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复旦大学附属中山医院 吴宏宪,如何正确阅读冠脉CTA图像,临床应用,金标准：冠脉造影,冠脉CTA,冠脉CTA图像,这么多CTA图像都有什么用，如何分析？,冠状动脉的大体解剖,冠状动脉主要分支模式图,Main LCA: 左主干 LAD：前降支 LCx：回旋支 RCA：右冠状动脉 SN：窦房结支 CB：圆锥支 AM：锐缘支 OM：钝缘支 PD：后降支 PL：左室后支,表面成像 VR （volume rendering ） 曲面重建 CPR （curved plannar reconstruction ） 冠脉探针 （probe）,图像后处理- 3种重建模式,3种重建模式,表面成像（VR）：看大体，不看狭窄,1、表面成像（VR）,什么是表面成像（VR）,表面成像：就是显示心脏和冠脉表面轮廓，主要观察冠状动脉的起源、走形等大体轮廓。,VR看：冠脉起源,冠脉起源异常：冠状动脉单冠畸形,表面成像: 主要看冠脉动脉走形,VR看：冠脉走形,VR看：桥血管走形、吻合口位置,AOLAD,两支静脉桥均开口于主动脉前壁,同一病人，同一血管，不同处理条件,轻度狭窄,中度狭窄,重度狭窄,VR图像不能看狭窄,曲面重建（CPR）：看指定血管，看狭窄,2、曲面重建（CPR）,什么是曲面重建（CPR）,曲面重建：把弯曲走形的冠状动脉，通过后处理软件，在同一个二维平面上显示同一根血管。一般显示23个图像,表面成像,曲面重建,什么是曲面重建（CPR）,选中血管 选中血管 水平切 垂直切 斜切,选中需要观察的血管，然后以管腔中心为轴线， 进行多角度切面。,CPR为什么看多个图像呢？,漏掉斑块 发现斑块 低估斑块,因为，当斑块偏心生长时，一个切面不能正确的反应斑块的大小， 有时还会漏掉斑块，因此需要多个角度。,水平切,垂直切,斜切,CPR只能看指定血管,左图：LAD重建图 右图：D1重建图 右图中LAD并没有显示全貌，因此不能判断LAD血管病变情况。,无狭窄 轻度狭窄 重度狭窄,同一病变在不同切面上表现狭窄程度不同，以狭窄程度最重切面为准。,CPR看：狭窄程度最重切面,狭窄程度分析：步骤一,选出所有曲面重建图像中、经肉眼观察判断狭窄程度最严重的图像。,狭窄程度分析：步骤二,近段的正常管腔直径（a） 最狭窄处的管腔直径（b）,狭窄程度=(a-b)/a,目前，国际上通用的管腔狭窄标准有6个分级。 正常：无斑块、无狭窄； 轻微：有斑块，狭窄25%； 轻度：有斑块，25%49%狭窄； 中度：有斑块，50%69%狭窄； 重度：有斑块，70%99%狭窄； 闭塞：100%狭窄。,判断管腔狭窄程度,判断斑块累及范围,局限性狭窄：即长度20mm的狭窄。,冠脉探针： 结合曲面重建（CRP），看横截面,3、冠脉探针（probe）,什么是冠脉探针（probe）,冠脉探针,曲面重建,LAD,冠脉探针：是以图像中的小点为中心，向上、向下1mm一层，分别显示数个断层，观察一定长度的冠脉管腔横截面。,表面成像,冠脉探针,作用：真实显示管腔横截面，避免在后处理过程中的图像变形。,实例分析,斑块分析一：非钙化斑块,【知识点】1.非钙化斑块在冠脉CTA上为灰色。2.非钙化斑块，CTA识别准确。,RCA,曲面重建图像,斑块分析一：非钙化斑块,冠脉探针,RCA,管腔： 图像中央白色较亮的高密度影 非钙化斑块：管腔周围灰色的低密度影,血管造影（DSA）图像可清晰看到RCA近段存在一处中度狭窄，与冠脉CTA结果吻合。,斑块分析一：非钙化斑块,冠脉 CTA,冠脉造影,RCA,斑块分析二：混合斑块,【知识点】1.混合斑块包括钙化与非钙化成分。2.钙化斑块在冠脉CTA上为高亮白色。3.混合斑块，CTA识别准确。,LAD,管腔： 图像中央白色较亮的高密度影 钙化斑块： 比管腔更亮的、更高密度影 非钙化斑块：管腔周围灰色的低密度影,斑块分析二：混合斑块,冠脉探针,斑块分析二：混合斑块,冠脉 CTA,冠脉造影,冠脉CTA与DSA均提示LAD近段存在重度狭窄，两者结果吻合。,LAD,斑块分析三：小钙化斑块,曲面重建,冠脉探针,LAD,管腔： 图像中央白色较亮的高密度影 钙化斑块： 比管腔更亮的、更高密度影,斑块分析三：小钙化斑块,DSA未见狭窄，与冠脉CTA结果基本吻合。,冠脉 CTA,冠脉造影,LAD,斑块分析四：大钙化斑块,曲面重建,冠脉探针,LAD,探针图像上钙化斑块较大，几乎看不到管腔。,斑块分析四：大钙化斑块,冠脉 CTA,冠脉造影,但DSA在该处却未发现狭窄，与冠脉CTA结果不符。,LAD,Blooming artifact (开花状伪影） -冠脉CTA可将密度非常高的钙化斑块成分放大，而掩盖了病变的真实大小。可能将造成对管腔狭窄程度的误判。,心肌桥,白色影为冠脉，灰色影为心肌，若白色冠脉走形于灰色心肌之间，则为心肌桥。,搭桥血管,40,冠状动脉CTA的适用情况,用于除外冠心病 不典型症状等冠心病可能性较低的患者 有心前区不适但其他检查手段不支持冠心病 急性胸痛伴心肌损伤标志物阳性但ECG阴性 非心脏外科手术前除外冠心病 用于冠状动脉桥血管的检查 用于冠状动脉畸形的检查,41,冠状动脉CTA的不适用情况,健康体检 已确诊的冠心病或高度可疑的冠心病患者 冠状动脉存在严重钙化（Agatston钙化积分400） 评价是否存在支架内再狭窄 过敏等不能使用对比剂的患者 冠状动脉斑块的定性与定量 心肌存活及心肌灌注的检测与评价,42,影响冠脉CTA图像质量的情况,意识障碍不能配合的患者 严重心律不齐的患者 不能控制的心率过快的患者 不能进行呼吸配合的患者 心脏内或附近有金属植入物的患者 严重肥胖的患者,狭窄程度判断：误区一,斑块正性重构,斑块向外生长形成正性重构，由于斑块很大，使得管腔显示狭窄，常被误认为管腔的狭窄。 冠脉造影示：管腔未见明显狭窄,狭窄程度判断：误区二,重度钙化,大钙化斑块，CTA存在开花状伪影，无法判断官腔狭窄真实程度，常被误判为重度狭窄。,狭窄程度判断：误区三,错层伪影,由于摒弃不良或心律不齐，呈现阶梯状的错层伪影，表现为长抽位上血管突然断开，常易误判为血管狭窄。,重建模式： 表面成像VR： 看大体，不看狭窄。 曲面重建CPR：看指定血管，看狭窄。 冠脉探针： 结合曲面重建，看横截面。 2. CTA的优势：非钙化斑块、混合斑块、小钙化斑块， 判断管腔狭窄准确。 3. CTA的局限：对于大钙化斑块，CTA可能存在开花状伪影， 无法判断管腔狭窄。 此时，可选择冠脉造影。,冠脉CTA总结,谢谢！,冠脉CTA的诊断效能,
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