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中心静脉导管发生导管相关性血流感染的原因分析与护理对策,静脉输液小组,中心静脉导管分类,锁骨下静脉穿刺管颈内静脉穿刺管股静脉穿刺管PICC导管输液港,导管相关血流感染的定义,导管相关血流感染(CatheterRelatedBloodStreamInfection,简称CRBSI)是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症,并伴有发热(38)、寒颤或低血压等感染表现,除血管导管外没有其他明确的感染源。导管相关血行感染的临床表现常包括发热、寒颤或置管部位红肿、硬结、或有脓液渗出。,有关资料统计显示,静脉导管感染占医院感染的13%,仅次于尿路感染。据美国CDC的全美院内感染监控网报告:2000年-2004年中心静脉导管相关的血液感染发生率每千导管日为2-5例次。大约每年ICU有8万例病人发生中心静脉导管相关的血液感染并发症,导致35%的病例死亡,每例感染的发生估计增加医疗开支为3.4-5.6万美元。近年来,国内静脉导管的发展非常迅速,但导管相关性感染并未引起足够的重视。我院2011年院感科统计发生cRBSI10例。,高危因素,导管类型:导管材料影响血栓的形成和微生物的附着;与单腔导管相比,双腔和多腔的导管更易引起导管的感染。年龄与疾病:多项研究证明:病人的年龄、病情及宿主的免疫功能与导管相关性血流感染密切相关。穿刺部位:皮肤细菌密度是导管相关性血流感染发生的主要危险因素,锁骨下置管比股静脉和颈内静脉置管更为理想。,高危因素,抗菌药物的使用:近年抗菌药物的不合理使用,不仅导致耐药菌株的增多,而且也是医院感染中CRBSI上升的一个重要原因。置管时间与无菌技术:CRBSI的发生与置管时间呈正相关;另外,医护人员在置管操作或导管维护过程中无菌观念欠缺、操作欠规范,对手卫生重视不够,也可使病原菌通过接触传播致感染。近年研究表明,平均留置3周的导管污染主要来源于接头和管腔内。,护理对策,一、加强对置管医生和导管维护的护理人员的培训,制定操作流程和护理指引。CRBSI的预防应当首先考虑医护人员的教育与培训。标准化和规范性的操作,严格管理与预防措施体系的建立对降低血管内导管感染率至关重要。(推荐级别A),护理对策,二、合理使用导管1、严格掌握留置血管内导管的适应症,选择合适的导管。2、正确选择置管部位:锁骨下置管比股静脉和颈内静脉置管更为理想。尽量不选择股静脉置管。3、当导管不被临床所必须时,尽早拔管。缩短留置导管的时间是有效的护理措施。但不需要定期更换中心静脉导管。4、尽量选择导管接头和管腔最少的中心静脉导管,权衡利弊后,不反对使用多腔导管以满足临床治疗需要。(推荐级别:D)5、医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估,不需要时应当尽早拔除导管。,护理对策,三、严格无菌操作1、手卫生,正确的手部消毒是减少导管相关血行感染的有效措施。(推荐级别:A)2、在进行导管相关操作时,必须严格无菌操作。(推荐级别:A)3、在中心静脉导管置管时,使用最大的无菌屏障4、严格保证输注液体的无菌。5、紧急状态下的置管,若不能保证有效的无菌原则,应当在48小时内尽快拔除导管,更换穿刺部位后重新进行置管,并作相应处理。,护理对策,四、皮肤消毒剂的选择:置管和护理时的皮肤消毒应选用适当消毒剂。2洗必泰常作为首选,也可选用2碘酊、以及0.5-1聚维酮碘或70酒精进行消毒。我院选择0.5%碘伏或茂康碘(含碘0.3%),护理对策,五、敷料选择及更换:使用透明敷料便于观察穿刺口情况,对于高热、出汗较多的患者或导管置管处血液渗出较多者,宜首选纱布。敷料潮湿,松动或受到污染时应及时更换。对于成年患者,至少1周更换1次敷料,纱布则需2天更换一次。对于幼儿患者,考虑导管滑脱因素应优于换药时间因素。医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时,应当严格执行手卫生规范。,护理对策,六、加强导管接头的护理,肝素锁至少7天更换一次。连接输液时应用75%酒精棉签消毒,反复用力擦拭15次以上。三通管、输液管接延长管应24小时更换。如出现松脱、污染或残留血迹或输营养液结束应及时更换。,护理对策,七、防止血栓形成:导管内血栓形成是发生CVC-RI的重要危险因素,它可使血流中的菌落容易种植在导管壁上而导致相关性感染。输液过程加强巡视,防止导管受压、打折或输液器与导管接头脱开造成导管内回血凝固;长期输注脂肪乳、胃肠外营养液等粘稠度较高的液体时应每6-8小时用生理盐水冲管一次;每次测量中心静脉压后,要用生理盐水冲管,测量时间不宜过长;每日输液结束后用生理盐水脉冲式冲管后,再用肝素钠盐水作正压封管。肝素盐水封管液浓度:0-10单位/ML。,2011CDCCRBSI预防指南要点,教育和培训进行导管穿刺及维护的医护人员,应指派已受训过的并显示出有穿刺能力的人员监督新手的操作。在中心静脉导管置管时,使用最大的无菌屏障使用0.5%CHG内含酒精的消毒剂进行皮肤消毒避免为预防感染而定期更换CVC导管如果,尽管使用了其他预防感染的措施,仍然不能有效控制CRBSI发生率,建议使用含有抗菌素的CVC导管及含有CHG的敷料,2011CDCCRBSI预防指南要点,6、推荐使用无缝线固定的导管以降低导管穿刺相关的感染风险。7、任何进行置管穿刺时的穿刺次数不应超过2次,以免因多次不成功造成对血管的不必要损伤。8、当使用多腔导管进行静脉输注营养液时,应有特定的一路导管输入。9、敷料的标签纸上应明确注明:导管置入的长度、插管日期及敷料更换的日期、时间等。,2011CDCCRBSI预防指南要点,10、有关穿刺部位的观察:应每天透过敷料观察及触诊穿刺部位,查看穿刺口有无红肿、硬结及分泌物等。11、血液标本不可由静脉输液管道抽取,除非紧急或导管不继续使用时。12、不要仅因为发热而拔出CVC或PICC导管,若证实有其他部位的感染或怀疑有非感染因素的发热,应谨慎判断是否取出导管。,中心静脉导管的维护(CVC导管),一、评估穿刺点有无发红、肿胀、渗血及渗液。导管有无移动,是否脱出或进入体内。要记录导管置入刻度。敷料有无潮湿、脱落、污染,是否到期更换。,中心静脉导管的维护(CVC导管),二、用物准备评估穿刺点清洁或少许渗血渗液,可以用棉签,如渗血渗液较多应准备换药包备棉球。无菌物品:无菌治疗巾、棉签或换药包内备棉球、3M透明敷料、无菌手套或清洁手套。茂康碘(含0.3%碘)或0.5%碘伏,75%酒精,中心静脉导管的维护(CVC导管),三、操作步骤1、洗手,戴口罩2、带清洁手套,移去敷料,如果导管未使用缝线固定,移开敷料时必须固定导管时,戴无菌手套。180度或0度撕除敷料,从下向上揭去敷料(顺着穿刺方向),避免导管拉出,如果敷料粘住导管不易揭开,可用生理盐水润滑,按住导管慢慢揭开。或者按住导管将敷料四边拉伸撕起,再慢慢撕除中间部分。,中心静脉导管的维护(CVC导管),3、脱去手套,洗手。4、酒精棉签消毒穿刺口以外的皮肤,去除皮肤的血迹和污迹,第一根棉签顺时针方向消毒,第二根棉签逆时针消毒,第三根棉签顺时针消毒。,中心静脉导管的维护(CVC导管),5、碘伏棉签消毒,用消毒棉签在穿刺点处停留片刻后以穿刺点为中心环形消毒,三根棉签消毒同上,第四根棉签消毒导管,消毒皮肤范围至少要大于敷料的尺寸。消毒程度以去除血迹、血痂及脓液为宜,必要时备多些棉签或棉球。,中心静脉导管的维护(CVC导管),6、贴敷料,尽量选用大的敷料,以维持尽量大的无菌屏障。敷料中央对准穿刺点为中心,无张力粘贴,捏合导管部分,抚平整块敷料,排除空气,边撕边框边按压(防卷边发生)。记录更换敷料日期、时间。,中心静脉导管的维护(CVC导管),7、固定导管分叉处,先用一条胶布固定,再用一条胶布交叉固定,第三条横向加强固定,使用丝绸胶布固定效果更佳。稳妥固定导管,一是防止导管脱出,二是预防敷料松脱,三是防止导管末端移来移去对静脉产生机械损伤。,中心静脉导管的维护(CVC导管),8、用无菌治疗巾包裹导管与输液装置连接处。9、洗手,整理用物。,要点,1、手卫生:导管维护、接触导管做治疗时一定要洗手,强调反复洗手。2、输液前后用生理盐水冲管,输液前回抽见回血后再输液。2、输血、输静脉营养液后及时更换三通管或肝素锁。3、输注静脉营养液时6-8小时生理盐水冲管。4、尽量不从导管处取血标本。5、尽量不要经常分离导管接头。,参考文献:,静脉输液治疗护理学主编:钟华荪张振路人民军医出版社。临床护理技术规范(基础篇)第二版主编:彭刚艺刘雪琴,
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