阴道镜的应用ppt课件

现代阴道镜技术的临床应用,1,阴道镜的历史,1925年德国学者HansHinselman发明,2,仪器,镜体单目阴道镜双目阴道镜教学阴道镜,3,仪器,附件50年代照相术70年代摄录象90年代计算机处理,4,仪器,光源卤素光源高亮度冷光源,5,阴道镜的分类,按功能分类单纯诊断型阴道镜普通或标准型阴道镜诊断治疗型阴道镜激光联合型阴道镜,6,阴道镜的分类,按成象系统分类光学阴道镜电子阴道镜按资料储存方式分类普通型阴道镜计算机化阴道镜,7,光学阴道镜,8,电子阴道镜,9,阴道镜的结构,1.镜体：目镜、物镜、调焦、放大镜、滤色镜2.架子：陆地式：直立式、多关节臂式悬挂式3.光源可调节亮度的冷光源,10,阴道镜的结构,4.附件照相系统摄录象系统打印系统计算机系统,11,12,13,14,阴道镜检查器械、附属品,15,16,宫颈疾病三阶梯诊断程序,17,阴道镜检查目前已成为妇科防癌检查的常用手段，出于操作方便，病人无痛苦，无交叉感染，且可提供可靠的活检部位，并可及时拍摄照片保存有价值的临床资料，因而决定了它今后仍然有推广应用价值。,18,阴道镜是一种临床检查方法，其主要功能是将欲观察的病变部位放大10至40倍，用来观察病变部位血管和上皮的改变。但出于其放大倍数有限，它不能观察到细胞的细微结构，只能观察由病变引起的局部形态学改变。所以它只提供可疑病变部位，而不能作为确定病变性质的诊断手段。,19,阴道镜检查的指征,1、经典指征：评价异常细胞学，如TBS诊断中的1）非典型鳞状上皮细胞（ASC）2）非典型鳞状上皮细胞-不除外上皮内高度病变（ASC-H）3）非典型腺上皮细胞（AGC）4）低度鳞状上皮内病变（LSIL）5）高度鳞状上皮内病变（HSIL）6）可疑浸润癌或肯定浸润癌在我国，还包括巴氏5级分类法中的b级以上的所有诊断。,20,阴道镜检查的指征,2、本人或性伴侣患生殖器湿疣3、性交出血或妇科检查怀疑子宫颈癌者4、各种久治不愈的阴道炎5、CIN、VAIN、VIN治疗后的随访6、CIN或子宫颈癌手术前除外VAIN或阴道癌7、妊娠合并CIN或早期宫颈癌的妊娠期与产褥期的评估8、艾滋病或免疫功能低下者的常规筛查,21,阴道镜检查禁忌证,无绝对禁忌证相对禁忌证（镜下活检）：1.外阴、阴道、宫颈、盆腔急性炎症2.大量阴道流血3.宫颈恶性肿瘤,22,现代阴道镜检查技术的操作程序,检查前24小时内禁止性交、灌洗、上药和妇科内诊等，也尽量不在阴道镜检查前做宫颈细胞学涂片检查，以免损伤宫颈上皮，影响观察结果。,23,操作步骤,详细观察,24,现代阴道镜检查技术的操作程序,将阴道镜摄像机镜头置于患者的外生殖器的适当距离调焦。放置窥阴器充分暴露子宫颈，肉眼观察判断宫颈转化区是否可以清楚地观察到360。用干棉球或盐水棉球轻轻蘸净宫颈表面与阴道内的分泌物，用低倍放大倍数观察宫颈阴道有无黏膜白斑或异型血管。,25,使用3或5的醋酸湿敷宫颈1分钟后重点观察转化区。用术语LSIL或HSIL定性描述转化区内外醋白上皮的表现特征和异型血管的特征。观察异型血管时应使用绿色滤光片，以使血管形态更清楚。,26,阴道镜检查注意事项,1.置入扩阴器避免用润滑剂2.扩阴器边置入边扩张,避免擦伤宫颈3.碘试验帮助初学者避免漏诊4.充分暴露颈管避免漏诊5.勿忽略转化区内移者,27,阴道镜检查注意事项,6、手术时间选择（1）怀疑宫颈癌或癌前病变无时间限制（2）了解颈管内病变宜于接近排卵期或排卵期（3）其余适应证宜于月经净后2周内,28,试剂的配制,5%醋酸溶液：5ml冰醋酸加入95ml蒸馏水中蒸馏水中充分混合。注意要稀释冰醋酸，否则会导致上皮严重的化学灼伤。Lugols液：将10g碘化钾加入100蒸馏水中再加入5g晶体碘，充分摇匀，储存在密闭的棕色瓶中。,29,要注意观察记录以下3种不同类型转化区（TZ）的特征：1、TZ的面积或大或小全部位于宫颈管外侧；TZ的内外边界全部清晰可见。,30,31,2、仅见道部分TZ，尚有部分进入宫颈管内不可见。,32,3、TZ全部进入宫颈管内无法观察。,33,使用鲁格碘液涂布宫颈阴道，用术语LSIL、HSIL定性描述移形区内外碘着色的特征。将醋酸前后与碘试验后的阴道镜图像用计算机存储或彩色打印。外阴肛周部位的病变要在使用醋酸3分钟后观察。,34,阴道镜检查后最重要的工作是：在阴道镜的指引下对下生殖道的所有癌前期病变提供准确的活检标本。为患者建立阴道镜检查专用病例档案，收集存储每一次的阴道镜图像资料，制定下一步诊治方案，与患者谈话沟通并约定下次就诊时间。,35,2002年版新国际阴道镜术语及其分级诊断摘要,36,正常阴道镜所见(normalcolposcopicfindings),37,原始鳞状上皮,原始鳞状上皮位于子宫颈阴道部，表面呈光滑的淡粉色，无柱状上皮、无腺体开口、无纳氏囊肿。醋酸试验呈（）反应，碘试验（）反应。,38,柱状上皮,柱状上皮位于宫颈管内或外，呈单柱状，有腺体分泌黏液，醋酸试验后可见到典型的葡萄串状结构。,39,正常转化区,转化区又称移形带，位于原始鳞柱交界与新生鳞柱交界之间。原始鳞柱交界（OSCJ）位于移行带的最远端，距离宫颈内口最远，它的位置是在胚胎第21周时建立的。新生鳞柱交界（NSCJ）距离宫颈内口最近，阴道镜下的最典型标志是，应用醋酸后在成熟鳞状上皮与柱状上皮之间形成一条清晰的白线。正常转化区是由原始鳞柱状上皮和化生的柱状上皮组成，化生上皮具有“一过性”醋酸白反应和碘试验呈阳性的特征。,40,41,异常阴道镜所见（abnormalcolposcopicfindings）,42,醋酸白上皮（acetwhiteepithelium）应用醋酸后在细胞核密度增高的上皮区会变白，白上皮持续的时间愈长，提示病变愈严重。虽然不成熟化生上皮也会出现醋酸白上皮阳性，但常常出现快，消失得也快。如果密集的白上皮出现在柱状上皮区，则提示柱状上皮也有病变。,43,.,44,点状血管（punctation）阴道镜重要特征之一。特指毛细血管的点状图像。细点状血管多提示LSIL或化生，而粗点状血管则提示HSIL。,45,46,镶嵌（mosaic）阴道镜重要特征之一。镶嵌是由新生血管构成的图像，因新生血管成角，故而形成“瓦块状”图像。细小的镶嵌多提示LSIL或化生，而粗大不规则的镶嵌则提示HSIL。,47,碘试验阴性：施加Lugolsiodine后，成熟的富含糖原的鳞状上皮被碘染成深褐色，不被碘染的区域可以是不成熟的化生上皮或CIN或鳞状上皮萎缩（雌激素水平低落）。醋酸白上皮区被碘染呈斑点状，提示为不成熟化生或LSIL。碘试验全部为阴性时，特别是在原密集厚实的醋酸白上皮区碘染呈“亮黄色“，提示HSIL。,48,49,异型血管（atypicalvessels）阴道镜重要特征之一。异型血管既不是点状血管，也不是镶嵌，也不是正常上皮内具有细小分支的毛细血管，而是形态不规则的血管，如僵硬的、走向突然中断的血管或逗号状的、螺旋状的或意大利面条状的等等。,50,51,阴道镜图像提示LSIL的特征,病变的边界不规则但表面光滑。醋酸白上皮出现得慢，消失得快（须动态观察）。碘试验大部分呈阳性，小部分呈斑点状。细点状血管和细而规则的镶嵌,52,阴道镜图像提示HSIL的特征,病变的边界锐利但表面多光滑醋酸白上皮为浓密厚实的牡蛎灰色，出现得快，消失得慢。碘试验全部为阴性，在浓密厚实的醋酸白上皮区碘染呈“亮黄色”。粗点状血管和相距甚宽、大小不等的粗镶嵌。柱状上皮处被覆密集厚实的醋酸白上皮，提示病变累及腺体。,53,阴道镜下可疑浸润癌（colposcopicfeaturessuggestiveofinvasivecanser）,54,55,不满意阴道镜所见,鳞柱交界看不见严重炎症或严重萎缩看不见宫颈,56,各种混杂所见（miscellaneousfindings）,57,湿疣,58,59,60,61,62,63,64,65,白斑（keratosis）为宫颈上一个边界清楚的白色区域，醋酸应用前肉眼检查可以看见。白色是由角蛋白所致，这是一个重要的表现。阴道镜不可能评价该区域下面的血管。,66,67,68,69,炎症（inflammation）,70,萎缩（atrophy）蜕膜息肉（deciduosis）特指妊娠期宫颈管内膜的生理性变化。,71,阴道镜的初步诊断,正常（或阴性）低度CIN高度CIN浸润癌其他（炎症、白斑、湿疣等）不满意阴道镜检查,72,怎样提高阴道镜评估的质量,对女性生殖道的解剖、病理生理和疾病自然史的全面了解是避免阴道镜诊断错误的关键。严格遵循诊断程序与认识到阴道镜的局限性也同样重要。定期与病理学家和临床专家沟通有助于提高阴道镜的质量根据阴道镜所见进行初步诊断。,73,阴道镜检错误的常见原因,培训不充分，经验不足不能应用已建立的阴道镜诊断标注或偏离其诊断无法使用最大的窥器使用钝的、不锋利的活检钳获取组织标本未在阴道镜指引下活检,74,阴道镜检错误的常见原因,未等醋酸完全反应未使用Lugol碘液检查看不见病变边界时，未行ECC未检查阴道、外阴未坚持继续教育未进行自我审查,75,宫颈上皮内瘤样病变及宫颈癌,76,77,78,79,80,81,82,83,84,85,谢谢！,86,