急性中毒诊断与治疗中国专家共识.ppt

急性中毒诊断与治疗中国专家共识,本共识执笔专家（按姓名拼音顺序）：黎敏、李超乾、卢中秋、宋维、田英平、杨立山、张劲松、张新超、赵敏、赵晓东、褚沛、周荣斌发布时间：2016-11-04发布机构：中国医师协会急诊医师分会(CHINESECOLLEGEOFEMERGENCYPHYSICAN来源：中华急诊医学杂志2016，25(11):1361-1375.,急性中毒是指人体在短时间内接触毒物或超过中毒量的药物后，机体产生的一系列病理生理变化及其临床表现。急性中毒病情复杂、变化急骤；严重者出现多器官功能的障碍或衰竭甚至危及患者生命。,损伤和中毒是继恶性肿瘤、脑血管疾病、心脏病、呼吸系统疾病后的第五大死亡原因，占总病死率的10.7%。急性中毒男女比例为1：1.31，女性中毒例数明显高于男性。急性中毒患者年龄集中在2029岁和3039岁，尤其是2029岁，占40.28%。自杀是急性中毒的重要原因急性中毒的毒种主要有药物、乙醇、一氧化碳、食物、农药、鼠药6大类；乙醇作为单项毒种在中毒物质中占第一位。急性中毒病死率为1.09%7.34%，其中农药中毒占急性中毒死亡的40.44%，农药中毒种类主要是有机磷农药和百草枯，百草枯中毒病死率为50%70%。,一、流行病学,陈兴，侯天文，例玮，等.我国急性中毒流行病学现状分析【J】.医学综述，2008，14（15）：2374-2376DOI：10.3696、j.jssn1006-2084.2008.15.045.,中国医师协会急诊医师分会.急性百草枯中毒诊治专家共识(2013).J.中国急救医学,2013.33(6):484-489DOI:10.3969/j.jssn.1002-1949.2013.6.002,二、中毒病情分级与评估,在目前已知的所有急性中毒种类中，除非已有明确的针对该种中毒的严重程度分级标准，其余急性中毒均推荐参考中毒严重度评分（PoisoningSeverityScore,PSS)，实行急性中毒病情分级并动态评估。,消化系统、呼吸系统、神经系统、心血管系统、代谢系统、肝脏、肾脏、血液系统、肌肉系统、局部皮肤、眼部、叮咬处局部反应。,中毒的严重程度与毒（药）物剂量或浓度关,多呈剂量-效应关系。不同毒物的中毒机制不同，有些毒物通过多种机制产生毒性作用。,三、急性中毒机制,急性中毒的诊断主要根据毒物接触史、临床表现、实验室及辅助检查结果；目前临床上尚无法做到利用实验室毒物分析来快速明确诊断所有的毒物,四、急性中毒诊断,4-1、急性中毒诊断,（1）隐匿式中毒：是指患者完全不知情的情况下发生的中毒。（2）不明毒物中毒：毒物接触史明确，但不能确定毒物；临床表现与某种物质明显相关；已知的疾病不能解释相关临床表现；以上条件均具备即可诊断不明毒物中毒或未知毒物中毒。（3）急性中毒具有不可预测性和突发性，除少数有临床特征外，多数临床表现不具备特异性，缺乏特异性的临床诊断指标。以下情况要考虑急性中毒：、不明原因突然出现恶心、呕吐、头昏，随后出现惊厥、抽搐、呼吸困难、发绀、昏迷、休克甚至呼吸、心搏骤停等一项或多项表现者；、不明原因的多部位出血；、难以解释的精神、意识改变，尤其精神、心理疾病患者，突然出现意识障碍；、在相同地域内的同一时段内突现类似临床表现的多例患者；、不明原因的代谢性酸中毒；、发病突然，出现急性器官功能不全，用常见疾病难以解释；、原因不明的贫血、白细胞减少、血小板减少、周围神经麻痹；、原因不明的皮肤黏膜、呼出气体及其他排泄物出现特殊改变（颜色、气味）。,急性中毒诊断的其他问题,4-2、急性中毒诊断注意事项,1、毒物检测分析是急性中毒的客观诊断方法，也可以帮助评估病情和判断预后。当诊断急性中毒或疑为急性中毒时，应常规留取残余物或可能含毒的标本，如剩余食物、呕吐物、胃内容物及洗胃液、血、尿、粪等。在合适的条件下保存，在需要时送往具备条件的实验室进行检测2、急性中毒的诊断还应包括中毒途径、毒物通用名和中毒程度及并发症。3、需注意急性中毒迟发性功能障碍，如百草枯中毒迟发性的肝、肾功能障碍，一些毒蕈中毒的迟发性肝、肾功能障碍等。,4-3、急性中毒综合征,4-4、特殊中毒特征,阵挛性惊厥、癫痫发作农药：毒鼠强、有机氯杀虫剂、有机氟农药、拟除虫菊酯、二甲四氯、烟碱医用药物：异烟肼、中枢兴奋剂、氨茶碱、阿托品和乙胺嘧啶植物毒物：马钱子、白果、马桑和莽草子,（呕吐物或洗胃液颜色异常）,特殊中毒特征,特殊中毒特征,（尿色异常）,特殊中毒特征,（皮肤颜色异常）,特殊中毒特征,（特殊气味）,五、实验室检查与毒物检测,目前可以检测的常见中毒毒物的种类醇类、合成药物、天然药物或毒物、毒品或滥用药物、杀虫剂及除草剂、杀鼠剂、气体毒物和挥发性毒物、金属毒物常用毒物实验室检测取样标本人体的体液，如胃内容物、血液、尿液等；人体组织，如头发、皮肤等；患者所接触的可疑中毒物质，如水源、食物、药物等。临床急性中毒毒物检测方法便携式毒物检测、实验室毒物检测方法,六、中毒急救,救治原则：（）迅速脱离中毒环境并清除未被吸收的毒物；（）迅速判断患者的生命体征，及时处理威胁生命的情况；（）促进吸收入血毒物清除（）解毒药物应用；（）对症治疗与并发症处理；（）器官功能支持与重症管理。,6-1、院前急救,防护措施参与现场救援的人员必须采取符合要求的个体防护措施，确保自身安全。医护人员应按照现场分区和警示标识，在冷区救治患者。脱离染毒环境群体中毒救治现场检伤时一般将中毒患者分为四类，分别用红、黄、绿、黑四种颜色表示。红色：必须紧急处理的危重症患者，优先处置；黄色：可延迟处理的重症患者，次优先处置；绿色：轻症患者或可能受到伤害的人群，现场可不处置；黑色：濒死或死亡患者，暂不处置。现场急救对于心搏停止患者，立即进行现场心肺复苏术；对于存在呼吸道梗阻的患者，立即清理呼吸道，开放气道，必要时建立人工气道通气。尽快明确接触毒物的名称、理化性质和状态、接触时间、吸收量和方式。现场救治有条件时，应根据中毒的类型，尽早给予相应的特效解毒剂。积极的对症支持治疗，保持呼吸、循环的稳定，必要时气管插管减少误吸风险。患者转运,6-2、院内救治,清除未被吸收的毒物方法清除经口消化道未被吸收的毒物方法1、催吐2、洗胃3、吸附剂4、导泻5、全肠灌洗6、灌肠,1、催吐,对于清醒的口服毒物中毒患者，催吐仍可考虑作为清除毒物方法之一，尤其是小儿中毒患者，但对大多数中毒患者来说，目前不建议使用催吐，催吐前需注意严格把握禁忌证，包括：昏迷（有吸入气管的危险）；惊厥（有加重病情的危险）；食入腐蚀性毒物（有消化道穿孔、出血的险）；休克、严重心脏病、肺水肿、主动脉瘤；最近有上消化道出血或食管胃底静脉曲张病史；孕妇,AmericanAcademyofClinicalToxicologyandEuropeanAssociationofPoisonsCentersandClinicalToxicologistsPositionPaper：IpecacSyrupJ.JToxiclClinToxicl.2004.42：133-143.,KrenzelokEP，McGuiganM.LheurP.etal.Positionstatement：IpecacSyrupJ.JToxiclClinToxicl，1997，35(7)：699-709,2、洗胃,洗胃可导致较多并发症（包括吸入性肺炎、心律失常、胃肠道穿孔等）。相关研究结果显示洗胃能降低急性（尤其是重度）中毒患者的病死率，同时也建议对此结果做进一步循证医学研究。建议洗胃的原则为愈早愈好，一般建议在服毒后1h内洗胃但对某些毒物或有胃排空障碍的中毒患者也可延长至46h。对无特效解毒治疗的急性重度中毒，如患者就诊时即已超过6h，酌情仍可考虑洗胃。对于农药中毒，例如有机磷、百草枯等要积极；而对于药物过量，洗胃则要趋向于保守。,经口服中毒，尤其是中、重度中毒。无洗胃禁忌证。,口服强酸、强碱及其他腐蚀剂者食道与胃出血、穿孔者，如食道静脉曲张、近期胃肠外科手术等。,适应证,禁忌证,洗胃并发症,吸入性肺炎急性胃扩张胃穿孔上消化道出血窒息急性水中毒呼吸心搏骤停虚脱及寒冷反应中毒加剧,洗胃前以及洗胃的注意事项,充分评估洗胃获益与风险。征得患者或患者家属同意，病方能理解并予以配合。若患者昏迷，需在洗胃前先放置气管插管以保护呼吸道洗胃全程对患者实行生命体征监护洗胃前应检查生命体征，如有缺氧或呼吸道分泌物过多，应先吸取痰液、保持呼吸道通畅，再行胃管洗胃。在插入胃管过程中如遇患者剧烈呛咳、呼吸困难、面色发绀，应立即拔出胃管，休息片刻后再插，避免误入气管。洗胃液的温度一般为35左右，洗胃液总量视毒物酌情应用；每次灌入量一般为300500，并视患者体质量予以调整。注重每次灌入量与吸出量的基本平衡,结束洗胃应满足下述条件之一洗胃的胃液已转为清亮。患者的生命体征出现明显异常变化。,BensonBE，HoppuK，TroutmanWG，etal.Positionpaperupdate：gastriclavageforgastrointestinaldecontaminationJ.ClinToxicl(Phila)，2013,51(3)，140-146.DOI：10.3109/15563650.2013.770154,LiY，TseML，GawarammanaI，etal.SystematicreviewofcontrolledclinicaltrialsofgastriclavageinacuteorganophosphoruspesticidepoisoningJ.ClinToxicl(Phila)2009,47(3),179-192.DOI：10.1080/15563650701846262,3、吸附剂,活性炭是一种安全有效、能够减少毒物从胃肠道吸收入血的清除剂。对于腐蚀性毒物及部分重金属，可口服鸡蛋清保护胃黏膜，减少或延缓毒物吸收。国外文献报道，服毒小于1h给予活性炭治疗有意义肠梗阻是活性炭治疗的禁忌证，,4、导泻,导泻也为目前常用清除毒物的方法之一。不推荐单独使用导泻药物清除急性中毒患者的肠道。常用导泻药有甘露醇、山梨醇、硫酸镁、复方聚乙二醇电解质散等。,口服中毒患者。在洗胃或（和）灌入吸附剂后使用导泻药物。,小肠梗阻或穿孔。近期肠道手术。低血容量性低血压。腐蚀性物质中毒。,适应证,禁忌证,5、全肠灌洗,全肠灌洗是一种相对较新的胃肠道毒物清除方法；尤其用于口服重金属中毒、缓释药物、肠溶药物中毒以及消化道藏毒品者。聚乙二醇不被吸收也不会造成患者水和电解质的紊乱。研究报道显示全肠灌洗可通过促使大便快速排出而减少毒物在体内的吸收。,6、灌肠,经导泻或全肠灌洗仍无排便，可以灌肠。视患者病情及是否排便，可予多次灌肠。,6-3、毒物吸收入血液后促进毒物排泄的主要方法,强化利尿改变尿液酸碱度血液净化,血液净化,毒（药）物或其代谢产物能被血液透析、血液滤过、血液灌流、血浆置换排出体外者；中毒剂量大，毒（药）物毒性强；摄入未知成分和数量的药物或毒物，病情迅速进展，危及生命；中毒后合并内环境紊乱或急性肾功能障碍或多个器官功能不全或衰竭；毒物进入体内有延迟效应，较长时间滞留体内引起损伤,严重心功能不全者严重贫血或出血者高血压患者收缩压大于220mmHg（1mmHg0.1333KPa）血管活性药难以纠正的严重休克。,适应证,相对禁忌证,6-4、氧气疗法,氧气疗法个别毒物中毒除外如百草枯中毒常规吸氧会加重病情，除非出现严重呼吸衰竭或。高压氧疗法适应证：各种原因所致全身或局部缺血缺氧性疾病及其相关病损，如CO中毒绝对适应证。禁忌证：未经控制内出血（尤其颅内出血）、严重休克、气胸、严重肺气肿、精神失常等。,6-5、常见特殊解毒药物,阿托品盐酸戊乙奎醚（长托宁）胆碱酯酶复能剂纳洛酮氟马西尼奥曲肽抗蛇毒血清及蛇药鱼精蛋白等,医院储备解毒药目录,蝮蛇抗蛇毒血清银环蛇抗蛇毒血清亚硝酸异戊酯硫代硫酸钠长托宁五步蛇抗蛇毒血清亚甲蓝二巯丁二酸钠硫酸阿托品纳洛酮眼镜蛇抗蛇毒血清乙酰胺二巯丙磺酸钠胆碱酯酶复能剂乙酰半胱氨酸蝰蛇抗蛇毒血清亚硝酸钠依地酸钙钠活性炭粉剂羟钴胺素,卫生部办公厅卫生应急队伍装备参考目录（试行）【EB/OL】卫办应急发（2008）207号,6-6、对症治疗与并发症处理,中毒性脑病低血压与休克吸入性肺炎中毒性肺损伤中毒性肝损伤中毒性肾损伤中毒性心肌损伤与心律失常水、电解质与酸碱失衡,七、急性中毒重症管理,1、入住中毒治疗或的标准,对于急性中毒患者入住，目前没有统一的标准，以下各项可以借鉴（）呼吸衰竭或需要气管插管；（）意识改变，如昏迷、反应迟钝或谵妄或癫痫发作；（）急性心功能不全；（）休克；（）严重心律失常；（）急性肝肾功不全；（）中毒严重度评分（PSS)为重度中毒；（）其他危及或潜在危及生命的情况。,BrettAS，RothschildN，GrayR，etal.Predictingtheclinicalcourseinintentionaldrugoverdose：implicationsfortheuseoftheintensivecareunitJ.ArchInternMed.1987.147.133-137.DOI：10.1001/archinte147.1.133,2、心脏呼吸骤停,在我国有机磷农药中毒是导致心脏呼吸骤停的常见病因。急性中毒患者一旦出现心脏呼吸骤停即刻开始心肺脑复苏，参照2015年心肺复苏与心血管急救指南。超长时间心肺复苏与即刻解毒药的应用以及延续生命支持（PLS）是急性中毒复苏成功的关键。,GBZ78-2010职业性急性化学源性猝死诊断标准北京：中华人民共和国卫生部，2010,3、中毒性心力衰竭,多见于蒽环类药物（如放线菌素、柔红霉素、阿霉素等）、锑、钴、可卡因、乙醇、洋地黄、氨茶碱等治疗上主要为去除毒（药）物对心肌的毒性作用，保护心肌，改善心脏功能等。严重泵功能衰竭者可采用主动脉内球囊反搏和体外膜肺氧合等心脏辅助装置进行支持治疗,4、中毒性呼吸衰竭,呼吸中枢抑制呼吸肌麻痹窒息性气体中毒致中枢性的呼吸衰竭呼吸道梗阻肺组织损伤中毒患者伴有严重呕吐可导致吸入性肺炎，重者可致呼吸衰竭,现场复苏，在脱离中毒环境后立即现场复苏保持呼吸道畅，病情需要应及时建立人工气道氧疗呼吸兴奋剂的使用ARDS的治疗抗感染治疗,机制,治疗,5、中毒性肾功能衰竭,主要病变为急性肾小管坏死和肾小管堵塞。中毒后的全身炎症反应综合征与多器官功能障碍综合征也可加重肾功能衰竭。需要时应尽早行血液净化治疗。,6、中毒性肝功能衰竭,抗氧化剂的应用支持疗法解毒药物使用尽早行血液净化及人工肝治疗可以取得较好的疗效，对于严重肝功能衰竭，治疗无效者可考虑肝移植治疗。,7、弥散性血管内凝血,常见于生物毒素中毒。可导致皮肤黏膜及内脏广泛出血、溶血、血红蛋白尿等。治疗上应针对病因采取有效的治疗措施，可予抗蛇毒血清解毒，补充凝血因子以及输血等治疗。,8、全身炎症反应综合征与多器官功能障碍综合征,早期积极有效地干预全身炎症反应综合征和对多器官功能障碍积极的综合处理和血液净化治疗等措施，可以缓解病情，改善患者的预后。体外膜肺氧合（）在抢救治疗重症急性中毒中可提高成活出院率，主要针对中毒重症合并循环与呼吸功能障碍，包括心脏呼吸骤停复苏后的患者。认为可以运用于中毒重症患者。,中华医学会重症分会中血液净化的应用指南,谢谢！,