压力性损伤的预防与护理修改版[自动保存].ppt

上传人:xt****7 文档编号:2365646 上传时间:2019-11-21 格式:PPT 页数:37 大小:8.19MB
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资源描述
压力性损伤的预防与护理,石家庄市第一医院ICU-范东杰,大家一起来分辨,概 要,1. NPUAP压疮更新内容及概念 为什么要关注压力性损伤 压力性损伤的形成与诱因 压力性损伤各期特点及治疗原则 压力性损伤如何预防与护理 压力性损伤病例书写与上报流程 目前我科存在的压力性损伤护理问题,2016.4.13 发布,NPUAP宣布将术语压力性溃疡(压疮) 改为压力性损伤并对其分期进行更新,美国压疮顾问小组(NPUAP)是个多学科小组的压力性损伤专家团队。NPUAP作为个权威机构,通过公共政策、教育和研究来预防和治疗压力性损伤,旨在改善患者压力性损伤的预后。,最新的“压力性损伤”分期系统包括了以下定义:,为何要关注压疮?,压力性损伤的形成与诱因有哪些?,压力性损伤的形成,局部组织因长期受压力的压迫,局部血管受压,血流受阻,细胞缺血,组织供应氧及营养缺乏,局部的细胞坏死溃疡,局部高压力,长期缺血,压力性损伤,压力性损伤的危险因素,外源性因素,压 力,摩擦力,剪切力,潮 湿,损伤深层的皮肤,造成皮肤缺血性损害,损伤表皮,内源性因素,压力性损伤的危险因素,压力性损伤的不同分期与治疗原则,1期,2期,3期,4期,不可分期,深部组织损伤期,1期压力性损伤:指压时不变白红斑 局部组织表皮完整,出现非苍白性红斑,深肤色人群可能会出现不同的表现。 局部呈现的红斑或感觉,温度或硬度变化的存在可能会先于视觉的变化。,治疗原则: 去除危险因素 减压避免发展,I期压疮防治目标,改善局部供血供氧。 减少摩擦,减轻局部压力。 吸收皮肤分泌物,保持皮肤的PH值。 维持适宜温度。,可选择敷料: 赛肤润 水胶体敷料 泡沫敷料,2期压力性损伤:部分真皮层的损失 部分真皮层缺失。伤口床是有活力的,基底面是粉红色或红色,潮湿,可能会呈现完整或破裂的血清性水泡。,该期应与潮湿相关的皮肤损伤(MASD)如尿失禁性皮炎(IAD)、擦伤性皮炎(ITD)、医用胶粘剂相关的皮肤损伤(MARSI)伤性伤口(皮肤撕裂、烧伤、擦伤)区分。,治疗原则: 保护皮肤 预防感染,2期压力性损伤的治疗,未破的小水疱(直径小于5mm):减少摩擦,防止破裂,促进水疱自行吸收 大水疱(直径大于5mm):可用无菌注射器抽出疱内液体,消毒局部皮肤,再用敷料包扎,可选择敷料: 渗液较少时:水胶体敷料(透明贴或溃疡贴) 渗液中等或较多时:泡沫敷料+水胶体油纱(或者藻酸盐敷料),3期压力性损伤:全层皮肤缺损 全层皮肤缺损,溃疡内可呈现脂肪以及出现肉芽组织和外包(创面边缘会有卷边)。可能呈现腐肉和/或焦痂。 损坏组织深部按解剖位置而异;脂肪较多的部位可能会呈现较深的创面。 潜行和窦道也可能存在。,治疗原则: 清洁创面 预防感染, 促进愈合,4期压力性损伤:全层皮肤和组织的损失 全层皮肤和组织的损失,溃疡面暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨。,治疗原则: 去除坏死组织 预防感染,促进愈合,不可分期的压力性损伤:掩盖了全层皮肤和组织缺损 全层皮肤和组织的缺损因腐肉或焦痂掩盖了组织损伤的程度。一旦腐肉和坏死组织去除后,将会呈现3期或4期压力性损伤。在缺血性肢体或脚后跟存在稳定焦痂(即干燥、附着、完整,无红斑或波动感)时不应将焦痂去除。,治疗原则: 没有红、肿、浮动 或渗出的保留干痂。 一旦出现红、肿、浮动或渗出时清创。,必须清创后才能准确分期,深部组织压力性损伤:持续的非苍白性深红色、栗色或紫色变色 完整或非完整的皮肤局部出现持续的深红色、栗色或紫色变色或表皮分离后出现深色伤口床或充血水泡。在发生颜色改变前往往会有疼痛和温度变化。在深肤色人群中变色可能会有不同。 不能使用深部组织压力性损伤来描述血管性、创伤性、神经性伤口或皮肤病。,压力性损伤该如何预防与护理,压力性损伤的评分方法,目前国际上常用的评分方法有 Norton评估表 Waterlow压疮危险度评估卡 Braden评估表,总分623分,1518低危 1314中危 12分高危 9分极高危 12分高危患者,填写压疮高危风险申报单病情平稳每周评估如有病情变化随时评估,脱离压疮高危风险时,及时填写转归。,压力性损伤的预防要点,A、风险评估,B、皮肤护理,C、营 养,D、调整体位和移动,E、患者教育,补充营养,保证营养均衡,确保患者喂食方式正确,提供足够的能量、蛋白质、维生素和营养 如有营养不良症状,对患者进行教育,并在餐间服用口服营养补充剂 定期检查患者的血白蛋白和血色素 不能进口进食者,要保证肠外营养的供给 肠内营养,防止腹泻,控制好速度和量必要时暂停或减量。,五种预防压力性损伤的方法,如何预防压力性损伤呢?,压力减除,气垫床,双手能顺利伸到身体受压部位 支持辅助物 改变姿势 移动病患 活动病患关节 肢体 正确的翻身技巧勿用拖拉模式,潮湿的预防措施,1.温水清洗会阴及肛周病擦干 2.喷洒造口粉和皮肤保护膜 3.用纯棉的布垫和皮肤接触 4.用尿不湿 和透气性好的护理垫 5.用氧气持续吹干 保持干燥清洁,压疮上报和书写规范,1.院前压疮;在住院前产生的压疮,也包括患者入院24小时内产生的压疮。责任护士评估后及时通知主管医生。与家属沟通签字,并上报护理管理系统填写皮肤压疮记录表采取相应的护理措施,需要会诊可申请皮肤管理小组协助换药。 2.院内压疮:住院期间产生的压疮。即患者入院24小时后新发生的压疮。 3.院内产生的压疮,主任护士上报,医院综合质量安全(不良)事件管理系统,填写院内发生压疮事件上报表并在24小时内电话通知护理部。 4.院前和院内压疮,在患者出院时均进行评估并填写转归情况。 5.凡是有压疮的患者必须在记录单中每班记录直到愈合。记录;部位、面积、分期、颜色、潜行及周围皮肤有无浸渍,渗夜量等。 6.有敷料覆盖的,描述敷料覆盖,固定情况及有无渗出等。,目前我们科室在压疮预防管理方面的问题,1、病情危重 2、留置管路多,引流管对皮肤的影响 3、被动体位 4、循环衰竭导致的水电解质紊乱 5、大量抗生素使用导致菌群失调 6、大小便失禁漏尿对皮肤问题 7、药物外渗对皮肤的影响 8、约束带对人体肢体的影响 9, 气垫床气体不足或气体过足,讨 论,压力性损伤重在预防。 保证各项护理措施的有效落实是关键。 针对长期卧床的患者,有无压力性损伤的发生,全体护理人员重视是基础。要掌握患者发生压力性损伤的危险因素,在临床实施针对性的护理措施。 而病人的配合是手段,要做好患者及家属宣教工作,使各个环节紧密相扣,才能有效地防止压力性损伤的发生。 减轻患者肉体和精神上的痛苦,同时也避免了医疗资源的浪费,提高患者的生存质量。,结 论,压力性损伤被视为护理品质管理的指标,而护理品质的提升,除了在职教育外,照顾病患人员能落实于临床才是最重要的,唯有确实执行评估及预防措施,才能达到最大的效果。,谢 谢!,
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