资源描述
1,常见危重症识别与现场急救技能,2,内容摘要,急救人员的培训与素质要求危重病情判断程序突发呼吸困难伴低氧血症突发循环系统危重急症,3,一、急救人员的培训与素质要求,提高对急危重症的识别与应急救治水平是时代的要求、医患的需要。,4,现场急救规范化培训的必要性,救命的第一重要环节处理及时正确与否直接决定预后提高急救医疗的总体水平减少医疗纠纷,5,急诊医护应具备的素质,以病人为中心三高五到位心胸坦荡时间就是生命,6,Time is life,抢救时间早1分钟，成功率将上升10%！,7,急诊医护应具备的素质,患者感觉：安全、放心、有依靠，希望油然而生团队精神：应急、和谐、协作生命绿色通道：拯救生命、一路绿灯、畅通无阻,8,【概述】,危重急症（Critical emergency）：指突然发生可直接危及病人生命的病症。急救（first aid）：指在发生威胁生命危象的现场，立即对病人采取合适的紧急救援。临床特点：,9,目的与技术,目的：支持与挽救生命 预防加重及并发症 安全运送技术： 呼吸支持、循环支持 止血、止痛、固定包扎,10,应诊技巧,经典诊断疾病程序“急”当先看、问、摸、测、想同步到位,11,二、病情判断思维程序与内涵,濒死、即时有生命危险内涵：呼吸、脉搏、血压、意识、 瞳孔致死性或非致死性从重轻的思维过程,12,诊治与病情的关系：,请注意： 送病人检查要保证病人的安全 对症处理应权衡利弊,13,搜索“潜在危重病”,患者：一般情况年龄、性别 倾听主诉 观察询问伴有关键性症状 重点查体的部位,14,一种自身或外物的运动性幻觉平衡或空间位向感觉的自我体会错误中枢性或周围性，多为良性警惕小脑或脑干致命性病变,眩晕,15,主诉,眩晕昏迷呼吸停止、心跳停止眩晕颅神经征呼吸停止、心跳停止,16,伴有咳痰不畅饮水发呛口齿不清球麻痹,重点检查：眼球呈垂直震颤,脑干病变,17,伴频频呕吐步态不稳共济失调,重点检查：眼球呈水平震颤,小脑病变,18,小脑出血,急起病，凶险血肿压迫脑干、第四脑室底部眼球呈水平及垂直性震颤早期诊断：及时手术预后好多无后遗症,19,搜索“潜在危重病”,腹痛急诊：绝大部分都是良性全身疾病与消化系的症状反应例：青年女性，腹痛、尿频休克 中老年人腹痛心搏骤停,20,搜索“潜在危重病”,AMI、胸膜炎、肺炎腹痛伴大便次数增多：不完全性场梗阻肠系膜动脉栓塞胃穿孔腹膜炎急性阑尾炎,21,三、突发呼吸困难伴低氧血症,大气道阻塞：气道异物、喉头水肿张力性气胸哮喘窒息肺水肿急性心包填塞肺动脉栓塞,22,呼吸系统急危重症的救治,1 应急处理：精神支持：合适体位：畅通气道有效的氧疗，迅速建立静脉通道,23,呼吸系统急危重症的救治, 应诊程序：简要紧急病史采集： 重点有针对性体查： 监测脉搏血氧饱和度：,24,3 .可逆性诱因探索与处理：大气道阻塞：多见于老人、小孩 气管异物、过敏阻塞严重程度判断：观察表现：表情、面色、咳嗽、呼吸运动 尚能维持通气，能强力咳嗽者应鼓励病人坚持用力咳嗽,力争自行把异物咳出。,25,26,若痰、呕吐物反流阻塞，采用头低脚高侧卧位，边吸引边背部叩击。,27,病人呼吸困难明显，无力咳嗽，面色发绀 -提示严重阻塞病人突然不能讲话，不能咳嗽，不能呼吸 -提示完全阻塞急救: 应争分夺秒，就地用手法急救。海氏法 -即手拳或手掌冲击法,28,29,30,小孩：头低脚高体位背部叩击法,31,32,喉头梗阻,表现：吸气性呼吸困难（三凹征），闻及高调 哮鸣音病因：过敏性喉头水肿、声带水肿、急性喉炎处理：选细气管导管插管 环甲膜穿刺通气 盐酸肾上腺素雾化吸入或皮下注射 开放静脉通道，大剂量皮质激素冲击治 疗（常用地塞米松1020mg快速静滴）,33,端坐位呼吸困难： 张力性气胸 重症哮喘 急性左心衰（肺水肿）,34,张力性气胸,1）气管触诊明显偏移2）胸部望触叩听，病侧过清音或鼓音3）急救： 注射器持续抽气 就地胸穿减压 针头扎指套减压法,35,哮喘窒息 表现：躁动、呼吸窘迫、面色苍白、发绀、大汗淋漓、语不成声 病史：发作时间、诱因 查体：血压、心率、心律、双肺呼吸音 及干湿性罗音,36,急救：双鼻导管输氧 肾上腺素皮下或肌 氨茶碱0.125-0.25稀释静注（无禁忌） 地塞米松10mg稀释静注 可必特2.5mL +0.9%NS3mL雾吸 如病人呼吸慢16 0,46,心脏停搏的临床表现和出现时间,临 床 表 现 出 现 时 间突然的意识丧失 610颈动脉、股动脉无搏动 立即出现呼吸停止或叹息样呼吸 可在心脏停搏前、后或同时出现 心音消失 立即出现，有时不易判定瞳孔散大固定 心脏停搏30后出现皮肤黏膜紫绀苍白 心脏停搏30后出现,47,心搏骤停的快速诊断：30秒突然意识丧失呼吸慢而断续、停止大动脉（颈动脉或股动脉）搏动消失 即可确立诊断,48,四早生存链,早呼120突发意识丧失、惊厥第一目击者,早电除颤AED,早心肺复苏CPRBLS-ABC,早高级生命支持ALS输氧、气管插管、建立静脉通道复苏药应用,心搏骤停（猝死）有效抢救,49,抢救成功的决定因素,早期除颤,早期ACLS,早期CPR,早期通路,50,基础生命支持(BLS),地点：现场人员：最初目击者 技术内涵 ： 心脏停搏的判定 呼救和启动紧急救援系统 开放气道 人工呼吸 人工循环,51,心脏停搏的判定,观察病人对拍打和呼唤的反应触摸颈、股动脉复苏时的体位转动身体的方法只有在绝对必要时才搬动患者,52,53,54,55,开放气道（Air way，A）,无意识患者的舌和会厌后坠堵塞气道方法： “仰头举颏”法用手或吸引器尽快清除患者口腔和呼吸道内异物,56,人工呼吸（Breathing，B）,评估有无自主呼吸的方法：开放气道后，将耳贴近患者的口和鼻，观察胸部有无起伏（5）口对口吹气：频率10-12次/分，有效看到胸廓起伏口对鼻或对口鼻,57,58,59,60,61,人工循环（Circulation，C）胸外心脏按压的要点,患者的体位 按压部位的确定 抢救者的姿势和力量的使用 按压的深度和方法 心脏按压和人工呼吸的配合：30：2,62,63,64,65,66,67,68,（Circulation人工循环，C）,心脏按压有效的指标： 1. 能扪及大动脉搏动，收缩压60mmHg 2. 患者面色、口唇、甲床、皮肤等色泽转红 3. 散大的瞳孔再度缩小 4. 呼吸改善或出现自主呼吸影响按压效果的因素： 部位 力量 连续性 频率 按压与放松的时间比,69,高级生命支持ACLS,抢救人员：医务人员 技术内涵:供氧 静脉通道 复苏药物 电技术（除颤、复律、起搏）,70,供氧,鼻导管：氧流量球囊面罩通气气管内插管人工呼吸机,71,资料显示： 1分钟内行电除颤，存活率90%； 每延迟1分钟，复苏成功率下降7%10%； 室颤处理:电除颤效果最好、最没有副作用除颤时间：愈早愈好 院外应分钟 院内应分钟,电除颤,72,室颤除颤时间与预后(现场)除颤时间 5成功率(%) 98 7080 3050 10,早1分钟除颤成功率增加10%,73,早CPR和早除颤病人的生存率影响,发病CPR时间 发病电除颤时间 10min 5min 20 0,74,电除颤,资料显示 心脏停搏最常见的心电类型是室颤 终止室颤最有效的方法是电除颤 早期电除颤是挽救生命的决定性因素近年提出将除颤作为基础生命支持(BLS)的一部分自动体外除颤器（automatic external defibrillation，AED）,75,76,CPR期间稳定循环、改善生命器官的灌流电击除颤辅助用药预防致命性心律失常再发心动过缓或心脏收缩无力、提高心肌兴奋性维持代谢、水电解质、酸碱平衡保护脑细胞、促进脑复苏,复苏用药目的,77,时间：首要：CPR、电击除颤、气道管理 次要：药物途径：推药后推注0.9%NS 20ml冲洗，外周静脉：肘前或颈外静脉， 肢体抬高1020秒，效果不好时，选锁骨下静脉或颈内静脉(中央静脉)药物：注意药理、用量、用法,立静建脉通道,78,复苏措施等级推荐,级肯定有指征，有助，较安全 a级可用，有效证据多 b级疗效不肯定，无害 级无应用指征，可能有害,79,复苏措施,推荐等级开放气道 IIa（A）口对口吹气 IIa（B）胸外心脏按压 I （C）电除颤 I （D）,80,复苏药物 00年 05年,肾上腺素（Adrenaline） 级 b级阿托品（Atropine） a级 未定级 利多卡因（Lidocaine ） a级 b级碳酸氢钠（NaHCO3） b级 未定级多巴胺（Dopamine） a级 b级 胺碘酮 未定级 b级加压素 未定级 未定级异丙肾上腺素（Isoprenaline）级,81,肾上腺素应用剂量,标准剂量：推荐0.010.02mg/kg 35分钟重复23次后若无效，剂量可加倍大剂量：不推荐0.10.2mg/kg，使冠脉灌注压升高、ROSC升高，但不提高存活率,82,纠正心跳呼吸骤停后酸中毒措施,迅速有效的解除呼吸道梗阻，建立有效通气。及时有效地进行胸外按压，使二氧化碳能够经弥散至肺并呼出；在机械通气时可适当过度通气，以降低细胞内二氧化碳分压；抢救10分钟后如血气分析示代谢性酸中毒存在，可适当使用碳酸氢钠。,83,抗心律失常药物,室性心律失常判断： 宽QRS波、病人无脉、休克、心衰等，首选电转律。用药注意：损害心功能，促心律失常。药物：胺碘酮、利多卡因（不预防用药）、镁剂,84,胺 碘 酮,剂量：心肺复苏时VF或无脉性VT，300mg溶于2030ml生理盐水或5%葡萄糖内静注。对血流动力学不稳定的VT或有反复或顽固性VF或VT患者，可追加150mg。维持：按1mg/min持续滴注6小时，后改0.5mg/min，每日最大剂量不超过2 g。不良反应：低血压和心动过缓应严密观察，必要时减慢给药速度或停药,85,2005AHACPR指南要点,、强调有效胸部按压、单一的按压通气比例（所有抢救者和除新生儿脏骤停患者）30；2、每次吹气历时秒，使患者胸壁抬起、对者一次电击，其后立即、每分钟后（个循环）查1次心律,86,按压技术,、频率：100次/分、力度：有力，快捷，触到外周动脉搏动、胸壁应反弹至原位、按压和松手时间相等、最大限度减少按压中断次数和时间、CPR中按压/呼吸配合30：2、CPR与电击配合5：1或CPR 2分1次电击,87,气道,、开通气道及检查呼吸10秒、仰头-抬颏法：head tilt-chin lift、高级气道建立气管内插管选择慎重权衡中断按压和插管需求间利弊、气道通畅时（head tilt-chin lift） 面罩式简易呼吸器仍有用,88,人工呼吸,开通气道后立即 2 次 吹气气道通畅/两人复苏时 分别以100/分按压 以8-10次/分吹气或（ 6-8秒1次吹气）深度：必须胸壁抬起吹气时程：1 秒避免太快，太强 no too many no too forceful术者：正常呼吸确认插管位置正确：临床观察加呼出CO2 检测,89,家庭,1、对无反应者立即电话呼救120。2，仰卧硬平面上，开通气道，检查呼吸 10秒 3、两次吹气4、开始按压通气：,90,非专业救援者BLS,、对无反应者立即开通气道、无呼吸者开始按压通气：、直至可用或急救专业人员接手,91,成人ACLS,、电击、建立人工气道、复苏药物,92,电击,时机：立即院内，医务人员目击立即可用（二人以上，一人，另一人使用）后电击院外，医务人员未目击个循环或 分钟后电击,93,电击能量,单向手动除颤器双向手动除颤器,94,电击次数,年：单向波，三次2年：一次已证明：首次电击成功率，后者比前者提高,95,无脉处理,多形VT：不稳定VT：应高能（200J），非同步不用低能电击可使VT转为VF,96,电击后立即CPR,1、立即CPR 实施按压通气、即使除颤成功亦应CPR 电击后CPR不会促使VF重现、检查心律应在个按压通气循环或分 CPR之后,97,复苏药物,肾上腺素血管紧张素利多卡因胺碘酮阿托品,98,给药时机和途径,CPR进行中核心:减少按压中断次数和中断时间经静脉最理想 经骨用于小儿 气管内给药者 血浓度低,可致短暂效应,以至 BPCPPROSC 需加大剂量达2-2.5倍,99,血管加压药,肾上腺素1mg或血管加压素40单位两次电机击CPR后仍为Asystole或PEA肾上腺素1mg或血管加压素单位,100,抗心律失常药,1、两次电击+CPR后; 仍为VF或PEA-VT 胺碘酮或以利多卡因代之、两次电击+CPR后为慢心率PEA或asystole阿托品1mg,可重复，直至3mg,101,肾上腺素vs血管加压素,改善整体存活率二者无异血管加压素可改善亚组asystole存活率而神经功能损害无改善二药可互代,102,胺碘酮vs利多卡因,胺碘酮：较多证据证明有效整体存活率无明显改善利多卡因：无新证据证明其疗效前者无药时仍可用之,103,慢心率心律失常,高度传导阻滞（AVB,SAB）、阿托品1mg,可重复,直至3mg以待经皮起搏、阿托品无效则经皮起搏、等待起搏过程或起搏失败后肾上腺素 210g/min.或 多巴胺210g/kg.min.、上述无效则准备经静脉起搏,104,快心率心律失常,、血液动力学不稳定者立即同步电转复、血液动力学稳定时ECG分类为 宽QRS或窄QRS宽QRS再分为规则和不规则、对VT，电击能量小可诱发F,105,复苏后治疗,、心功能支持、通气、体温控制、抽搐治疗、其他（血糖，抗凝预防性抗心律失常）,106,ROSC后治疗,ROSC后昏迷者维持3234 1224hr监测体温（肛温）静脉输注4NS可以较准确控制体温,107,循环支持、心脏功能支持有心肌顿抑者血管活性药、控制通气低碳酸血症有害，避免过度通气,108,血糖控制,高血糖加重卒中后脑损害明确治疗性低温可能引致血糖升高目标浓度不明正常即可，治疗中防止低血糖,109,其他原因心脏骤停CPR,脑卒中窒息安眠药多表现为PEA注意开通气道有效呼吸支持,110,大失血所致CA有效CPR基础上强调液体复苏低温所致CA有效CPR基础上强调复温（中心复温）,111,地塞米松或甲基 利多卡因或例数 肾上腺素 阿托品 强的松龙（mg/d） 硫酸镁(mg/d) 复苏后心律 并发症 （mg） （mg） 1天 2天 1天 2天 1 5 1.5 50/0 30/0 1600/0 1400/0 频发多源室早 MODS 2 1 0 70/0 40/0 0 0 室上性阵速 惊厥 3 0 0 10/0 0 1450/0 900/0 频发多源室早 4 2 0.5 50/0 40/0 350/0 0 偶发室早 MODS 5 2 0.5 70/0 40/0 300/0 0 室性阵速 MODS 6 1 0.5 60/0 40/0 1500/0 800/0 室上速 7 6 2.5 30/500 0 750/7500 0/5000 室早 惊厥 MODS 8 3 1 0/1000 0/1000 650/5000 0/5000 室早 高热 MODS 9 2.5 1 0/1500 0/100 800/7500 0/7500 室早 惊厥 MODS 10 1 0 10/0 0 0/6250 0/5000 室早 房早 MODS,复苏用药表,主要复苏药用法与复律早期并发症,112,血气分析表,CPCR前/后血气分析与纠正酸中毒措施 例数 pH PCO2(kPa) PO2(kPa) HCO3(mmol/L) 5%碳酸氢钠(ml) 机械通气 1 7.18/7.34 5.61/4.66 9.67/18 15/18.4 100 36h 2 7.35/7.42 4.38/3.67 11/18 15/18.9 0 96h 3 7.36/7.42 5.25/5.81 8.73/11.39 21.8/28.6 0 声门前高流量输氧 4 7.06/7.34 6.79/3.49 6.51/9.7 10/14.6 100 31h 5 7.19/7.38 15.1/7.19 7.69/13.95 11.2/31.7 100 2 6 7.22/7.36 5.21/4.05 9.76/10.72 15.4/21 0 24h 7 6.70/7.30 7.20/5.90 11.0/13.7 11.9/21.7 100 24h 8 7.29/7.30 3.80/4.50 13.7/14.9 13.8/15.8 0 15天 9 6.93/7.53 7.83/3.21 13.6/12.8 11.6/20.5 125 32h 10 7.476 3.83 57.98 20.8 0 11h,113,CPR的培训修订CPR流程图2005年达拉斯CPR流程图 无反应 开放气道，检查生命体症 CPR30：2，直到除颤监测 有电击心律，给1次电击除颤 CPR30：2，5个周期,谢谢！,115,高血压不治疗预后,不治疗 70%-80%死于卒中 10%-15%死于冠心 5%-10%死于尿毒症 与血压正常人比较平均寿命缩短15-20年早期防治 脑卒中 、 AMI50%,
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