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急性冠脉综合征的心电图诊断,心电图室刘凤群,一、急性冠脉综合征(ACS),是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭,继发完全或不完全闭塞性血栓形成而引起的一组临床综合征。包括:ST段抬高型心肌梗死(STEMI)非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)不稳定型心绞痛(UA),1、ST段抬高型心肌梗死,定义:心电图上是指2个或2个以上相邻导联出现ST段抬高。ST段抬高标准:在V2-V3导联男性J点抬高0.2mv(40岁以下J点抬高0.25mv),女性抬高0.15mv在其他导联男女性J点抬高0.1mv,ST段抬高型心肌梗死心电图,(1)T波倒置面向缺血区导联上出现。(2)ST段呈弓背向上型抬高在面向心肌损伤区的导联上出现。(3)病理性Q波(时限0.03s振幅1/4R或者呈QS型)在面向坏死区的导联上出现。临床上,当冠脉某一分支发生闭塞,则受损部位的心肌发生坏死,直接置于坏死区的电极记录到异常Q波或QS波;靠近坏死区周围受损心肌呈损伤性改变,记录到ST段抬高;而外边受损较轻的心肌呈缺血性改变,记录到T波倒置。体表心电图可同时记录到心肌缺血、损伤和坏死的图形改变。因此,若上述3种改变同时存在,则急性心肌梗死的诊断基本确立。,对应导联ST段压低,如ST段抬高伴有对应性导联ST段压低提示急性心肌梗死可能性更大。对应导联ST段压低的范围与预后及溶栓疗效相关。对应导联ST段压低可能是最明显的急性心肌梗死证据。镜像改变抑或是梗死扩展,目前认为在心梗数小时内出现的ST段下移并持续24小以上,压低幅度0.5mV,则常为梗死扩展。,心肌梗死的心电图演变及分期,急性心肌梗死发生后,心电图变化随着心肌缺血、损伤、坏死的发展和恢复呈现一定演变规律。根据心电图图形的演变过程和演变时间分为:(1)超急性期(超急性损伤期)心梗发病数分钟后,首先出现短暂的心内膜下心肌缺血,心电图上显示高大T波,以后迅速出现ST段上斜型或弓背向上型抬高,与高耸直立T波相连。(2)急性期开始于梗死后数小时或数天,可持续到数周。坏死型Q波、损伤型ST抬高和缺血型T波倒置在此期可同时并存。(3)亚急性期(近期)出现于梗死后数周至数月,抬高的ST段恢复至基线,缺血型T波由倒置较深逐渐变浅,坏死型Q波持续存在。(4)陈旧期(愈合期)出现在梗死数月后,ST段和T波回复正常或T波持续倒置、低平,趋于恒定不变,残留下坏死型Q波。,心电图导联与心室部位及冠脉供血区域的关系,导联心室部位供血的冠状动脉IIIIIAVF下壁右冠脉或左回旋支IAVLV5V6侧壁左前降支或左回旋支V1-V3前间壁左前降支V3-V5前壁左前降支V1-V5广泛前壁左前降支V7-V9正后壁左回旋支或右冠脉V3R-V5R右心室右冠脉在急性心肌梗死发病早期(数小时内),尚未出现坏死型Q波,心肌梗死的部位可根据ST段抬高或压低,以及T波异常(增高或深倒置)出现于哪些导联来判断。,超急性期T波,常见的损伤型ST段抬高形态,ST抬高型心肌梗死图形,ST抬高型心肌梗死图形,2、非ST段抬高型心肌梗死,定义:是指心电图上表现为ST段压低和(或)T波倒置或无ST-T异常。也就是说:心电图不具有特异性,需要结合临床病史、心肌酶和心肌蛋白检测。,非ST段抬高型心肌梗死心电图,非ST段抬高型心肌梗死心电图行,3.AMI的心电图鉴别,早期复极,早期复极可能酷似ST段抬高型心肌梗死,反之亦然。呈直立、凹面向上的ST段抬高,V2、V3最明显,T波高尖不对称。凸面向上是前壁ST段抬高型心肌梗死最常见的表现。如果在V2导联上T波高耸,超过R波,早期复极可能性很小,应优先考虑ST段抬高型心肌梗死。45岁以上病人诊断早期复极要慎重。,早期复极,心包炎,心包炎通常表现为弥漫性ST段抬高,不伴对应性ST段压低。心前导联ST段抬高在V5-V6上最高,依次是V4V3V2V1。肢体导联ST段抬高、和aVF。PR段压低0.5-0.8mm,高度提示心包炎。,心包炎,高血钾,高血钾可以出现ST段抬高。广泛、高尖的T波在胸前导联V2-V5最为典型。注意寻找QRS延时和尖的帐篷样T波。QRS波无延时而出现ST段抬高,其原因不是高钾血症。,高血钾,左束支阻滞时AMI的诊断,MILIS标准:1.在I,aVL,V5,V6,导有病理性Q波;2.心前导联R波递减顺序改变;3.V1-V4导联S波降支上存在0.05s切迹(Cabera信号);4.V4-V6导联R波升支上出现0.05s的切迹(Chapman信号);5.原发性ST-T改变(和R波方向一致);6.TV5及/或TV6而V6有Q波;,LBBB时AMI的诊断,RBBB合并心肌梗死,心电图上表现:心室除极初始向量表现为心肌梗死特征,终末向量表现为右束支阻滞特点,一般不影响二者的诊断。,T波改变,Wellens综合征为心绞痛伴V2-V3导联T波倒置,可波及至V1、V4导联,这种心电图表现提示左前降支近端严重狭窄,还提示左前降支病变容易发生再闭塞。,T波改变,二、AMI的心电图预测因子,QRS波终末变形,ST段变化导致QRS终末形态改变,正常状态罕见或无ST段抬高的导联,见到等于R波振幅50或更高的J点;在RS为主的导联S波消失。,QRS波终末变形,墓碑形ST段抬高,急性心肌梗死早期可见一种特殊心电图表现,其ST段向上凸起并快速上升高达8mm-16mm之间,凸起ST段顶峰高于其前的R波,R波矮小。时限狭窄通常0.04s,抬高ST段与其后T的升肢相融合,因此难以辨认单独T波,且T波常无倒置。墓碑形ST段抬高是AMI早期或超急性期严重心肌损伤的表现形式,以老年人发生率高。经临床观察呈墓碑形ST段抬高者均发生透壁性心肌梗死,入院1周内并发症多、泵衰竭、严重心律失常、完全性房室传导阻滞/束支阻滞、心梗后心绞痛及心肌梗死扩展明显增多,死亡率显著增高。可作为判断AMI预后的一个独立指标。,墓碑形ST段抬高,巨R波,QRS波与ST-T融合在一起,ST段呈尖峰状抬高或下斜,J点消失,R波下降支与ST-T融合浑然成一斜线下降,致使QRS波、ST段与T波形成单个三角形,呈峰尖边直底宽的宽波,难以辨认各波段的交界,酷似“巨R波形”。常出现在ST段抬高最明显的导联。急性心肌缺血损伤时,R波增高的幅度变化范围很大,可以是轻中度增高,亦可形成巨R波形,需有缺血发作前心电图对照分析,才能准确判断增高幅度。出现巨R波形时,S波减小,且ST段抬高与S波减小呈正比,凡ST段抬高最显著导联S波减小也最明显甚或消失,但在一系列心电图改变中,QRS波起始向量不变,振幅变化不大。QRS波本身时限可略增宽,QT间期亦可相应轻微延长。,巨R波,巨R波,缺血性J波,缺血性J波是指发生严重的急性心肌缺血如急性心梗、冠状动脉痉挛、冠脉介入手术等时,心电图出现明显J波。缺血性J波提示心肌出现明显而严重的复极离散度,从而出现临床心电极不稳定的情况而易发生恶性室性心律失常。急性心梗患者心电图新出现缺血性J波高度提示发生了严重心肌缺血,心电极不稳定,应紧急采取措施预防恶性事件发生。急性心肌缺血患者初期仅出现缺血性J波,数小时后才出现典型心梗的其他心电图表现。,缺血性J波,缺血性J波,缺血性J波,希望与大家共同探讨,谢谢!,
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