ERAS在骨科的应用.ppt

ERAS骨科术后快速康复雅安市中医医院骨一科彭强,目录,ERAS理念的起源、含义ERAS能为骨科术后患者带来什么如何实施ERASERAS理念的应用现状与启示,哪些因素影响着患者术后康复？,BMJ2001;322:4736,影响着患者术后康复进程及死亡的因素,ERAS概念由丹麦HKehlet教授提出,丹麦哥本哈根大学HenrikKehlet教授与1997年提出ERAS概念，其本人被誉为“快速康复外科”之父。,HenrikKehlet教授,BrJAnaesth1997;78:606-17.,ERAS一个崭新的理念,ERASstandsforEnhancedRecoveryAfterSurgery,采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复,术后快速康复,ERAS一个崭新的理念,ERASstandsforEnhancedRecoveryAfterSurgery,采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复,术后快速康复,功能状态,禁食、卧床休息,营养,镇痛,运动,手术,减少创伤及应激ERAS理念的核心,病理生理学的核心原则：减少创伤及应激,BrJAnaesth1997;78:606-17.,更全面地重视微创理念,减少创伤及应激ERAS理念的核心,病理生理学的核心原则：减少创伤及应激,BrJAnaesth1997;78:606-17.,更全面地重视微创理念,激素,创伤,炎症反应,合理充分的镇痛药物手术切口最小化缓解疼痛营养物质给予调节合成代谢/分解代谢防止低体温减轻炎症反应（药物）,减轻应激反应的干预措施,ERAS已在多个领域得到应用,门诊/24小时内手术肩/膝关节重建术（内镜）子宫切除术（经阴道）胃底折叠术（腹腔镜/内镜）脾切除术（腹腔镜/内镜）肾上腺切除术（腹腔镜/内镜）胆囊切除术（腹腔镜/内镜）供体肾切除术（腹腔镜/内镜）住院较短的手术-1-4天结肠切除术全髋/膝关节置换术主动脉瘤手术肺切除和肺叶切除术前列腺切除术外周血管重建,ERAS应用范例,ERAS在许多择期手术中取得成功,ERAS在多个领域得到广泛应用,BMJ2001;322:4736,已在许多择期手术中取得成功，其中以结肠切除手术最为成功,多个领域已制定了相应的ERAS指南共识,NHS-ERAS指南,ASGBI-ERAS指南,骨关节术后ERAS指南,结直肠术ERAS手册,肾切除术ERAS手册,把握ERAS本质强化围手术期处理,ERAS着眼的是整个围手术期当前ERAS总的要求是强化围手术期处理，加速康复,实用医学杂志.2012;28(1):1-4.中华医学杂志.2007;87(8):515-517.,对ERAS依从性越高，患者获益越大,出现症状、30天并发症患病率、再次入院vs患者ERAS依从性,*P7ml/kg、手术延长低血压时使用血管加压素术后尽可能停止静脉补液，尽早经肠道补液,ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800.BrJSurg.2014Sep;101(10):1209-29.,术中体液控制,指南中术中体液控制的流程,监测FTc和SV,FTc350ms,FTc350ms或SV下降10%,是,胶体刺激7ml/kg，首次大剂量推注（如FTc较低）3ml/kg，后续推注（或首次改善SV治疗）,FTc350ms,监测FTc和SV,自上次大剂量推注或测定后，SV升高10%,FTc400ms,监测FTc和SV,否,否,是,是,Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009,否,否,Part3：术后措施,Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009,8成患者术后经历中-重度疼痛,AnesthAnalg2003;97:53440.,疼痛控制不足危害严重,AnesthesiologyClinNAm23(2005)2136,致死、致残,恢复缓慢,降低镇痛满意度,导致慢性痛,ERAS成功的关键在于最小化术后疼痛,CarliF,etal.MinervaAnestesiol.2011Feb;77(2):227-30.,成功实施快速康复计划必须通过适当的麻醉和镇痛技术提供最佳的手术条件和最小化术后疼痛，从而最小化手术应激反应和促进术后康复,疼痛：骨科手术后延迟患者出院的第一因素,ActaOrthopaedica2011;82(6):679684,骨科术后亚急性期疼痛尤其需要重视,TKA患者报告疼痛的比例,TKA患者运动痛VAS评分,Anaesthesia.2009May;64(5):508-13,16%,52%,TKA患者在术后1个月步行时，52%报告了中度疼痛(VAS评分30-59mm)；16%重度疼痛(VAS60mm)。,ERAS减少患者阿片用量，缩短LOS,CanJAnaesth.2011Oct;58(10):902-10.,ERAS显著减少患者疼痛,CanJAnaesth.2011Oct;58(10):902-10.,静息痛和运动痛评分,行ERAS患者组静息痛和运动痛评分更低,NSAIDs类药物可用于骨折患者ERAS的镇痛处理方案,JAGS56:18311838,2008,髋部骨折患者的镇痛处理方案,氟比洛芬用于骨科创伤术后镇痛起效迅速，作用显著,60例骨科创伤患者随机分成帕瑞昔布组(L组，n=20)、曲马多组(T组，n=20)和氟比洛芬组(F组，n=20)进行观察研究。所有患者均采用连续硬膜外或臂丛麻醉。,HEBEIMEDICINEVol.17No.9，Sep.，2011,3种镇痛药对骨科外伤患者手术后中、重度疼痛的缓解,ASGBI快速康复方案实施指南对术后镇痛药物的建议,Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009,阿片类药物、包括可待因和曲马多，仅作为爆发痛的保留用药。此外，应用阿片类药物时，应注意预防恶心和呕吐反应，规律给予止吐药处方治疗。,术后，如无治疗禁忌症，应对患者进行规律的对乙酰氨基酚和NSAIDS处方治疗。,美国各指南推荐NSAIDs为基础用药,美国麻醉医师协会疼痛指南,VHA/DoD术后疼痛治疗指南,Anesthesiology2004;100:157381,http:/www.healthquality.va.gov/pop/pop_fulltext.pdf,欧洲指南亦推荐NSAIDs为镇痛基础用药,ESRA欧洲指南,EuropeanAssociationofUrology2007,NSAIDs用于术后镇痛：越早越好！,BMJVOLUME3065JUNE1993:1493-1494,Soonerisbetterthanlater,NSAIDs用于术后镇痛：越早越好！,快速康复外科理念主张术后早期活动,对患者术后早期活动的推荐方案给患者独立的环境手术后当天下床活动2小时之后每天下床活动6小时,CurrentOpinioninCriticalCare:April2006-Volume12-Issue2-p166-170,尽早活动锻炼的前提疼痛控制,ClinicalNutrition(2005)24,466477,鼓励患者尽早下床活动锻炼的前提是有效控制患者的疼痛,术后长期卧床的危害严重。大量文献已证实：,研究证实：踝关节骨折术后早期卧床休息并无必要,选取在2008年7月至2010年1月间急诊就诊的踝关节骨折患者，除外pilon骨折，开放性踝关节GustiloII级以上，及合并其他相关疾病不适合本研究的患者，共104例，其中男性60例，平均年龄41.7岁,Injury.2012Jun;43(6):766-71,术后第一天（24h内）即下床活动,术后第二天下床活动,早期（术后1天内）下床无负重锻炼可以缩短住院时间,（小时）,（小时）,P0.0001,术后长期卧床的危害严重,ClinicalNutrition(2005)24,466477,胰岛素抵抗肌肉萎缩肌肉强度肺功能组织氧合血栓栓塞,限制静脉补液量,建议：建议在单一时点及时停止所有静脉补液这一点是不可能的。但对于大部分患者而言，有可能在术后第2天停止所有静脉补液，此时，患者应能够耐受足够的经口进食流质饮食，留置硬膜外导管亦可拔除。,注：术后，如患者无法经口进食足够的流质饮食和/或仍有留置硬膜外导管，即需给予静脉补液。但应避免静脉补液过量。每日1.5-2.5L方案对绝大多数患者而言都是足够的。术后，患者的蓄积钠排泄能力显著降低。鉴于此及其它原因，在处方时应首选平衡的静脉补液、如Hartmanns，而非生理盐水（0.9%NaCl），以避免出现钠超负荷、高氯血症性酸中素及消化道功能恢复迟缓,Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009,术后营养支持,ArchSurg.2009;144(10):961-969,ERAS术后营养支持方案：,鼓励患者术后开始经口进食。【A级推荐】经口营养补充（约200ml，高能量食品，每日23次）应该从手术之日至患者可正常摄食之日执行。推荐营养耗尽患者出院在家中继续进行几周时间的经口营养补充。【A级推荐】,髋关节骨折患者加强静脉营养可降低骨折的并发症,Eneroth等研究表明：对于老年髋关节骨折的患者，加强静脉营养可降低骨折的并发症。,CLINICALORTHOPAEDICSANDRELATEDRESEARCHNumber451,pp.212217,IARS学会推荐的术后恶心呕吐处理方案,AnesthAnalg2003;97:6271,国际麻醉研究学会（InternationalAnesthesiaResearchSociety）推荐的术后恶心呕吐处理方案,术后疼痛管理：ERAS的重要环节,HenrikKehlet教授在其提出ERAS概念的文章多模式方法控制术后病生和康复中，认为ERAS包括如下要素：,BrJAnaesth1997;78:606-17.,NSAIDs类药物贯穿围手术期全程,NSAIDs类药物,ERAS：众多围术期处理措施的综合优化,术中措施,CanUrolAssocJ2011;5(5):342-8,术后措施,术前措施,目录,ERAS理念的起源、含义ERAS能为骨科术后患者带来什么如何实施ERASERAS理念的应用现状与启示,Nature：提高ERAS应用才是关键,NatureReviewsGastroenterologyandHepatology8,539-540(October2011),2010年，ERAS学会在瑞典成立,http:/www.erassociety.org/index.php/about-us/history,developperioperativecareandtoimproverecoverythroughresearch,auditeducationandimplementationofevidence-basedpractice,同年9月，第1届国际快速康复大会在英国成功举行,2012年10月，第1届ERAS年会在法国举行,借鉴ERAS经验，丹麦已获得成功,ThenumberofperformedprimaryunilateralTHAandTKAhasincreasedfromaround7,200in2000to13,800in2009withaconcomitantreductioninLOSfrommedian10-11daysin2000to4daysin2009.,ArchOrthopTraumaSurg.2012Jan;132(1):101-4.,2000年,10-11天,2009年,13,800例,4天,7,200例,行单侧THA/TKA术患者数量,平均住院时间,根据对丹麦NationalPatientRegistry项目所有医院报告分析：,丹麦骨科ERAS应用也取得卓越成绩,ArchOrthopTraumaSurg.2012Jan;132(1):101-4.Epub2011Sep24.,丹麦20002009年期间TKA/THA术患者的LOS显著缩短,我们是不是也应该做出改变了？,CanUrolAssocJ2011;5(5):342-8,我们在行动,我们在行动,结束语,促进ERAS的全面实施,Thankyouforyourattention,PT=快速康复；PT=理疗；OT=作业疗法；PO=口服；POD=术后天数；DVT=深静脉血栓形成；LMWH=低分子肝素；iv=静脉内给药；PRN=按需给药；POW=术后周数；PCA=患者自控镇痛；SC=皮下给药。,