病案首页规范填写与主要诊断选择PPT课件

病案首页规范填写 及主要诊断选择,1,病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分。要求填写准确、完整、规范。,一、病案首页规范填写,2,主要内容,一、病案首页规范填写 二、主要诊断选择,3,一、病案首页规范填写,安徽省新版病历书写规范中关于病案首页的正确填写完全参照卫生部关于修订住院病案首页的通知卫医政201184号 文件 执行病案首页可分为三个部分，第一部分 患者的基本情况第二部分 医疗情况部分第三部分 住院费用等,4,一、病案首页规范填写,基本要求 （1）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照卫生部关于修订下发住院病案首页的通知（卫医发2001286号）执行。（2）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。（3）凡栏目中有“”的，应当在“”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。（4）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。（5）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。,5,部分项目填写说明（37项）（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照医疗机构执业许可证登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。,一、病案首页规范填写,6,（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。,一、病案首页规范填写,7,（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。,一、病案首页规范填写,8,（七）从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。（八）出生地：指患者出生时所在地点。（九）籍贯：指患者祖居地或原籍。,一、病案首页规范填写,9,（十）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。（十一）职业：按照国家标准个人基本信息分类与代码（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业：11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90.其他。根据患者情况，填写职业名称，如：职员。,一、病案首页规范填写,10,（十二）婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。可分为：1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他。应当根据患者婚姻状态在“”内填写相应阿拉伯数字。（十三）现住址：指患者来院前近期的常住地址。,一、病案首页规范填写,11,（十六）联系人“关系”：指联系人与患者之间的关系，参照家庭关系代码国家标准（GB/T4761）填写：1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。,一、病案首页规范填写,12,（十七）入院途径：指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。（十八）转科科别：如果超过一次以上的转科，用“”转接表示，如：感染科呼吸内科ICU。,一、病案首页规范填写,13,（十九）实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，计住院天数为3天。（二十）门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。,一、病案首页规范填写,14,（二十一）出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。1.主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。2.其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。,一、病案首页规范填写,15,（二十二）入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：1.有； 2.临床未确定； 3.情况不明； 4.无。根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。,一、病案首页规范填写,16,（二十五）药物过敏：指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确的药物过敏史，并填写引发过敏反应的具体药物，如：青霉素。（二十六）死亡患者尸检：指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因。非死亡患者应当在“”内填写“-”。,一、病案首页规范填写,17,（二十八）签名。1.医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签。,一、病案首页规范填写,18,2.责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士。3.编码员：指负责病案编目的分类人员。4.质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。5.质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。6.质控日期：由质控医师填写。,一、病案首页规范填写,19,（三十）手术级别：指按照医疗技术临床应用管理办法（卫医政发200918号）要求，建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字：1.一级手术（代码为1）：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；2.二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；,一、病案首页规范填写,20,3.三级手术（代码为3）：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；4.四级手术（代码为4）：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。（三十一）手术及操作名称：指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）名称。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。,一、病案首页规范填写,21,（三十二）切口愈合等级,22,（三十四）离院方式：指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。主要包括：1.医嘱离院（代码为1）：指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。2.医嘱转院（代码为2）：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。,一、病案首页规范填写,23,3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）：指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。,一、病案首页规范填写,24,4.非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。5.死亡（代码为5）：指患者在住院期间死亡。6.其他（代码为9）：指除上述5种出院去向之外的其他情况。,25,病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分。要求填写准确、完整、规范。,一、病案首页规范填写,26,二、主要疾病诊断的选择,（一）主要诊断选择规则1、世界卫生组织和卫计委规定世界卫生组织和我国卫生部规定，当就诊者存在着一种以上的疾病、损伤或情况时，需选择其中的一个主要诊断进行分类统计。通过主要诊断的编码和统计，可以形成医院住院病人的疾病谱，进而形成地区或国家的住院病人疾病谱。即主要诊断的正确选择，从医院方面来讲，有管理方面的意义；从卫生部来讲，这些数据应有流行病学的意义，为其宏观管理提供基础数据。根据世界卫生组织对于主要诊断选择原则的建议，各国或多或少地做了修改。我国和发达国家的基本思想一致，选择住院原因作为主要疾病。,27,主要疾病诊断的选择,2、尊重医师对主要疾病诊断与主要手术操作的指定对病例主要诊断的指定，应由医治病人的临床医师负责填写于病案首页主要诊断栏内（列为第一条），由于医师直接负责疾病的诊治，所以一般情况下要尊重医师对主要诊断的指定。若发现医师指定不当，只要有可能应退还负责医师改正；如果不能，编码统计人员应根据主要诊断选择原则予以修正。,28,主要疾病诊断的选择,3、总则： 在本次医疗事件中，选择对健康危害最严重、花费医疗资源最多、住院时间最长的诊断做患者的主要诊断。,29,主要疾病诊断的选择,（二）复杂诊断的主要诊断选择1、如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断。 例1：高血压动脉硬化性心脏病 心律不齐 选择：高血压动脉硬化性心脏病,30,主要疾病诊断的选择,2、如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病发展的某个阶段，可选择这个重要的临床表现为主要诊断。例2：冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性膈面正后壁心肌梗死选择：急性膈面正后壁心肌梗死,31,主要疾病诊断的选择,（三）已治和未治疗疾病的主要诊断选择对已治和未治疗的疾病，选择已治的疾病为主要诊断。例1：急性胃肠炎（已治） 高血压性心脏病（未治） 选择：急性胃肠炎例2：重症肌无力（未治） 流行性感冒 （已治） 选择：流行性感冒,32,主要疾病诊断的选择,（四）症状、体征或异常发现作为主要诊断选择 规则 病人由于某些症状或体征或异常检查结果而住院，治疗结束时仍未能确诊，那么症状、体征或异常发现可作为主要诊断。 例1： 发热选择：发热 例2：血红蛋白尿 选择：血红蛋白尿,33,主要疾病诊断的选择,（五）怀疑诊断为主要诊断的选择规则 1、出院仍没有确诊，怀疑诊断可为主要诊断编码 2、经检查后排除的可能情况要分类到Z03.- 例1：急性胆囊炎待除外 选择：急性胆囊炎 例2：可疑肺癌 已排除 选择：可疑恶性肿瘤的观察对于例1，急性胆囊炎待除外的诊断，虽然在编码时按肯定情况分类，但在做索引时必须用某种方式表明它不是肯定诊断，这样在检索时才能与其他肯定诊断的病例区别开来。,34,主要疾病诊断的选择,（七）选择合并诊断编码作为主要诊断编码规则1、伴有相关并发症的合并编码当两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症有合并编码时，就要选择合并编码作为主要编码，不能将其分开编码。 例1：肾衰竭 高血压性肾病选择：高血压肾病伴有肾衰竭 例2：慢性胆囊炎 胆总管结石选择：慢性胆囊炎伴有胆总管结石,35,主要疾病诊断的选择,（八）后遗症疾病的主要诊断选择及编码规则后遗症的类目（B90-B94，E64.-，E68，G09，I69.-，O97，T90-T98，Y85-Y89）是用来指出不复存在的情况是当前正在治疗疾病的原因。而主要编码要选择这个正在治疗的疾病，后遗症编码可作为附加编码。 例1：陈旧性脑梗死所致的言语困难 选择：言语困难 例2：脑血管病后偏瘫（陈旧性） 选择：偏瘫,36,主要疾病诊断的选择,（九）急慢性情况的主要诊断选择及编码规则 急慢性情况：当慢性疾病急性发作时，如果有合并编码，则选择合并编码为主要诊断。如果没有合并编码，而且索引中对急慢性情况有分别编码，则选择急性编码为主要诊断。 例1：慢性梗阻性支气管炎急性加重 选择：慢性梗阻性支气管炎急性加重，编码于慢性梗阻性肺病伴有急性加重（J44.1） 例2：慢性阑尾炎急性发作 选择：急性阑尾炎,37,主要疾病诊断的选择,（十）多处损伤主要诊断的选择及编码规则多处损伤如果能够确定哪一个最严重，则以最严重的损伤作为主要编码，否则要以综合编码为主要编码，其编码规则如下： 1、同一身体区域的同种类型损伤同一身体区域的同种类型损伤，分类到S00S99中同一类目的第四位数.7中。例如：膀胱和尿道的损伤 主要编码：S37.70 多个盆腔器官损伤（附加编码S37.20膀胱损伤 S37.30尿道损伤）。,38,主要疾病诊断的选择,2、同一身体区域的不同类型损伤 同一身体区域的不同类型损伤，分类到通常 是每一节编码的最后类目的第四位数.7，即S09.7、S19.7、S29.7等。 3、不同身体区域的同种类型损伤 不同身体区域的同种类型损伤，分类到T00 T05。,39,主要疾病诊断的选择,（十一）内部损伤伴有浅表性损伤或开放性 伤口时主要诊断选择 内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时，以内部损伤作为主要编码。 例如：胸部穿刺伤伴有血气胸 选择：创伤性血气胸 S27.21,40,主要疾病诊断的选择,（十三）颅内出血合并头部损伤的主要诊断编码规则 颅内出血伴随有头部其他损伤，以颅内出血为主要编码。 例如：创伤性硬脑膜下出血伴有头部挤压伤 选择：创伤性硬脑膜下出血 S06.40,41,主要疾病诊断的选择,（十四）骨折损伤细目编码规则 骨折伴随有同一部位的开放性伤口，以骨折为主要编码。 例如：尺骨干骨折伴有开放性损伤 选择：尺骨干开放性骨折 S52.21 ICD10中指出，对于损伤编码，如果不想用多编码去标明开放性伤口时，可用细目.0 闭合性、.1开放性标明。细目编码虽然是选择性使用，但对于损伤中毒这一章，我国要求使用。,42,主要疾病诊断的选择,（十五）妊娠分娩和产褥期主要诊断的选择规则 本章主要诊断的选择是对妊娠、分娩和产褥期并发症情况的选择，也就是选择影响妊娠、分娩和产褥期处理的最主要并发症。,43,主要疾病诊断的选择,1、人工流产或自然流产伴有绝育者 人工流产或自然流产伴有绝育者，选择人工流产或自然流产作为主要诊断。分娩伴有绝育者，选择分娩的并发症为主要诊断。,44,二、主要疾病诊断的选择,2、产科病案出现多个诊断时 产科病案的诊断常常是多个，在选择统计的主要诊断时要注意突出疾病分类统计报表所列序号的疾病。 当产科病人进行了某种操作，如：剖腹产，产钳分娩。此时如果指出了操作原因，则要以操作的指征作为主要编码，而操作按手术分类进行编码。只有当未提及操作的原因时，操作才能作为主要编码。,45,二、主要疾病诊断的选择,3、肿瘤采用化疗或放疗的方法治疗 肿瘤采用化疗或放疗的方法治疗，如果是首次就诊，按上述原则或选择原发肿瘤或选择继发肿瘤作为主要编码。如果是再次住院的维持性治疗，选择化疗或放疗的情况为主要编码。化疗或放疗的病人在治疗期间死亡，选择肿瘤的编码为主要编码。,46,二、主要疾病诊断的选择,（十六）恶性肿瘤主要诊断选择规则及编码 1、原发肿瘤伴有转移 原发肿瘤伴有转移，如系首次就医，且不是专门对继发部位进行治疗，选择原发肿瘤为主要诊断. 2、未指明原发部位的继发肿瘤 未指明原发部位的继发性肿瘤，选择继发肿瘤为主要编码。,47,二、主要疾病诊断的选择,（十七）修订规则 1其他诊断被记录为主要诊断，而主要诊断反而被记录为其他诊断.当一个次要的疾病、长期存在的疾病或伴随的疾病被记录为主要诊断，而另一个更重要的，与病人接受专科治疗相关的诊断被记录为其他诊断，则要选择后者。,48,二、主要疾病诊断的选择,2、主要诊断栏中列有几个诊断名称 几个独立的疾病诊断被同时列于主要诊断栏中，而病案中指出其中之一为病人接受治疗的主要疾病，要选择这个疾病为主要诊断。 例1：主要诊断：白内障 葡萄球菌性脑膜炎 缺血性心脏病 其他诊断： 病人住院5周，住神经科。 选择： 葡萄球菌性脑膜炎,49,二、主要疾病诊断的选择,3、主要诊断是其他诊断所表现的症状 记录为主要诊断的名称是其他诊断所表现的症状 ，如果症状或体征可分类到第十八章（症状、体征和临床与实验室异常所见，不可归类到他处者）或第二十一章（影响健康状态和与保健机构接触的因素），而且是接受治疗的其他疾病所表现的症状、体征或问题，要选择该疾病诊断为主要诊断。,50,二、主要疾病诊断的选择,4诊断的特异性。当主要诊断只是个笼统的术语，而其他诊断对疾病性质有更为具体的描述，选择后者。 例1：主要诊断：脑血管意外 其他诊断：糖尿病 高血压 脑出血 选择：脑出血,51,二、主要疾病诊断的选择,（2）主要诊断的取舍 若记录为主要诊断的是症状或体征，而且可能是由于两个疾病中的某一个所引起时，选择症状为主要诊断。当症状或体征被记录为主要诊断，而又怀疑它是某个可疑诊断的表现时，选择症状或体征为主要诊断。当有两个或两个以上的诊断被描述为主要诊断而又无法认定哪一个是主要治疗的疾病时，选择首先提到的诊断为主要诊断。,52,三 克 油！,53,