儿童消化道出血诊疗PPT课件

儿童消化道出血诊疗,1,快速评判病情程度（1分钟内完成）,循环状况：心率，脉搏，血压，休克表现呼吸状况：有无与失血程度及肺部炎症不相平行的呼吸困难。贫血程度：贫血程度与血色素水平及消化道出血量是否平行出血速度：便血，呕血量，Hb下降速度,2,快速简要问诊查体（5分钟内完成）,出血部位、出血量、出血速度快速评判既往病史：慢性贫血？咯血？皮疹？肝病？其他症状：上感（NSAIDs）？腹痛?生命体征：血压，心率、呼吸（肺体征）皮肤情况：皮疹HSP?ITP?黄疸？苍白?腹部状况：外科情况？梗阻征象？腹胀？肝脾？腹壁静脉？肠鸣音？神经系统：前囟张力？颅内出血？（小婴儿，纯母乳喂养），瞳孔情况,3,首步快速处理（10分钟内完成）,纠正循环不良及休克：首步20ml/kg等张晶体液快速扩容（NS），酌情补充胶体液监测循环、血压、心率，尿量情况：和血备血：输红悬指针-Hb低于60g/L，急性快速失血有休克表现的指针放宽。（交代病情，备血必要性）小流量吸氧，暂禁食：酌情小剂量镇静：贲门撕裂（氯丙嗪），静脉曲张谨慎肝昏倾向（氟哌啶醇，异丙嗪）,4,急诊检查安排,血常规：血色素，血小板（ITP?）凝血功能：DIC倾向？血友病？VK缺乏？肝肾功：静脉曲张？HSP？血型、输免全套：和血备血大便常规及隐血：有脓血便的做培养小便常规：血尿？血红蛋白尿？急诊头颅CT平扫：颅内出血？凝血因子：疑诊血友病的务必在输血前抽血溶血全套：疑诊溶血性贫血的，务必在输血前抽血,5,静脉全身性止血药（适用于所有情况出血）,酚磺乙胺（止血敏）：增强血小板凝集，10 20mg /kg/次，bid氨甲环酸（止血环酸）：抗纤溶，常用，5 10 mg/kg/次，bid。氨甲苯酸（止血芳酸）：抗纤溶，0.050.1g/次，bid，成人极量0.6g/天血凝酶（巴曲亭，立止血）：蝮蛇蛇毒血凝酶，0.30.5u/次，ivgtt，iv or p.o，bid，可气管内给药。维生素K1: 510mg/次，iv 23天，小婴儿常规给药,可配伍用,6,血液制品治疗,凝血酶原复合物： （含凝血因子 ） 20u/kg/次，首剂可4060u/kg，4h后可重复用纤维蛋白原：0.51g/次新鲜冰冻血浆：扩容及补充各种凝血因子，1020ml/kg/次冷沉淀：1u含80100u，1u/kg提高因子活性2%， 1u/kg提高因子活性1%。抗血友病球蛋白（因子）：轻度1015u/kg/次，中度20u/kg/次，重度50u/kg/次，q12h。红细胞悬液：4ml/kg提升血色素10g/L，1u红悬约150ml。,7,鉴别诊断：再次详细问诊及查体,上呼吸道出血：鼻衄？咽部出血？口腔出血？下呼吸道出血：肺含铁？（胸部增强CT）全身性出血疾病：HSP？ITP？VK缺乏？血友病？溶血性疾病：自免溶贫？遗传性血液疾病？有无除消化道外的其他部位合并出血：颅内？内脏？,8,消化道出血部位及病种判断：,小量呕血：急性胃粘膜病变（NSAIDs），贲门撕裂，反流性食管炎，溃疡，HSP大量呕血：溃疡，贲门撕裂，胃横径动脉出血，静脉曲张黑便：上消化道出血，小肠出血，回肠淋巴滤泡增生症，慢性末段回肠炎均匀混合血便：低位小肠出血（美克尔憩室，血管异常，肠淋巴滤泡增生症），高位结肠病变（息肉，肠梗阻），HSP便外带血：低位结肠病变（炎症，息肉，肛裂，痔疮）炎性肠病,9,安排进一步平诊检查,锝99m扫描：美克尔憩室（华西医院-核医学科）胃镜：溃疡结肠镜：息肉，低位肠出血钡餐检查：有梗阻风险的用欧乃派克造影小肠镜：胶囊内镜（梗阻风险，浙医儿童胶囊内镜），袖套式小肠镜（上海瑞金，上海复旦，广州妇女儿童中心）血管造影：华西医院可进行腹部增强CT：肝、门脉系统异常食物不耐受及过敏原（食物组）检测,10,选择性静脉用止血药（缩血管药）,生长抑素（施他宁）：昂贵，14肽，降低内脏血流3045%，对全身循环影响小，抑制胃酸分泌，半衰期35秒，负荷量35ug/kg，维持量35ug /kg/h，成人250ug/h。较奥曲肽更安全，儿童尚缺乏足够系统评价。最好7天内使用。生长抑素类似物（善宁，奥曲肽）：8肽，半衰期长，12ug/kg/d，IH bid，或0.30.5ug /kg/h。成人25ug/h垂体后叶素：价廉，副作用大，成人0.20.4u/min，儿童0.20.4u/m2/min，对全身循环有影响，苍白（贫血貌重于贫血程度），青灰，腹痛，可诱发缺血损害,11,局部止血药,血凝酶（巴曲亭，立止血）：蝮蛇蛇毒血凝酶，0.30.5u，p.o，临时或 q4h q12h凝血酶（纤维蛋白酶，猪血提取物）：只能外用不能入血，250500u，口服或灌肠，q4h12h去甲肾上腺素：成人8%浓度，儿童4%浓度，520ml口服或灌肠，q412h，强烈缩血管，仅能短期使用，警惕粘膜坏死。云南白药：“保险子”务必先口服，1/41/3瓶/次，p.o 或灌肠 tid,12,制酸药,奥美拉唑（洛赛克）：PPI ，0.6 0.8 mg/kg/天，qd，ivgtt or iv，溃疡者首选西咪替丁：H2受体拮抗剂，兼有抗过敏及免疫调节作用，过敏性紫癜出血首选，510mg/kg/次，ivgtt bid法莫替丁（高舒达）：1mg/kg/天，bid,13,粘膜保护及促康复剂：,磷酸铝凝胶（吉福士）：1/31/21包，p.o tid，警惕便秘康复新（美洲大蠊提取物）：含抗菌肽及促粘膜修复成分，510ml p.o tid谷氨酰胺（自维，谷参肠安，成人1.0 tid）：胃肠粘膜代谢供能，促粘膜修复复合维生素B：B1，B2，B6，单片含量低，23片 tid,14,内镜下止血治疗,喷洒止血剂：肾上腺素水，去甲肾素水，仅能术中短暂止血。钛夹钳夹止血：准确定位止血，对血管性出血效佳。脱痂时有再出血可能。电凝烧灼止血：结痂及脱痂时有再出血可能。食管静脉曲张套扎术：内镜下息肉切除术：息肉切除，外科开腹已非首选,15,常见消化道出血的内镜下表现：,16,常见消化道出血的内镜下表现,17,内镜下操作及治疗,18,双囊三枪管,风险：窒息、心律失常，食管撕裂、粘膜压迫坏死，极痛苦，一般小于24小时。充分润滑，抽干胃内残血胃底囊：首先注气，压力50 70 mmHg食道囊：后注气，压力30 40 mmHg重物牵引：成人0.5kg撤管：饮入石蜡油1015ml，30 min 后，先放气食道囊。,19,外科会诊及手术治疗,疑诊梗阻的（腹部平片及右上水平位，腹部B超，空气灌肠）疑诊阑尾炎的（阑尾B超）食管静脉曲张：门脉分流术，脾切除疑诊消化道穿孔的：有明显急腹征的内科治疗无效的大量消化道出血,20,饮食安排,急性出血期暂禁食数小时大出血者严格禁食小量出血：软食，规则三餐，有助于中和胃酸及促粘膜修复。消化性溃疡：小量多次进餐，食物反复刺激胃酸分泌，反而不利于溃疡修复。HSP禁食时间宜较长，至大便隐血阴性，低纤维软食。,21,Hp根除治疗,急性出血期不建议行Hp根除治疗Hp根除时间：出血停止后或出院带药目前尚无统一意见，常用一线方案：奥美拉唑0.60.8mg/kgd，qd口服克拉霉素1520mg/kgd ，阿莫西林3050mg/kgd分bid口服 710天,22,谢 谢,23,