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压力性损伤的预防与护理,石家庄市第一医院ICU-范东杰,大家一起来分辨,概 要,1. NPUAP压疮更新内容及概念 为什么要关注压力性损伤 压力性损伤的形成与诱因 压力性损伤各期特点及治疗原则 压力性损伤如何预防与护理 压力性损伤病例书写与上报流程 目前我科存在的压力性损伤护理问题,2016.4.13 发布,NPUAP宣布将术语压力性溃疡（压疮） 改为压力性损伤并对其分期进行更新,美国压疮顾问小组（NPUAP）是个多学科小组的压力性损伤专家团队。NPUAP作为个权威机构，通过公共政策、教育和研究来预防和治疗压力性损伤，旨在改善患者压力性损伤的预后。,最新的“压力性损伤”分期系统包括了以下定义：,为何要关注压疮？,压力性损伤的形成与诱因有哪些？,压力性损伤的形成,局部组织因长期受压力的压迫,局部血管受压,血流受阻，细胞缺血,组织供应氧及营养缺乏,局部的细胞坏死溃疡,局部高压力,长期缺血,压力性损伤,压力性损伤的危险因素,外源性因素,压 力,摩擦力,剪切力,潮 湿,损伤深层的皮肤,造成皮肤缺血性损害,损伤表皮,内源性因素,压力性损伤的危险因素,压力性损伤的不同分期与治疗原则,1期,2期,3期,4期,不可分期,深部组织损伤期,1期压力性损伤：指压时不变白红斑 局部组织表皮完整，出现非苍白性红斑，深肤色人群可能会出现不同的表现。 局部呈现的红斑或感觉，温度或硬度变化的存在可能会先于视觉的变化。,治疗原则: 去除危险因素 减压避免发展,I期压疮防治目标,改善局部供血供氧。 减少摩擦，减轻局部压力。 吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PH值。 维持适宜温度。,可选择敷料： 赛肤润 水胶体敷料 泡沫敷料,2期压力性损伤：部分真皮层的损失 部分真皮层缺失。伤口床是有活力的，基底面是粉红色或红色，潮湿，可能会呈现完整或破裂的血清性水泡。,该期应与潮湿相关的皮肤损伤(MASD)如尿失禁性皮炎(IAD)、擦伤性皮炎(ITD)、医用胶粘剂相关的皮肤损伤（MARSI)伤性伤口（皮肤撕裂、烧伤、擦伤）区分。,治疗原则: 保护皮肤 预防感染,2期压力性损伤的治疗,未破的小水疱（直径小于5mm）：减少摩擦，防止破裂，促进水疱自行吸收 大水疱（直径大于5mm）：可用无菌注射器抽出疱内液体，消毒局部皮肤，再用敷料包扎,可选择敷料： 渗液较少时：水胶体敷料（透明贴或溃疡贴） 渗液中等或较多时：泡沫敷料+水胶体油纱（或者藻酸盐敷料）,3期压力性损伤：全层皮肤缺损 全层皮肤缺损，溃疡内可呈现脂肪以及出现肉芽组织和外包（创面边缘会有卷边）。可能呈现腐肉和/或焦痂。 损坏组织深部按解剖位置而异；脂肪较多的部位可能会呈现较深的创面。 潜行和窦道也可能存在。,治疗原则: 清洁创面 预防感染， 促进愈合,4期压力性损伤：全层皮肤和组织的损失 全层皮肤和组织的损失，溃疡面暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨。,治疗原则: 去除坏死组织 预防感染，促进愈合,不可分期的压力性损伤：掩盖了全层皮肤和组织缺损 全层皮肤和组织的缺损因腐肉或焦痂掩盖了组织损伤的程度。一旦腐肉和坏死组织去除后，将会呈现3期或4期压力性损伤。在缺血性肢体或脚后跟存在稳定焦痂（即干燥、附着、完整，无红斑或波动感）时不应将焦痂去除。,治疗原则: 没有红、肿、浮动 或渗出的保留干痂。 一旦出现红、肿、浮动或渗出时清创。,必须清创后才能准确分期,深部组织压力性损伤：持续的非苍白性深红色、栗色或紫色变色 完整或非完整的皮肤局部出现持续的深红色、栗色或紫色变色或表皮分离后出现深色伤口床或充血水泡。在发生颜色改变前往往会有疼痛和温度变化。在深肤色人群中变色可能会有不同。 不能使用深部组织压力性损伤来描述血管性、创伤性、神经性伤口或皮肤病。,压力性损伤该如何预防与护理,压力性损伤的评分方法,目前国际上常用的评分方法有 Norton评估表 Waterlow压疮危险度评估卡 Braden评估表，总分623分，1518低危 1314中危 12分高危 9分极高危 12分高危患者，填写压疮高危风险申报单病情平稳每周评估如有病情变化随时评估，脱离压疮高危风险时，及时填写转归。,压力性损伤的预防要点,A、风险评估,B、皮肤护理,C、营 养,D、调整体位和移动,E、患者教育,补充营养，保证营养均衡,确保患者喂食方式正确，提供足够的能量、蛋白质、维生素和营养 如有营养不良症状，对患者进行教育，并在餐间服用口服营养补充剂 定期检查患者的血白蛋白和血色素 不能进口进食者，要保证肠外营养的供给 肠内营养，防止腹泻，控制好速度和量必要时暂停或减量。,五种预防压力性损伤的方法,如何预防压力性损伤呢？,压力减除,气垫床，双手能顺利伸到身体受压部位 支持辅助物 改变姿势 移动病患 活动病患关节 肢体 正确的翻身技巧勿用拖拉模式,潮湿的预防措施,1.温水清洗会阴及肛周病擦干 2.喷洒造口粉和皮肤保护膜 3.用纯棉的布垫和皮肤接触 4.用尿不湿 和透气性好的护理垫 5.用氧气持续吹干 保持干燥清洁,压疮上报和书写规范,1.院前压疮；在住院前产生的压疮，也包括患者入院24小时内产生的压疮。责任护士评估后及时通知主管医生。与家属沟通签字，并上报护理管理系统填写皮肤压疮记录表采取相应的护理措施，需要会诊可申请皮肤管理小组协助换药。 2.院内压疮：住院期间产生的压疮。即患者入院24小时后新发生的压疮。 3.院内产生的压疮，主任护士上报，医院综合质量安全（不良）事件管理系统，填写院内发生压疮事件上报表并在24小时内电话通知护理部。 4.院前和院内压疮，在患者出院时均进行评估并填写转归情况。 5.凡是有压疮的患者必须在记录单中每班记录直到愈合。记录；部位、面积、分期、颜色、潜行及周围皮肤有无浸渍，渗夜量等。 6.有敷料覆盖的，描述敷料覆盖，固定情况及有无渗出等。,目前我们科室在压疮预防管理方面的问题,1、病情危重 2、留置管路多，引流管对皮肤的影响 3、被动体位 4、循环衰竭导致的水电解质紊乱 5、大量抗生素使用导致菌群失调 6、大小便失禁漏尿对皮肤问题 7、药物外渗对皮肤的影响 8、约束带对人体肢体的影响 9, 气垫床气体不足或气体过足,讨 论,压力性损伤重在预防。 保证各项护理措施的有效落实是关键。 针对长期卧床的患者，有无压力性损伤的发生，全体护理人员重视是基础。要掌握患者发生压力性损伤的危险因素，在临床实施针对性的护理措施。 而病人的配合是手段，要做好患者及家属宣教工作，使各个环节紧密相扣，才能有效地防止压力性损伤的发生。 减轻患者肉体和精神上的痛苦，同时也避免了医疗资源的浪费，提高患者的生存质量。,结 论,压力性损伤被视为护理品质管理的指标，而护理品质的提升，除了在职教育外，照顾病患人员能落实于临床才是最重要的，唯有确实执行评估及预防措施，才能达到最大的效果。,谢 谢！,
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