电除颤(学生讲课).ppt

电复律/电除颤,心血管内科小讲课,除颤器的发明,1947年，BECK等首次在临床上用交流电电击开胸后的心脏而使心室颤动终止。1952年，ZOLL教授成功装置第一台除颤器-交流电胸外除颤器并应用于临床。1962年，LOWN等证明直流电比交流电更为安全和有效。从此，成熟的直流电除颤器广泛应用于临床，挽救了成千上万病人的生命！,掌握的概念,电复律与电除颤的概念单相波和双相波概念同步和非同步的概念适应症及禁忌症操作过程并发症的处理,概述,众所周知，自1952年美国哈佛大学医学院卓尔（PUALZOLL）教授成功装置世界上第一台除颤器、1965年将体外电击除颤法引入临床以来，体外电击除颤技术与胸外按压、口对口呼吸法构成心肺复苏的三大要素。除颤电击能量的变化：1965年：最高能量为720焦耳。70年代：最高能量为400焦耳，80年代：最高能量为360焦耳。90年代：双相波除颤技术逐步成熟，发展了最高能量只需要200焦耳的低能量除颤技术。,除颤的分类,体外电除颤：手动。自动（AED）体内电除颤：胸腔内。心室腔内（ICD）,LP20,LP12,M4735,M-Serial,CCT,NK,除颤每拖延一分钟,生还机会下降10%！,搏动的产生：,SANode窦房结(60-100bpm)AVJunction房室结(40-60bpm)Ventricles心室(20-40bpm),正常是从窦房结开始博动,SustainedVentricularTachycardia-室速,心室有一个异位兴奋灶反复激动窦房结传导冲动,VentricularFibrillation-室颤,心室有无数个异位兴奋灶无序地激动窦房结传导冲动.,AtrialFlutter-房扑,心房有一个异位兴奋灶反复激动窦房结传导冲动,AtrialFibrillation-房颤,心房有无数个异位兴奋灶无序地激动窦房结传导冲动.,什么是除颤?,所谓除颤就是让足够的外加瞬间电流使所有心肌细胞在同一时间除极，然后同时复极；由于窦房结兴奋点最高，它首先发放激动，恢复正常的博动。,单相波与双相波？,除颤波形,单相波该技术应用了40年之久电击是单向传递从“A”到“B”一个大的能量一次性穿过病人的心脏研究表明单相波能造成患者心肌损伤双相波双相电流的通过电击的方向是从“A”到“B”然后返回”A”利用这项技术可以大大减小通过心脏的电流量利用双相波技术可以减少心肌组织的损伤,单相波（第一代除颤技术）单相衰减正弦波是最经典的、最常见的单相除颤技术，其脉冲形式是以单方向释放电流，是一种延用了近四十年的除颤技术。,单相除颤,单相切角指数波单相阶梯波改良型单相除颤技术应用范围小,电流,时间（毫秒）,电流,时间（毫秒）,单相除颤技术缺点,单项波除颤机理，决定了其终止室颤的电流需要50-60安培，由于电流峰值太大，心肌功能损害比较严重。假设人体的经胸阻抗都是50欧姆，对经胸阻抗的变化没有自动调整性能，高阻抗病人的除颤效果不理想。房颤转复能力差,双相波（第二代除颤技术）,双相切角指数波,双相波电流首先从一个方向通过，然后反转，向相反方向通过,简称:BTE,双相切角指数波除颤技术分类,一、高能量双相切角指数波SURVIVALINKPHYSIO-CONTROL(现在的美敦力)ADAPTIVBiphasicTechnologyWelchAllyn(伟伦)二、低能量双相切角指数波HEARTSTREAM（现在的非利浦）SmartBiphasicTechnology,双相切角指数波(BTE)除颤技术优势,双相除颤技术的电击电流双向性能，除极效果更加理想。电流均值的增加，提高了除颤成功率。由于电流峰值的减少，降低了心肌功能损害程度。能感应经胸阻抗的变化，采用时间补偿或电压补偿的方式，高阻抗病人的除颤成功率有所改善。,同步与非同步？,同步转复使用同步方式可转复快速的心律失常,同步电击落在QRS波的R波起始处.通常用中等(100-150J)能量使心律失常恢复到窦性心律.为什么用R波从R波起始处开始同步转复避免落在T波上,导致室颤,除颤技术要求,适应症,对于任何快速型的心律失常，如导致血流动力学障碍或心绞痛发作加重，药物治疗无效者，均应考虑电复律或电除颤。,禁忌症,病史多年，心脏明显增大，伴高度或完全性房室传导阻滞的房扑、房颤。反复发作而药物不能维持疗效、或伴病窦的室上速。洋地黄中毒，低钾血症。多源性房速。,使用前准备,(一)患者准备对心室颤动或伴严重血流动力学障碍的快速室性心动过速患者，因需紧急心肺复苏，应立即电除颤。择期电转复前，应进行全面的体格检查及有关实验室检查，包括电解质、肝、肾功能，正在抗凝治疗者，应测定凝血酶原时间和活动度。复律前应禁食6小时，以避免复律过程中发生恶心和呕吐。如果患者正在服用洋地黄类药物，应在复律前停服2448小时。,使用前准备,(二)设施施行电复律的房间应较宽敞，除了除颤器外，还应配备各种复苏设施，例如氧气、吸引器、抢救车、血压和心电监护设备。(三)麻醉除患者已处于麻醉状态或心室颤动时意识已经丧失，而无需麻醉外，一般均需要快速、安全和有效的麻醉，以保证电复律和电除颤时患者没有不适感和疼痛感。这对于可能需要反复电击者尤为重要。目前最常使用的是丙泊酚或咪达唑仑直接静脉注射。,电除颤的操作步骤,1.心电示波提示存在室颤。2.打开除颤器电源开关，将选择按钮置于“非同步”位置。3.将除颤器电极板包上生理盐水浸湿的纱布(4或5层)或涂抹导电糊。4.根据患者情况选定充电量：非同步电复律一般选择300J，最大可达360J。按下“充电CHARG”，将除颤器充电到所需水平。,（2000年美国AHA/ACC制定的电复律指南）,能量选择,2005年心肺复苏指南：室颤和室扑的电击能量初始双相150-200J，单相360J。再次电击可加大能力或使用相同能量。,电除颤的操作步骤,5.正确放置电极板，一个电极板放置心尖部即左锁骨中线第4肋间，另一个电极板放置心底部即胸骨右缘第2肋间。（5kg，10cm）前后位。,电除颤的操作步骤,不能留有空隙，边缘不能翘起。安放电极处的皮肤应涂导电糊，也可用盐水纱布，紧急时甚至可用清水，但绝对禁用酒精，否则可引起皮肤灼伤。消瘦而肋间隙明显凹陷而致电极与皮肤接触不良者宜用盐水纱布，并可多用几层，可改善皮肤与电极的接触。两个电极板之间要保持干燥，避免因导电糊或盐水相连而造成短路。也应保持电极板把手的干燥，不能被导电糊或盐水污染，以免伤及操作者。6.充电。,电除颤的操作步骤,7.放电：将电极板紧贴患者皮肤，嘱所有人员离开床旁，同时按下两个电极板上的“放电”按钮。8.放电后立即观察心电图示波，行心肺复苏，观察患者神志，测血压、呼吸，做好特护记录。9.如一次复律未成功，可重复操作1或2次。10.除颤完毕，关闭除颤器电源，将电极板擦干净，收好备用。可简记为：判选充放（1-2-3）,电除颤与CPR的关系,对无目击者的心脏骤停，建议先作2min的胸外心脏按压后电除颤。有目击者的心脏骤停，尽快电除颤，一次电击后立即行胸外心脏按压，即1次电击+5组CPR(1组CPR包括30次胸外心脏按压和2次人工呼吸)。然后再检查心率和脉搏，以尽量减少对胸外心脏按压的干扰。,并发症及其处理,心律失常电击后心律失常以期前收缩（早搏）最常见，大多在数分钟后消失，不需特殊处理。若为严重的室性期前收缩并持续不消退者，应使用抗心律失常药物治疗。若产生室速、室颤，可再行电击复律。电击后也可能发生显著的窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞或房室传导阻滞。轻症能自行恢复者可不作特殊处理，必要时可使用阿托品、异丙肾上腺素，以提高心率，个别病人可能需要安装临时心脏起搏器。,并发症及其处理,低血压、急性肺水肿、栓塞血压下降多见于高能量电击后，若仅为低血压倾向，大多可在数小时内自行恢复；若导致周围循环衰竭者，应及时使用升压药。急性肺水肿发生率不高，老年人和心功能差者容易发生。一旦发生，应按急性肺水肿抢救。栓塞的发生率国外报道较高，而国内报道不到1。可为体循环栓塞，如脑栓塞等，也可为肺栓塞。抗凝和溶栓治疗的评价仍在研究中。,并发症及其处理,心肌损伤电击，尤其是高能量电击可引起心肌损伤，心电图上出现STT波改变，血心肌酶升高，约持续数小时到数天。个别患者出现心肌梗死心电图，持续时间也较长。,地球很危险，医疗工作更危险！,谢谢！,