宫颈癌筛查-阴道镜操作规范.ppt

宫颈癌筛查阴道镜检查操作规范,滨州市人民医院妇科,阴道镜检查,一.子宫颈的正常结构二.阴道镜检查的基本内容与技术操作规范三.阴道镜检查标准四.经阴道镜指引下的宫颈活检术五.阴道镜检查图文报告的要求,一、子宫颈的正常结构,子宫颈的正常结构,二.阴道镜检查的基本内容与技术操作规范,1.仪器设备2.阴道镜检查时间3.阴道镜检查适应症4.阴道镜检查禁忌症5.阴道镜检查操作流程,仪器设备,阴道镜（阴道内窥镜）：光学阴道镜，电子阴道镜，光电一体阴道镜阴道窥器：金属窥器，塑料窥器溶液：3-5%醋酸溶液，碘溶液或Lugols溶液，生理盐水，三氯化铁溶液或硫酸亚铁溶液（faricasulphate或Monselssolution)宫颈活检钳：多种宫颈刮匙宫颈扩张钳宫颈钳，长弯钳或长镊子标本瓶及标本保存液（福尔马林，Boiun溶液或其他组织保存液）纱布，棉签等,阴道镜检查时间,最佳时间是月经干净后的710天内。如果必要，也可以在月经期的任何时间进行，但不应在月经最大出血期进行。检查前，受检者24小时内禁止阴道性交、冲洗和上药。,阴道镜检查适应症,宫颈细胞学检查异常结果裸眼醋酸染色或复方碘染色后肉眼观察（VIA/VILI）结果异常。裸眼直观为宫颈溃疡、肿块或可疑宫颈浸润癌。高危型HPV检测结果阳性（HPV检测方法：HC-2法、凯普HPV基因分型法、PCR法等）,宫颈细胞学检查异常结果,非典型鳞状上皮细胞（ASCUS）非典型鳞状上皮细胞-不除外高度鳞状上皮内病变（ASC-H）低度鳞状上皮内病变（LSIL）高度鳞状上皮内病变（HSIL）鳞状细胞癌（SCC）不典型腺上皮细胞（AGC）腺原位癌（AIS）腺癌巴氏分级标准中巴氏B级及以上的结果,阴道镜检查禁忌症,无绝对禁忌症相对禁忌症：急性下生殖道感染和出血（影响阴道镜检查的准确性，应在治疗炎症后再行阴道镜检查）。,阴道镜检查操作流程,患者的首次阴道镜检查，建议使用三种化学试剂，即：生理盐水、5%醋酸溶液和复方碘溶液，按照前后顺序进行阴道镜检查。在5%醋酸溶液湿敷宫颈/阴道一分钟后，用阴道镜检查记录宫颈/阴道被覆上皮有无癌及癌前病变，并在其指引下对可疑病变部位取活检标本。,操作步骤（1）,患者知情同意双合诊检查：阴道长度，宫颈位置及活动度，宫体位置、大小、压痛等。选择正确大小窥器肉眼检查宫颈和阴道穹窿,操作步骤（2）,生理盐水擦洗蓝绿滤光片及高倍镜观察醋酸试验：低倍、高倍宫颈管扩张Lugols溶液染色活检宫颈管刮除，刷，活检Monsels溶液涂抹,生理盐水的使用,目的：清洁作用，检查宫颈/阴道有无粘膜白斑或异型血管。方法：用蘸取生理盐水的大棉球轻轻擦净宫颈/阴道表面的分泌物，然后用干棉球将水分吸走。,5%醋酸溶液的使用,目的：显现宫颈转化区的病变部位。方法：用蘸取5%醋酸溶液的大棉球湿敷宫颈1分钟，然后用干棉球将多余的液体吸走。等待醋酸反应的时间达到1分钟。醋酸使用太少或等待时间不够，可使有意义的病变逃过检查。施加醋酸时，应避免旋转式的擦拭动作导致出血。,5%醋酸溶液的配制,成分：醋酸5ml，蒸馏水95ml。配制：5ml冰醋酸小心加入95ml蒸馏水中混合。储存：当天未用完的醋酸溶液应丢掉。标签：应标注5%醋酸溶液。注意：记住要稀释冰醋酸，因为未稀释的醋酸可以导致上皮严重的化学烧伤,复方碘溶液的使用,目的：识别复方碘染色阳性与阴性上皮。方法：用蘸取复方碘染色溶液的棉棒或小棉球轻轻地、触压式地、依次涂抹在宫颈/阴道的观察区域。,5%卢戈氏（Lugol）碘溶液的配制,成分：碘化钾10g，蒸馏水100ml，碘（晶体）5g。配制:10g碘化钾加入100ml蒸馏水中，慢慢加入5g碘，摇动混合，最后滤过和储存在棕色瓶中，拧紧。储存：1个月。标签：应标注Lugol碘溶液及应用日期。,阴道镜检查标准,1.阴道镜检查满意的标准宫颈转化区全部位于宫颈外口处，阴道镜下可以看见全部转化区及病变区域的全部边界（I型转化区）。2.阴道镜检查不满意的标准宫颈转化区部分或全部位于宫颈管内，阴道镜下仅能看见部分转化区域（II型转化区）或转化区与病变区域全部不可见（III型转化区）。,3.阴道镜检查评估结果分级标准,正常阴道镜所见异常阴道镜所见,正常阴道镜所见,原始鳞状上皮：多数位于宫颈外口的远端，呈光滑的淡粉色，其表面无柱状上皮、无腺体开口、无纳氏囊肿；醋酸试验呈阴性反应；碘试验呈阳性反应。原始柱状上皮：位于宫颈管内或外，呈单层高柱状，有腺体分泌粘液，醋酸试验后可见典型的“葡萄串”状结构。原始鳞柱交界（OSCJ）：位于转化区的最远端。阴道镜下的典型标志是：应用醋酸试验后，在原始鳞状上皮与鳞状化生上皮之间，形成一条或清晰或不清晰的白线；紧靠这条白线的内侧，如果见到宫颈的腺体开口，则为OSCJ的显著标志。某些先天性大转化区的妇女，其OSCJ可位于宫颈外口远端达穹窿处。,新的鳞柱交界（NSCJ）：位于转化区的最近端。阴道镜下的典型表现是：应用醋酸试验后，在鳞状化生上皮与柱状上皮之间，形成一条或清晰或不清晰地白线。转化区（TZ）：又称移行带，位于原始鳞柱交界（OSCJ）与新的鳞柱交界（NSCJ）所环绕的区域内。正常转化区：依次应用生理盐水、5%醋酸试验与复方碘溶液，反复验证转化区的正常位置；识别原始鳞状上皮与柱状上皮、原始鳞柱交界与新的鳞柱交界。,正常转化区,正常转化区：由柱状上皮、未成熟化生的鳞状上皮与成熟化生的鳞状上皮构成，在此区域内，如果看到裸露的柱状上皮岛，或纳氏囊肿，则是找到转化区的标志之一。柱状上皮：在生理盐水的作用下呈现肉红色，在5%醋酸作用下呈现短暂的苍白水肿，即“葡萄串”状结构，对复方碘试验不起反应。未成熟化生的鳞状上皮：在生理盐水的作用下呈现深红色，在5%醋酸作用下，呈现短暂的“一过性”醋酸白反应，碘试验可使上皮部分呈阳性、部分呈阴性反应。成熟化生的鳞状上皮：在生理盐水的作用下呈现淡粉色，对5%醋酸溶液不起反应，可被复方碘溶液染成深褐色。,宫颈柱状上皮异位（宫颈外翻）,一种正常宫颈形态宫颈阴道部被柱状上皮覆盖生理性SCJ位于其外周深红的柱状上皮与苍白的鳞状上皮界线清晰高倍镜下可见宫颈内组织绿色滤光灯下血管更加明显醋酸呈白色，无点状、镶嵌或异型血管可见腺体开口,宫颈柱状上皮异位,异常阴道镜所见,醋酸白上皮点状血管镶嵌碘试验阴性异型血管,异常阴道镜所见,低度鳞状上皮内瘤变（LSIL）高度鳞状上皮内瘤变（HSIL）宫颈浸润癌,醋酸白上皮,原理:细胞脱水，上皮肿胀。细胞核蛋白和角蛋白凝固、沉淀阻止光线透过上皮层，使上皮下血管模糊不清不易看到血管，上皮呈白色。应用醋酸后，在细胞核密度增高的区域可出现醋酸白上皮，白色上皮持续的时间愈长，提示病变愈严重。应当注意：未成熟鳞状化生上皮与生殖道的急性炎症，均可出现醋酸白上皮，其特征是：出现得慢，消失得快。,点状血管,特指毛细血管的点状图像。细点状血管多提示：LSIL或不成熟化生，粗点状血管则提示HSIL.,镶嵌,镶嵌是由新生血管构成的图像，因新生血管成角，故而形成“瓦块状”图像，细小镶嵌多提示LSIL或不成熟化生，粗大而不规则的镶嵌则提示HSIL。,碘试验阴性,不被复方碘试验染色的区域可见柱状上皮、不成熟化生上皮、萎缩退变的鳞状上皮（雌激素水平低落），也可见于CIN及浸润癌。醋酸白上皮被碘染成斑点状多提示为不成熟化生或LSIL。致密厚重的醋酸白上皮被碘染成肮脏的“芥末黄”时，多提示HSIL。成熟富含糖原的鳞状上皮，可被碘染成深褐色，称为碘试验阳性。,异型血管,异型血管既不是点状血管，也不是指镶嵌，更不是正常上皮内具有细小分支的毛细血管，而是形态极不规则的血管，如粗大僵硬的、走向突然中断的、逗号状的、螺旋状的、意大利面条状的血管图像的。异型血管的出现多为宫颈浸润癌的警示征。,低度鳞状上皮内瘤变（LSIL）,病变的边界模糊、不规则，但表面光滑。醋酸白上皮出现得慢，消失的快（动态观察）。碘试验在醋酸白区域内大部分呈阳性，小部分呈斑点状。细点状血管和细而规则的镶嵌,LSIL,高度鳞状上皮内瘤变（HSIL）,病变的边界轮廓分明，但表面光滑。醋酸白上皮呈致密厚实的牡蛎灰色，出现快，消退得慢（动态观察）。碘试验在醋酸白区域内全部呈阴性反应，碘试验呈“芥末黄”，可见粗点状血管和/或粗镶嵌。柱状上皮开口处被覆致密厚实的醋酸白环，提示病变累及腺体。,宫颈浸润癌,宫颈管外口小而粗糙的隆起或红色肉芽。外生型宫颈癌的外观呈结节状、菜花状、或有赘生物；宫颈质地硬、脆、易接触性出血。宫颈被覆上皮因剥脱、坏死呈紫红色或黄色；宫颈溃疡可呈空洞型或火山口状。内生型宫颈癌的子宫呈桶状增粗，增生的癌组织可从宫颈管内延伸至宫颈管外。,Ca,经阴道镜指引下的宫颈活检术,1.适应症(1)对阴道镜检查结果满意且怀疑为CIN2,3或宫颈浸润癌者：宜在病变最严重的部位多点取材。经验不足的医师，宜选择转化区内、新鳞柱交界3、6、9、12四点处取材。(2)对阴道镜检查不满意且怀疑为CIN2,3或宫颈浸润癌者：在宫颈管外口病变最严重的部位取多点活检，并行宫颈管内膜刮取术（ECC）。无宫颈锥切术禁忌症时，可直接选择LEEP行诊断性宫颈锥切术。,（3）宫颈细胞学结果为ASC-H、HSIL、AGC,即使阴道镜检查未发现异常，也必须取宫颈活检，这包括以下两种情况：阴道镜检查结果满意：选择转化区、新鳞柱交界3、6、9、12四点取材。阴道镜检查结果不满意：无宫颈锥切术禁忌症时，可直接选择LEEP行诊断性宫颈切除术。也可行多点活检+ECC。,（4）对绝经期后的妇女：绝经后的妇女体内雌激素水平下降，宫颈鳞柱交界多上移至宫颈管内，阴道镜检查多数为不满意。对其阴道镜检查与宫颈活检，宜转诊给临床经验丰富的医生处理。为准确评估宫颈管内的病变，可以适度放宽诊断性宫颈锥切术的指证。,2.取宫颈活检的方法,宫颈转化区部位的活检首选最异常的区域。活检钳可直接放在欲取活检的病变位置上，先取宫颈后唇，后取前唇，以免前唇创面流出的血液遮蔽后唇。在靠近鳞柱交界的区域取宫颈活检，较少失误，因为这常常是病变最严重的区域。多点活检，通常需要取2-4个活检标本。,CIN的活检没有必要获取毗邻的正常上皮。如取溃疡的活检，则必须包括毗邻溃疡周边的异常上皮，因为坏死的、非诊断性的材料往往占据溃疡的中心。多数情况下宫颈活检仅需2-3mm深，约绿豆大小，当怀疑浸润癌时，活检应略深些。,3.阴道镜检查后可以不取宫颈活检的建议,（1）宫颈细胞学结果为ASCUS;阴道镜检查结果为满意或不满意、阴道镜检查所见为正常者：可以不取宫颈活检，允许6-12个月后复查细胞学。（2）宫颈细胞学结果为LSIL；阴道镜检查结果满意、阴道镜检查所见为正常或为小灶性LSIL者：可以不取宫颈活检，允许6个月后复查宫颈细胞学。,（3）妊娠期妇女：宫颈细胞学结果为ASCUS、LSIL，可以将阴道镜检查推迟到产后6周。宫颈细胞学结果为AGC,禁止行ECC检查。宫颈细胞学结果=HSIL、经活检确诊为CIN2,3的处理：在有经验的医生排除了宫颈浸润癌后，对CIN2,3的治疗，原则上推迟至产后6周评估处理。,对阴道镜检查图文报告的要求,1.阴道镜检查图文报告必需记录的内容（1）患者的姓名、年龄、出生日期、阴道镜检查日期、末次月经或绝经年限、G/P。（2）阴道镜检查指征、既往宫颈活检的结果、简要的临床症状（如：性交出血/阴道排液等）（3）阴道镜检查结果满意或不满意（解释原因，如转化区的类型、检查触血、急性炎症、阴道上药/冲洗、性交等）。,（4）阴道镜检查的结论（拟诊/诊断）主要诊断：正常转化区宫颈管外：SIL、LSIL、HSIL、SCC宫颈管内：SIL、HSIL、腺上皮病变次要诊断宫颈息肉宫颈管平滑肌瘤宫颈子宫内膜异位症阴道炎,对阴道镜检查报告插入图像的要求,报告中应插入1-4副图像，作为阴道镜诊断的重要依据。,选择图像的标准：,选择图像应能显示阴道镜检查结果为满意或不满意。选择图像应能指明病变的解剖位置与面积大小。如：宫颈病变HSIL位于宫颈外口的右上象限、左上象限与左下象限。选择图像应能指明病变的性质与级别。如醋酸白上皮为致密厚实的牡蛎灰色，碘试验呈“芥末黄”，可见粗点状血管与粗镶嵌，提示宫颈病变为HSIL.选择图像应能显示腺体开口的醋酸环提示病变累及腺体。,谢谢！,