KDIGO慢性肾脏病PPT演示课件

KDIGO慢性肾脏病矿物质及骨代谢紊乱实践指南,.,CKDdeath,心血管并发症；其他并发症,慢性肾脏病危险因素的筛查,减少CKD的危险因素;慢性肾脏病危险因素的筛查,诊断和治疗;治疗合并症;延缓进展,估计进展;治疗并发症;准备替代治疗,透析替代治疗或移植,正常人群,高危人群,肾衰竭,损伤, GFR,慢性肾脏病发生发展及干预的模式图,Am J Kidney Dis 2003 ;42:1-202.,.,DOQI,KDIGO,K/DOQI,DialysisAnemiaAccess,Nutrition (00)Dialysis (01)*Anemia (01)*Access(01)*CKD class. (02)Bone/Mineral (03) Lipids (03)Htn (04)CV (05)Diabetes (07),Hep C (08)Bone/Mineral (09),1997,2005,*updates,http:/www.kidney.org/professionals/kdoqi,1999,http:/www.kdigo.org/welcome.htm,.,内容,第一章：引言、 CKDMBD的定义。第二章：研究方法第三章：CKD-MBD的诊断 第四章：CKDMBD的治疗 第五章：肾移植骨病的评价和治疗 第六章：小结及研究建议,.,建议和证据分级 (GRADE标准),.,升高FGF-23PTH血磷降低:活性维生素D血钙,冠状动脉钙化主动脉钙化异常钙质沉积,骨组织学异常矿化转换容量骨密度减低,Moe S, et al. Kidney Int. 2006;69:1945-1953.KDIGO Overview slide presentation at: http:/www.kdigo.org/pdf/KDIGO%20Overview%20Slide%20Set.ppt,慢性肾脏病矿物质机骨代谢紊乱(CKD-MBD),.,CKD-MBD的定义：由肾功能下降引起的矿物质和骨代谢异常的系统性病变。可有：1.钙、磷、PTH和维生素D代谢异常。2.骨的转换、矿化、容量、线性生长或强度的异常。3.血管或其他软组织的钙化。,Moe S, et al. Kidney Int. 2006;69:1945-1953.,.,3.1章:CKD-MBD的诊断:生化异常,3.1.1我们推荐CKD3期开始监测血清钙、磷、PTH和碱性磷酸酶活性水平（1C）。3.1.2. 对于CKD3期-5D患者血清钙、磷和PTH的监测频率，可以根据其检测的异常及严重性以及CKD进展的速度来决定（未分级）。,.,3.1.3. 在CKD3期5D的患者，我们建议检测25羟维生素D (骨化二醇)水平，并根据基线水平和治疗干预情况进行重复检测（2C）。我们建议采用对一般人群建议的方法纠正维生素D的缺乏和不足（2C）。3.1.5. 在CKD3期5D的患者，我们建议对个体的血清钙和磷的水平共同评估，来指导临床治疗，而不以钙磷乘积(Ca X P)这个数学计算的结果指导临床(2D)。,.,CKD各期钙、磷、PTH异常的发生率,Levin A, et al. Kidney Int. 2007;71:31-38.,100806040200,80 7970 6960 5950 4940 3930 2920 65 pg/mL,Patients (%),.,随着CKD的进展钙和磷的变化,Martinez I, et al. Am J Kidney Dis. 1997;29:496-502.,*P 100 and CrCl 50-59, N = 157,.,1,25(OH)2D3的变化,Martinez et al. NDT 1996;11:22-28.,N=150,.,血清磷水平与全因及心血管死亡率from DOPPS,Am J Kidney Dis. 2008 Sep;52(3):519-30.,.,钙、磷、PTH水平与死亡率 from DOPPS,Am J Kidney Dis. 2008 Sep;52(3):519-30.,.,Vitamin D 水平与血透病人的早期死亡率,*P0.05 for comparison of individual vitamin D levelvitamin D treatment groups with corresponding referent groups.Wolf M et al. Kidney International. Advance online publication, August 8, 2007.,Odds ratio ofall-cause mortality,25-hydroxyvitamin D (ng/mL),30,Odds ratio ofCV mortality,25-hydroxyvitamin D (ng/mL),30,Odds ratio ofall-cause mortality,1,25-dihydroxyvitamin D (pg/mL),13,Odds ratio ofCV mortality,1,25-dihydroxyvitamin D (pg/mL),13,*,*,*,R,R,R,*,*,*,*,*,*,.,碱性磷酸酶水平与死亡率,All-cause death hazard ratio,Alkaline phosphatase (U/I),50,5069.9,7089.9,90109.9,110129.9,130149.9,1550169.9,170189.9,190209.9,210,Frequency,Fixed co-variate modelwith baseline values,All-cause death hazard ratio,Time-dependent modelwith repeated measures,Alkaline phosphatase (U/I),50,5069.9,7089.9,90109.9,110129.9,130149.9,1550169.9,170189.9,190209.9,210,Kalantar-Zadeh K et al. Kidney Int. 2006;70:771-780.,.,Kidney International (2008) 74, 655663,.,3.2章：CKD-MBD的诊断：骨,3.2.1. 在CKD3期5D的患者，存在如下但不限于以下各种情况下，进行骨活检是合理的：不能解释的骨折、持续骨痛、不能解释的高钙血症、不能解释的低磷血症、可能的铝中毒及CKD-MBD患者接受二膦酸盐治疗前（未分级）。3.2.2. 有CKD-MBD证据的CKD3期5D患者，我们不建议常规进行BMD测定，因为不同于普通人群，BMD不能预测骨折风险，而且BMD不能预测肾性骨营养不良的类型。3.2.3. 在CKD3期5D的患者，血清PTH或骨特异性碱性磷酸酶测定可用于评价骨病，因为其水平的显著增高或降低能够预测潜在的骨转化水平（2B）。,.,Spectrum of Renal Osteodystrophy,钙, Vitamin D,PTH,高转换型,低转换型,Normal bone formation,动力缺失型,骨软化,Mild,纤维性骨炎,铝,混合型骨病,300-400 pg/mL,Sherrard DJ, et al. Kidney Int. 1993;43:436-442.Wang M, et al. Am J Kidney Dis. 1995;26:836-844.,.,Classification of ROD,T M V,Turnover High Normal Low,Mineralization Normal Abnormal,Volume High Normal Low,Slide courtesy of Susan Ott,.,(OM, 骨软化)、(AD, 无力型)、(OF,纤维性骨炎，高转换型）、(MUO,混合型)、(mild HPT, 轻微甲旁亢相关型),Moe S, et al. Kidney Int. 2006;69:1945-1953.,根据骨的转换(turnover,T)、矿化(mineralization,M)、容量(volume,V)对骨病进行分级,.,橄榄球运动衫外观带,.,骨质稀少,.,骨吸收,.,Hypercellularity of hyperparathyroidism (HPT)/renal osteodystrophy (ROD),High Bone Turnover (HPT),ROD ASA Acid Solochrome Azurin Positive Stain for Aluminum,Marrow fibrosis HPT/ROD,.,Kidney International (2006) 70, 13581366,骨折的发生率From DOPPS,.,PTH水平与骨折风险,Coco M, Rush H. Am J Kidney Dis. 2000;36:1115-1121.,Fracture-free survival,PTH subgroups (pg/dL)501+196-50066-19565,Time (mo),.,碱性磷酸酶水平与骨折的Hazard ratios,0,0.5,1,1.5,2,2.5,3,1.0nAP1.4,nAPnAP,3.5,HR,U/L,Kidney International (2008) 74, 655663,.,3.3: CKDMBD的诊断：血管钙化,3.3.1. 对于CKD 3期-5D患者，建议可以使用侧位腹部X线片检测是否存在血管钙化，使用超声心动图检测是否存在瓣膜钙化，作为替代CT为基础的成像检查的合理选择（2C）。3.3.2.建议将已知存在血管/瓣膜钙化的CKD 3期-5D患者视为心血管的最高危人群（2A）。应用这一信息指导CKD-MBD的治疗是合理的（未分级）。,.,血管钙化的机制,高磷血症高钙血症Elevated Ca x P,骨代谢异常,基质沉积,尿毒症毒素,血管平滑肌细胞,成骨样细胞,刺激因子Cbfa-1BMP-2,钙化抑制因子的缺失Fetuin-AMatrix Gla Protein,血管钙化,骨丧失了对钙磷缓冲的能力,GRF下降,.,冠状动脉钙化与血透时间,Goodman WG et al. N Engl J Med. 2000;343:1478.,Proportion with calcification,Duration of dialysis (yrs),.,血管钙化与死亡率,钙化积分: 0,钙化积分: 1,钙化积分: 2,钙化积分: 3,钙化积分: 4,Probability of Survival,Duration of Follow-up (months),020406080,Blacher J et al. Hypertension. 2001;38:938.,1.00,0.75,0.00,0.25,0.50,Comparison between curves was highly significant (x2 = 42.66, P 0.0001),.,MV = 二尖瓣RCA = 右冠状动脉LAD = 左前降支EBT = 电子束CT左侧 = 单层右侧 = 多层,电子束CT,.,动静脉内瘘(AVF),CT,MSCT,.,DSA,平片,.,X-线平片椎旁动脉钙化积分,Abdominal Aorta calcification were measured by Plain X-Ray film via the Kauppilas method(Kauppila et al Atherosclerosis 1997;132:235-240),Raggi et al. Kidney International 2007,.,指南将超声评价瓣膜钙化的地位提升,Bi-dimensional echocardiographic studies were performed utilizing Sequoia 512 (Siemens, Erlangen, Germany) or Vivid 7 (General Electric, Milwaukee, WI) equipment. Aortic and mitral valve calcification were simply assessed as present or absent without applying any quantification method,Raggi et al. Kidney International 2007,.,脉搏波速度（Pulse Wave Analysis）,P2,P1,AG,PP,TR,Incisura,TF,AIx = AG/PP,TR,.,4.1章:CKDMBD的治疗目标为降低高血磷和维持血钙,4.1.1. CKD 3-5期患者，建议血清磷维持在正常范围（2C）。对CKD 5D患者建议将升高的血磷降至正常范围（2C）。4.1.4. 透析（2B）患者，建议使用磷结合剂治疗高磷血症。4.1.5. CKD 3期-5D伴高磷血症患者，如果存在持续或反复的高钙血症，动脉钙化（2C）和/或动力缺失性骨病（2C）和/或持续低血清PTH（2C），应限制含钙的磷结合剂剂量和/或骨化三醇或维生素D类似物的剂量（1B）。4.1.8.治疗CKD 5D患者存在的持续性高磷血症时，建议增加透析对磷的清除（2C）。,.,不同类型的磷结合剂的比较,Cannata-Andia JB. Nephrol Dial Trans. 2002;17(Suppl 11):1619.Ritz EJ. J Nephrol. 2005;18;221-228.Goodman WG. Neph Dial Trans. 2003;18(Suppl 3):iii2-iii8.,.,Ca,PO4,PTH,磷结合剂,(含钙的),含钙的磷结合剂有升高血钙的风险,.,Hypercalcemia 10.5 mg/dL (2.63 mmol/L),Percentage of Patients,Study Week,-2,0,3,6,9,12,16,20,24,28,32,36,40,44,48,52,0,5,10,15,20,25,Sevelamer与钙剂比高钙血症的发生率低,Kidney Int. 2002;62:245-252.,.,碳酸镧（Lanthanum）,Hutchison AJ, et al. Nephron Clin Pract. 2006;102:c61-c71.,Ca x P decreased,Serum phosphate decreased,0,50,100,150,200,0,49,75,101,128,154,0,1,2,3,4,5,6,7,n,Ca x P (mM2),Weeks,10.0,9.0,8.0,7.0,5.0,4.0,2.0,0.0,0,1,2,3,4,5,9,13,17,21,25,29,33,37,41,45,49,Modal use of lanthanum carbonate: 1,500 mg/day,Modal use of calcium carbonate: 3,000 mg/day,Weeks on Treatment,Serum phosphate (mg/dL),Continued-lanthanum group,Calcium group,Switch group (calcium to lanthanum),Comparator-controlled trial,6.0,3.0,1.0,.,4.2章:异常PTH水平的治疗,4.2.1. CKD 3-5期非透析患者的最佳PTH水平尚不清楚。然而，我们建议对于全段甲状旁腺激素（iPTH）水平超过正常上限的患者，应首先评价高磷血症、低钙血症和维生素D缺乏的情况（2C）。4.2.2. CKD 3-5期非透析患者在纠正了可变因素后，血清PTH仍进行性升高及持续高于正常值上限，建议给予骨化三醇或维生素D类似物治疗（2C）。4.2.3. 建议血透患者的iPTH水平维持于正常值高限的大约二到九倍（2C）。4.2.4. 透析伴PTH升高的患者，建议给予骨化三醇或维生素D类似物，或联合应用钙敏感受体激动剂,以降低PTH水平（2B） 对于高钙血症的患者，推荐减量或停用骨化三醇或其他维生素D制剂（1B）。4.2.5. CKD 3-5D期伴严重甲状旁腺功能亢进患者药物治疗无效时，建议行甲状旁腺切除（2B）。,.,不同指南的钙、磷、PTH在CKD-5期的目标值,Am J Kidney Dis. 2008 Sep;52(3):519-30.,.,PTH目标值难定的原因,1.CKD病人的横断面研究显示iPTH的中位数及范围会随着CKD的进展而增大。2.目前iPTH的测定方法还存在差异（放射免疫发光法、化学免疫发光法、双位点免疫放射法），在标准化上还存在一定的困难。3.随着肾功能的下降，骨骼对PTH抵抗。4.目前仍缺乏CKD病人的随机对照（RCTs）研究以证实降低PTH水平可改善临床预后以及对这些措施的副作用做充分的描述。,Kidney International 2009; 76: 1130.,.,Normal,Secretory Cells,Early Nodularity,Diffuse Hyperplasia,Nodular,Adapted from Rodriguez M, et al. Am J Physiol Renal Physiol. 2005;288:F253-F265.,Decreased VDR and CaSR,甲状旁腺在CKD进程中的变化,.,治疗甲旁亢的靶点,PTH 分泌 钙敏感受体激动剂（Cinacalcet）PTH 合成 Vitamin D, Cinacalcet甲状旁腺增生 甲状旁腺切除术（PTX）矿物质代谢 饮食、补钙、磷结合剂,National Kidney Foundation. KDOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classifcation, and stratification. Am J Kidney Dis. 2002;39(Suppl 1):S1-S266.,.,49,49,Vitamin D的利与弊,PTH reduction,Ca homeostasis,Hypercalcaemia,Hyperphosphataemia,Vascular calcification,.,0,1,2,3,6.0,5.8,5.6,5.4,5.2,5.0,4.6,4.8,Mean P (mg/dL) (95% CI),Phosphorus,Months After Initiation of IV Vitamin D,Calcitriol (n = 2,667),Paricalcitol(n = 1,697),Doxercalciferol(n = 2,010),Tentori F, et al. Kidney Int. 2006;70:1858-1865.,0,1,2,3,400,350,300,250,200,150,100,Mean iPTH (pg/mL) (95% CI),0,1,2,3,9.6,9.4,9.2,9.0,8.8,8.2,8.0,8.6,8.4,Mean Ca (mg/dL) (95% CI),iPTH,Calcium,Vitamin D在抑制PTH的同时升高了钙,磷,Months,Months,Months,.,钙磷升高时可考虑改用钙敏感受体激动剂,The Goal Is Control of Both,PTH150-300 pg/mL,Ca x P 55 mg2/dL2,Cinacalcet,SHPT,Traditional Therapy Trade-off,PTH150-300 pg/mL,Ca x P 90% successful for sHPT 1530% recurrence rate全切+前臂种植全切（不做前臂种植）,Adapted from Foley RN, et al. J Am Soc Nephrol. 2005;16:210-218.Richards ML, et al. Surgery. 2006;139:174-180.,1992,1996,1994,1998,2000,2002,40,30,20,10,0,US Rate (per 1000 patient years),Years on dialysis:,5 9.9 yr,10 14.9 yr, 15 yr,.,小结,临床工作中应根据病人的具体情况进行个体化的处理。指南中的指导意见仅供临床工作者参考，不是考核医疗质量的指标，更不能用作对不同诊断、治疗意见的的判断依据。在临床工作中要结合我国具体的医疗条件及患者情况，参照该指南进行使用。,.,从 K/DOQI来看，还存在达标率的问题,Kim J et al. J Am Soc Nephrol 2003;14:269A,Target,0,10,20,30,40,50,60,PTH,Ca x P,Calcium,Phosphorus,All 4 targets,70,Patients achieving target (%),n = 3540,27,51,44,62,8,.,纵观整个CKD-MBD指南仅有两条建议按GRADE标准达到1A，说明今后我们还要在循证医学上做更多的工作来不断的完善这一指南。,.,Thank you！,.,