COPD患者如何使用无创呼吸机.ppt

COPD患者如何使用无创呼吸机,张芳芳,COPD,COPD是一种可以预防和可以治疗的常见疾病,其特征是持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展,伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加。急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。当慢性支气管炎或（和）肺气肿病人肺功能检查出现气流受限并且不能完全可逆时，称为慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺，COPD）。支气管哮喘气流受限的特点？,外因1.吸烟：最危险因素，与吸烟指数正相关2.职业粉尘化学物质：3.空气污染4.感染：重要因素5.蛋白酶-抗蛋白酶失衡：蛋白酶增多，抗蛋白酶不足6.其他：气候因素社会经济状态内因局部抵抗力下降遗传因素：1-抗胰蛋白酶（AT）不足自主神经功能失调，营养不良等,病因与发病机制,支气管慢性炎症管腔狭窄入易出难肺泡残留气体慢性炎症小支气管软骨破坏失去支架作用入易出难肺泡残留气体慢性炎症白细胞、巨噬细胞弹性蛋白酶、蛋白分解酶损害肺组织、肺泡壁肺泡融合成肺大泡肺泡壁毛细血管床受压血供营养障碍弹性肺气肿发生,发病机理,主要表现为慢性支气管炎和阻塞性肺气肿的病理改变气道粘膜纤毛功能障碍气道炎症气道重塑气道阻塞“三联症”：气道、肺实质、血管改变呼气气流受限是COPD病理改变的标志,电镜下纤毛,病理改变,气道重塑是发生气流受限的主要病理基础,病理生理,慢性过程，进行性加重症状：“咳”、“痰”、“喘”进行性呼吸困难咳：慢性咳嗽，以晨起为著痰：白色泡沫状或粘液浆液性喘：喘息和胸闷炎：反复感染发炎，迁延不愈气短或呼吸困难,临床表现,慢支,肺气肿,急性加重期（AcuteExcerbationCOPD，AECOPD）短期内咳嗽、咳痰、气短、喘息加重，痰量增加，呈脓性或黏液脓性，可伴发热等症状。最常见原因是感染稳定期：患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或轻微。,2项以上症状即可,病程分期,严重程度分级及标准,一秒用力呼气容积：吸气至肺总量后1s内快速呼出气量,用力肺活量,处理要点Treatment,稳定期治疗教育和劝导戒烟，减少危险因素支气管扩张药（2受体激动剂、抗胆碱药、茶碱）糖皮质激素祛痰药疫苗长期家庭氧疗LTOT等急性加重期的治疗控制感染控制性吸氧规律使用支气管扩张剂全身使用激素：优先口服抗凝药物呼吸兴奋剂机械通气,治疗要点,长期家庭氧疗（LTOT）,益处：提高生存率；对血流动力学、血液学特征、运动能力、肺生理和精神状态会产生有益的影响。具体指征是：(1)PaO255mmHg或动脉血氧饱和度(SaO2)88，有或没有高碳酸血症。(2)PaO25560mmHg，或SaO255)。方案：鼻导管流量12L/min，15h以上/天长期氧疗的目的是使患者在海平面水平，静息状态下，达到PaO260mmHg和(或)使SaO2升至90，这样才可维持重要器官的功能，保证周围组织的氧供。,AECOPD应用NPPV,益处：降低PaCO2，减轻呼吸困难，从而降低气管插管和有创呼吸机的使用，缩短住院天数，降低患者病死率。应用指征(至少符合其中2项)：中重度气促伴有使用辅助呼吸肌或反常呼吸轻中度酸中毒（PH7.307.35）高碳酸血症（PaCO24560mmHg)RR25次/分治疗时间和疗程，每天治疗时间和总治疗时间目前尚没有明确的标准多数文献报道每次用3-6小时，每天1-3次夜间NIPPV：纠正夜间的低氧及低通气长期NIPPV,如何实施NIPPV,选择什么样的呼吸机？如何选择面罩？如何设置参数？,呼吸机的选择,面罩选择,面罩类型：鼻罩（NasalMask）口鼻罩（OronasalMask）全脸面罩（TotalFaceMask）鼻塞（一般用于新生儿和小儿）鼻罩和口鼻罩是成人应用最多的面罩类型。,漏气接头,PEV平台漏气阀,WhisperSwivelII静音漏气接头,一次性漏气接头,一次性漏气接头与静音漏气接头的漏气量相同。PEV的漏气量最大，压力上升到一定水平，漏气量不再增大。CO2潴留病人使用效果最佳。,湿化器,H2,HC100,COPD患者常用模式及参数设置,S/T：自主呼吸/时间控制自动切换模式IPAP10-12cmH2O并逐渐递，高碳酸血症呼吸衰竭的患者可增至20cmH2OEPAP4-5cmH2O呼吸频率为14-15次/分I：E为1：3压力上升时间（RiseTime）0.050.1s吸气时间（Ti）0.8-1.2s氧浓度（FiO2）低流量,一般不超过50%-60%,操作步骤,（一）区分不同类型的患者通过对应用范围和指征的把握，在对患者行NIPPV前，我们通常可以对通气效果作出初步预测，这有助于确保治疗的成功和安全。因此，要区分适合行NIPPV、可以尝试NIPPV及不宜行NIPPV的三类患者，在治疗时采取不同的通气策略。（二）与患者的交流只要病情允许，在行NIPPV前要与患者进行充分的交流，减轻患者心理上的不安，增加对治疗的信心，这对于治疗成功是十分重要的，但往往易被忽略。交流的内容主要有：1）行NIPPV的必要性，2）行NIPPV后可能出现的问题及相应措施，如口/鼻面罩可能使面部有不适感，使用面罩时尽量不用口吸气以减少腹胀，使用鼻罩时要闭口呼吸等。3）强调在治疗的开始阶段要尽可能长时间连续行NIPPV，但不能因佩带面罩而影响排痰。4）教会患者和家属如何在紧急情况下（如呕吐）迅速摘下面罩。,（三）适应性连接适应性连接是指患者初次行NIPPV时的操作，除了要达到预期的通气效果外，更重要的是帮助患者适应NIPPV。1）患者取半卧位，头抬高30度以上，注意上气道的通畅。2）选择适合患者脸型的鼻/面罩，使之佩戴舒适，漏气量最小。3）将鼻/面罩正确置于患者面部，鼓励患者扶持鼻/面罩；用头带将鼻/面罩固定，避免头带张力过高，要求头带下可插入1或2个手指；开动呼吸机并将面罩与呼吸机管路相连。4）调整呼吸机参数。原则是由低到高、逐步调节。以S/T模式为例，初始参数为呼气压（EPAP）4cmH2O，吸气压（IPAP）10-12cmH2O，在5-20分钟内逐步增加至合适的水平。适应性连接的要点是各步骤间紧密衔接，对患者予以充分的鼓励和指导。,（四）通气效果判断适应性连接后，随着参数的上调，要注意观察是否达到预期的通气效果。如辅助呼吸肌动用（如胸锁乳突肌收缩、“三凹”征）是否减少或消失，辅助呼吸肌动用说明患者因PEEPi的影响在吸气时要产生更大的胸腔内负压，行NIPPV后由于EPAP的作用会减少患者吸气功耗，当辅助呼吸肌动用减少或消失时，一般认为EPAP达到合适的水平。还要观察患者呼吸困难症状是否缓解，呼吸频率是否减慢，是否可见较明显的胸廓起伏、可闻及清晰的双肺呼吸音，及经皮氧饱和度（SpO2）和血气分析是否改善。根据以上指标综合判断通气效果，确定参数水平。（五）床旁监测完成适应性连接，呼吸机参数相对稳定后，医务人员仍需在患者床边观察2040分钟。主要观察：1）鼻/面罩与患者面部接触部位的漏气量，及时调整面罩及固定带。若漏气量过大，呼吸机就不能感知由患者自主呼吸动作所产生的管路内的压力、流量变化，从而造成人-机对抗，这是导致NIPPV治疗失败的一个重要原因。2）人-机协调性。观察胸廓运动是否与呼吸机送气相协调，以及患者呼吸动作是否与呼气装置的呼气-吸气相漏气声音一致。3）观察通气效果。4）与患者交流，予以指导和鼓励。,操作步骤,监测内容,生命体征、神志、主诉等呼吸系统呼吸困难的程度、呼吸频率、胸腹活动度、辅助呼吸肌活动、呼吸音、人机协调性等循环系统心率、血压等通气参数潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气量等血气结果和血氧饱和度SpO2等并发症有胃肠胀气、误吸、罩压迫、口鼻咽干燥、鼻面部皮肤压伤、排痰障碍、不耐受、气压伤等,常见问题及处理,COPD患者应用NIPPV成功的关键,合适的患者患者的准备呼吸机选择和设置呼吸机效果监测良好的护理,