医师培训2015.11.16抗菌药物指导原则

,抗菌药物临床应用指导原则（2015版）蔡耿2015.10.28,2,2015年8月27日国家卫计委医政医管局发布了2015版抗菌药物临床应用指导原则，原抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）同时废止。那么新版的指导原则发生了哪些变化？2015版与2004版抗菌药物临床应用指导原则相比，变化主要在第一、二部分。,抗菌药物临床应用指导原则（2015版）,第一部分抗菌药物临床应用的基本原则第二部分抗菌药物临床应用管理第三部分各类抗菌药物简介第四部分各类主要感染性疾病的经验性抗菌治疗原则,4,第二部分,抗菌药物临床应用的管理要求,增加了“医疗机构建立抗菌药物临床应用管理体系”、“注重综合措施，预防医院获得性感染”两部分，强调多部门，多学科合作，通过科学化、常态化的管理，促进抗菌药物合理使用。一、医疗机构建立抗菌药物临床应用管理体系,设立抗菌药物管理工作组,建设抗菌药物临床应用管理专业技术团队制定抗菌药物供应目录和处方集制订感染性疾病诊治指南抗菌药物临床应用监测信息化管理,5,关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知,国家卫生和计划生育委员会国【卫办医发201542号】2015年8月27日附件：抗菌药物临床应用管理评价指标及要求,一、严格落实抗菌药物临床应用管理有关法规要求；二、加强抗菌药物临床应用的综合管理；三、切实作好抗菌药物处方点评工作；四、完善抗菌药物合理应用技术支撑体系；五、开展抗菌药物临床应用监测和细菌耐药监测；六、加大检查指导和公示力度,6,2015年通知重点：,1.严格落实抗菌药物临床应用管理有关法规要求。要求各地、各医疗机构强化有关法规制度要求的落实，对抗菌药物品种品规遴选、采购、处方、调剂、临床应用和评价等进行全流程监管。同时，鼓励地方借鉴“负面清单”管理方式，提高法规要求的可操作性。2.加强抗菌药物临床应用综合管理。要求落实抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）等技术规范。加强医德医风建设，完善相应绩效分配、奖惩制度，提高医务人员合理应用抗菌药物的积极性、主动性。修订完善了抗菌药物临床应用管理评价指标及要求，内容包括抗菌药物品种品规数量、抗菌药物使用率、使用强度、I类切口预防应用抗菌药物比例及合理性、静脉输液抗菌药物占比、每床日静脉输液袋（瓶）数、应用抗菌药物前微生物标本送检率以及处方点评比例等指标，要求卫生计生行政部门按照相关评价指标对医疗机构进行检查、评价和考核。,7,2015年通知重点：,3.切实作好处方点评工作。要求医疗机构组织各学科、各部门技术、管理人员对抗菌药物处方（医嘱）实施专项抽查和点评。并将点评结果作为抗菌药物处方权授予和绩效考核的重要依据。4.完善抗菌药物合理应用技术支撑体系。包括加强感染性疾病科建设，提高微生物标本送检率和检测水平，加强药学部门建设、发挥药师队伍作用，加大科普宣教力度等。5.开展抗菌药物临床应用、细菌耐药监测。要求有关医疗机构完善监测方案，对抗菌药物应用和细菌耐药有关信息进行监测，有条件的医疗机构要积极参加国家监测网络的相关监测。6.加大检查指导和公示力度。要求卫生计生行政部门和中医药管理部门加强监督指导。各医疗机构抗菌药物应用管理情况，要在行业内进行公示；对工作不力违反有关法律法规并存在严重问题的医疗结构，对其责任人依法依规严肃处理。,8,抗菌药物临床应用管理评价指标及要求,9,10,类切口手术预防用抗菌药物合理性I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，原则上不联合预防使用抗菌药物。其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物。类切口手术预防用抗菌药物疗程24小时的百分率。类切口手术预防用抗菌药物时机合理率。类切口手术预防用抗菌药物品种选择合理率。住院患者抗菌药物静脉输液占比。静脉输液使用率门诊患者静脉输液使用率；急诊患者静脉输液使用率；住院患者静脉输液使用率。住院患者静脉输液平均每床日使用袋（瓶）数接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物（合格标本）送检率接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物（合格标本）送检率住院用特殊使用级抗菌药物患者病原学（合格标本）检查百分率处方点评每月接受处方点评的医师比例每位接受处方点评医师被点评处方（医嘱）数量（不少于50份处方（或50份医嘱）,抗菌药物临床应用指导原则（2015版）,第一部分抗菌药物临床应用的基本原则第二部分抗菌药物临床应用管理第三部分各类抗菌药物简介第四部分各类主要感染性疾病的经验性抗菌治疗原则,一、抗菌药物治疗性应用的基本原则,抗菌药物的经验治疗,细菌性感染,取标本培养,无法取标本,经验治疗,阳性结果,治疗反应,阴性结果,+,调整方案,感染部位基础疾病发病情况发病场所既往抗菌药用药史及其治疗反应当地细菌耐药性监测数据,一、抗菌药物治疗性应用的基本原则,品种选择有病原学检查结果：尽可能选择针对性强、窄谱、安全、价格适当的抗菌药物。经验治疗者：根据可能的病原菌及当地耐药状况选用抗菌药物。,药剂科数据共享文件路径,查询方法：点击电脑左下角“开始”-“运行”-输入“192.168.5.120”-点击“确定”后进入注意：查收药剂科发出的资料更新信息，及时下载更新。,一、抗菌药物治疗性应用的基本原则,给药途径对于轻、中度感染的大多数患者，应予口服治疗。仅在下列情况下可先予以注射给药：不能口服或不能耐受口服病情影响口服吸收抗菌谱合适但无口服剂型需迅速达到高药物浓度感染严重、病情进展迅速，需紧急治疗患者对治疗的依从性差,二、抗菌药物预防性应用的基本原则,非手术患者抗菌药物的预防性应用原则用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群；适应证和药物选择应基于循证医学证据；预防针对一种或二种最可能细菌，不宜盲目选用广谱或多药联合预防多种细菌多部位感染；限于针对某一段特定时间内可能发生的感染；原发疾病不能治愈或纠正者，药物预防效果有限，应权衡利弊决定是否预防用药；,二、抗菌药物预防性应用的基本原则,非手术患者抗菌药物的预防性应用原则以下情况原则上不应预防使用抗菌药物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者；留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）患者。,二、抗菌药物预防性应用的基本原则,非手术患者抗菌药物的预防性应用附录1抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用,非手术患者抗菌药物的预防性应用,非手术患者抗菌药物的预防性应用,非手术患者抗菌药物的预防性应用,严重中性粒细胞缺乏（0.1109/L）持续时间超过7天的高危患者和实体器官移植及造血干细胞移植的患者，在某些情况下也有预防用抗菌药的指征。,围手术期抗菌药物的预防性应用,预防用药目的-预防手术部位感染包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染,围手术期抗菌药物的预防性应用,围手术期预防用药原则,感染发生机会、后果严重程度预防效果循证医学证据对细菌耐药性的影响经济学评估,手术切口类别手术创伤程度手术部位污染机会和程度可能的污染细菌种类手术持续时间,不用,用,抗菌药物预防不能代替无菌操作！抗菌药物预防不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施！,围手术期抗菌药物的预防性应用,手术切口类别,围手术期抗菌药物的预防性应用,预防用药适应证清洁手术（类切口）：手术部位无污染，通常不需预防用抗菌药物。但在下列情况时可考虑预防用药：手术范围大、手术时间长、污染机会增加；手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等；异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、营养不良等患者。,围手术期抗菌药物的预防性应用,预防用药适应证清洁-污染手术（类切口）：手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位引致感染，需预防用抗菌药物。污染手术（类切口）：已造成手术部位严重污染，需预防用抗菌药物。治疗性用药污秽-感染手术（类切口）：在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物，术中、术后继续，不属预防应用范畴。,围手术期抗菌药物的预防性应用,抗菌药物品种选择原则根据手术具体情况综合考虑选用有效、针对性强、安全、使用方便、价格适当的品种尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用头孢过敏者：G+菌可用万古霉素、去甲万古霉素或克林霉素；G-杆菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类针对MARS选用万古霉素预防感染时，应严格控制用药持续时间不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药,围手术期抗菌药物的预防性应用,给药方案给药途径：大部分为静脉输注，仅有少数为口服给药。给药时机：静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.51小时内或麻醉开始时给药万古霉素/氟喹诺酮类需输注较长时间，在手术前12小时开始给药,围手术期抗菌药物的预防性应用,给药方案维持时间：覆盖时间包括手术全过程手术时间较短（2小时）的清洁手术术前给药一次。手术时间3小时或超过所用药物半衰期2倍以上，或成人出血量超过1500ml，术中应追加一次。血消除半衰期：头孢唑啉1.5h，青霉素30分，头孢呋辛1.2h，头孢他啶1.5-2.3h。清洁手术预防用药不超过24小时，心脏手术可视情况延长至48小时。清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24小时，污染手术必要时延长至48小时。,延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48小时，耐药菌感染机会增加。,围手术期抗菌药物的预防性应用,常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择神经外科,围手术期抗菌药物的预防性应用,胸外科,围手术期抗菌药物的预防性应用,普外科,围手术期抗菌药物的预防性应用,骨科,围手术期抗菌药物的预防性应用,眼、耳鼻喉、口腔科,围手术期抗菌药物的预防性应用,泌尿外科,围手术期抗菌药物的预防性应用,妇产科,围手术期抗菌药物的预防性应用,图标注解：1所有清洁手术通常不需要预防用药，仅在有前述特定指征时使用。2胃十二指肠手术、肝胆系统手术、结肠和直肠手术、阑尾手术、或类切口的妇产科手术，如果患者对-内酰胺类抗菌药物过敏，可用克林素霉+氨基糖苷类，或氨基糖苷类+甲硝唑。3有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛。4我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应用需严加限制。5表中“”是指两种及两种以上药物可联合应用，或可不联合应用。,（三）侵入性诊疗操作抗菌药物预防应用,特殊诊疗操作中抗菌药物预防应用的建议,（三）侵入性诊疗操作抗菌药物预防应用,（三）侵入性诊疗操作抗菌药物预防应用,（三）侵入性诊疗操作抗菌药物预防应用,（三）侵入性诊疗操作抗菌药物预防应用,注：1.操作前半小时静脉给药。2.手术部位感染预防用药有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛。3.在国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应用应严加限制。,我院抗菌药物应用中存在的问题,预防性应用：,1、无适应症，无内置物的I类切口手术，如关节镜检查，颅骨肿物切除术。2、药物选择，一代头孢为头孢唑啉，二代头孢为头孢呋辛，不合理表现：如疝气、外周血管手术、剖宫产手术预防感染选择头孢替唑。3、给药时机，未在术前30给药或无术前给药医嘱。4、围手术期预防用药时间过长，骨科手术术后用药时间偏长，大于48小时。根据国家微生物治疗指南粉碎性骨折内固定术，术后用药1-3天，开方性骨折术后内固定术用药为术后5-10天。,治疗性应用,1、无依据联合用药，如上呼吸道感染、泌尿系感染选择联合奥硝唑注射液。2、调整抗菌药物方案病历中无记录无分析。3、门诊开具特殊类抗菌药物，特殊类抗菌药物使用未按规定严格执行。4、不合理换药。,病例1,头孢呋辛钠0.5g，2次/日，ivgtt；换：头孢他啶0.45g2次/日ivgtt诊断：疖肿。头孢呋辛治疗1天，分泌物培养+药敏提示：金黄色葡萄球菌，青霉素耐药，苯唑西林、头孢他定敏感。医师选择换用头孢他定。合理吗？,诊断：脓疱疹。阿莫西林克拉维酸钾治疗3天，症状明显改善，分泌物培养+药敏提示：金黄色葡萄球菌，青霉素耐药，苯唑西林、头孢他定敏感。医师选择换用头孢他定。,细菌培养：金黄色葡萄球菌,不合理要点：根据（CLSI）药敏试验结果解读提示苯唑西林敏感则头孢类、阿莫西林克拉维酸也应视为敏感，无需换药，换药不合理。针对革兰氏阳性球菌头孢呋辛作用强于头孢他啶，故无换药依据，换药不合理。,I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，原则上不联合预防使用抗菌药物。其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物。,