护理不良事件分析讨论ppt课件.ppt

,护理不良事件分析讨论,医院吸引病人靠医生，留住病人靠护士。病人可以没有县医院，但县医院不可以没有病人。做好护理工作尤其重要,护理不良事件定义,护理不良事件是指伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。,根据（atiolatientafetygency）为患者安全性事件的分级定义如下,无：没有伤害。轻度：任何需要额外的观察或监护治疗患者安全性事件，以及导致轻度损害。中度：任何导致适度增加治疗的患者安全性事件，以及结果显著但没有永久性损害。严重：任何出现持久性伤害的患者安全事件。死亡：任何直接导致患者死亡的安全性事件。,护理不良事件分级,0级：事件在执行前被制止级：事件发生并已执行，但未造成伤害。级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。级：永久性功能丧失。级：死亡。,护理工作与病人安全关系密切有研究表明，临床护理工作与病人安全相关性指标，如：病人抢救成功率、病人的并发症、卧床病人压疮、给药错误；等等有密切关系。,下例情况属于护理不良事件吗？第几级,1)口服药：错发，造成组织器官可愈性损害。2)静脉注射药：外漏，5cm面积10cm；错配，造成病人痛苦，但无严重后果。3)留取标本：溶血，造成病人血液浪费，造成治疗延后。4)病人发生压疮：度压疮。5)执行医嘱：没有及时执行，影响疗效，延长疗程。,常见护理不良事件的分类,管路滑脱压疮烫伤其他跌倒输液相关事件给药错误坠床分娩意外识别错误患者自杀,1999年美国相关调查表明：在医疗差错、事故的发生率统计中，医生占38%、药师占11%、护士占38%，同时，在其他人员30%50%的差错、事故中，2%源于护士。,举例：护理与病人安全的研究美国医院联合评审委员会对1995年1月至2005年12月严重医疗不良事件的调查分析：,3548例严重医疗不良事件：,不良事件原因分析,发生护理差错的类别:,(一)给药错误（包括种类错误、剂量错误、途径错误）；(二)操作失误；(三)发生压疮；(四)管路脱出；(五)病人跌倒坠床；(六)服务态度不好引发纠纷等。,不良事件分析（排名）：第一位：输液第二位：配换药（及时性、准确性）第三位：查对医嘱第四位：发放口服药第五位：注射第六位：管路护理第七位：化验查对第八位：手术准备交接第九位：压疮,举例护理不良事件分析讨论记录,一、配换药（及时性、准确性）1、2013年5月25日22床病人手术当日有医嘱5%GS500ml+Kcl10ml+胰岛素8uivgtt，换液体时责任护士发现没有加药者签名，经询问才知道Kcl10ml已加，胰岛素未加药。2、201年7月14日摆药时错把摆成氯化钾摆成氯化钠，查对时发现。,改进措施：1、加强责任心。2、特殊药物、非常规剂量在输液卡上做标记。3、严格执行“三查八对”制度，尤其是操作后查对4、认真执行操作规范，加药后及时签名。二、发放口服药（及时性、准确性）1、2012年6月20日房加床出院带药发给床病人。,改进措施,1、改进工作流程，出院带药打出院带药清单，按清单给病人发药。2、认真执行“三查八对”,三、输液（及时性、准确性、部位外渗）1、2012年5月13日为病人输液时未挂巡视单，病人主观反映少输一瓶液体，值班护士未做任何求证核实，就根据病人意见补输一瓶，经核实确定病人确实多输了一瓶。护士不考虑后果又去找病人及家属理论。2、2012年6月1日输液过程中发生药液外渗，面积57cm无坏死。3、2012年7月6日7月4日57床王某医嘱5%GNS250ml、欣维2.0ivdripqd，值班护士微机录入5%GS250ml、欣维2.0，打印输液单错误执行2天，7月6日大对医嘱时发现，及时纠正。4、2012年7月10日24床病人医嘱甘露醇q6h，9:00-15:00-21:00-3:00实际到10:10分更换第二代液体时才给病人输上。5、2012年7月20日患者输液拔针后，发现还有一瓶液体（NS100ml+先舒4.5）未输，患者未能得到及时治疗。6、张某常规输液10%GS50ml+多索茶碱60mg未输即拔针，给病人家属耐心解释后重新穿刺。7、2012年7月24日1床病人换瓶，实习护士错把第二日常规液体甘露醇换上，患者家属发现，护士及时更换当日液体，20%甘露醇滴入约3ml，患者无不良反应。,改进措施：1、输液时及时悬挂巡视单，更换液体及时签名。2、及时查看输液管路及输液部位情况。3、临时医嘱及时处理到巡视单上。4、当日用药、明日用药明确标示。5、加强对实习学生的培训，认真查对。6、增加医嘱查对次数，除每周两次大查对外，建议科室每天进行医嘱大查对，周一护士长必须参加。,四、注射,1、2012年5月10日医嘱VitB1、B12500vgimqd，责任护士从治疗单抄治疗卡时错抄为低分子肝素5000uIH，病人怀疑以前并未打此针时才发现用错药，观察病人情况未述不适。1、每天打印注射卡，根据注射卡做各项治疗。2、认真执行医嘱查对制度。,五、查对医嘱1、2012年6月20日一病人医嘱为0.9%NS250ml+头孢呋辛2.0ivgttq12h，护士处理医嘱为0.9%NS250ml+头孢呋辛2.0qd改进措施：1、认真执行医嘱查对制度，加强医嘱自查。,六、压疮2012年6月20日早交班发现病人背部有水泡形成。1、危重患者增加翻身次数、必要时每小时翻身一次；勤观察皮肤、必要时卧气垫床。2、认真执行压疮评估、上报流程，有压疮危险者严格交接班。,1护理不良事件原因分析1.1查对制度不严因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严，在临床上极易引起不良后果。1.2执行医嘱不严格表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。1.3药品管理混乱表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。,1.4不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。1.5护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。1.6护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。,2预防护理差错事故措施2.1严格执行护理三查七对制度。(三查八对)2.2严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。2.3加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册医学|教育网整理，严格交接班，做到帐物相符。2.4定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。2.5各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。2.6严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。,2.7定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，氧气应有“烟火勿近”字样，保证病人安全。2.8严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。2.9提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。2.10学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。2.11护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。,你在护理工作中发生了不良事件怎么办？,发生护理不良事件积极采取补救或抢救措施妥善保管有关记录、标本、化验成效及相关的药品、器械当事人立即报告值班医师、护士长、主任当事人填写护理不良事件报告单，记录不良事件经由、原因、后果及本人对不良事件的认识和建议护士长及时对事件进行调查，组织科内讨论，分析管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的原因，提出改进措施，并将讨论结果交护理部护理部要提出建设性看法，并定期跟踪改进措施的落实护理部组织护理管理委员会成员对事件进行讨论，,主动上报有何意义？,鼓励上报不良事件，积极上报着不惩罚，不上报在质量检查中被发现后，给予惩罚。,1、当事人积极主动上报，事件起因、经过、结果比较熟悉，能比较真实的记录事件过程，找到发生的根本原因。2、出现不良事件能够得到及时有效的处理。3、通过及时的与大家分享错误，避免了同行发生类似错误。4、为管理者提供医疗安全管理的真实依据。,鼓励上报是为了避免类似错误的重现，是为了减少不良事件的发生率。发生了严重不良事件不仅是一个人的事，与病人性命、医院发展息息相关。,护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行为，护士应不断增强责任心，加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士整体素质，促进人类健康事业的发展。,护士要有一双愿意工作的手和一颗善良的心。南丁格尔,