心脏外科护理查房.ppt

主动脉二叶畸形护理查房,省立医院心脏外科,患者基本信息,姓名：某某某 性别：女 年龄：64岁 科别：心脏外科 床号：7床,病情介绍,患者因“活动后心慌胸闷不适3年余”入院。患者三年前无明显诱因下活动后心慌胸闷加重一月。两周前就诊于我院心内科，诊断“先天性心脏病，：主动脉瓣二叶畸形，心功能级，肺部感染，2型糖尿病，胆囊结石伴胆囊炎，肝囊肿”给予抗感染，护肝，改善心功能，等对症治疗。为求进一步治疗就诊我科，收住我科，病程中咳嗽咳痰，饮食睡眠一般，既往无高血压病史，糖尿病病史多年。,病情介绍,患者2月18日行冠脉造影术，造影显示左主干，左前降支和左回旋支及各分支无明显狭窄。,疾病概述,主动脉瓣二瓣化畸形 正常的主动脉瓣共有三个瓣膜。 主动脉瓣先天性只有两个瓣膜 在人群中的发生率约为1%。 常伴有主动脉瓣狭窄或关闭不全 先天性心脏病,病因,临床表现,轻度狭窄,中度狭窄,轻度狭窄 多无临床症状 。 中度狭窄 可表现为活动量增大时胸闷、 气短 。 重度狭窄常有胸痛、眩晕、晕厥和充血性心衰的症状 。,体征,主动脉瓣区可闻及3/6级以上收缩期喷射性杂音。 常伴收缩期震颤,辅助检查,心脏超声显示： 1）主动脉瓣先天性二叶式畸形主动脉瓣返流伴狭窄 2）左心增大，左室增大，左室收 缩，舒张 功能减低 LVEF 42% 3) 二尖瓣返流（轻中度）,辅助检查,心电图,实验室检查,五点血糖监测表格,护理体检,一般情况：患者神志清楚，入院时 T:36.3 P:74 R:20 BP: 120/44 体重：53KG,护理体检,术前体检： 皮肤黏膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，面颊绯红，唇稍绀，颈静脉充盈，胸廓对称，两肺呼吸音清晰，未闻罗音HR80次/分，律不齐，心间区可闻及/6级收缩期杂音，主动脉瓣听诊区可闻及/6舒张期杂音，腹软，肝脾肋下未触及，腹水征（-），双下肢轻度水肿。 术后体检：视 触 叩 听,治疗原则,强心、利尿、补钾、补铁、降糖对症处理 手术治疗：主动脉瓣置换术。,术前护理诊断,1,知识缺乏 缺乏疾病相关知识,护理目标：知道疾病的相关知识以及自我监测药物不良反应的方法 护理措施：告诉患者有关主动脉瓣二叶畸形的病因。 以及发病机制临床表现及糖尿病的相关知识。 告知患者正确服用口服药，并对药物 的副作用学会自我监测。 指导患者配合各项检查以及治疗。 告诉患者绝对卧床的原因以及必要性。 护理评价：患者了解疾病的相关知识及注意事项,活动无耐力:与心输出量减少有关,护理目标：病人能做自己力所能及的活动 护理措施： 评估患者过去和现在的活动型态。 鼓励病人在床上进行主动或者被动的肢体活动。 与病人及家属制定活动目标和计划。 如病人在活动中或者活动后出现心悸，心前区不适，呼吸困难，头晕眼花，出汗，疲乏等现象时，应停止活动并休息 。 在病人活动耐力可及的范围内，鼓励病人尽可能自理。 护理评价：患者轻度活动时未出现胸闷，气促.,恐惧与焦虑：与担心手术及预后有关,护理目标：患者能积极配合手术治疗 护理措施： 热情接待病人，妥善安置病人。 介绍床位医生及责任护士，告知成功 的病例和手术医生的资历。 对患者提出的问题给予及时的解答。 介绍同类病种的病友，相互交流。 加强护患沟通，树立对抗疾病的信心。 护理评价：患者能积极的接受手术及配合后续治疗,营养失调：低于机体需要量与体内胰岛素不足，葡萄糖不能充分利 用或控制饮食不当有关。,护理目标：住院期间患者多饮多尿症状缓解，血糖水平基本正常 护理措施： 遵医嘱按时服用降糖药。 给予糖尿病饮食指导，少食多餐，按时三餐。 监测五点血糖，以免发生低血糖。 如果发生低血糖，应立即采取措施，并通知医生。 护理评价：体重在正常范围，血糖控制良好。,潜在并发症：心律失常，低血糖，酮症酸中毒，感染,护理目标：患者无并发症发生或并发症能及时给予抢救治疗 护理措施： 及时巡视病房，观察病情变化 观察生命体征及测五点血糖。 指导病人加强皮肤护理。 注意休息，指导患者进食糖尿病饮食，告知患者及家属低血糖反应症状及出现低血糖时应急处理措施 。 护理评价：术前未发生心律失常，低血糖，酮症酸中毒，感染并发症,术后护理诊断,1,术后护理诊断,6,心律失常：与心脏手术电解质紊乱有关,护理目标：及时发现心律失常及处理 护理措施： 严密观察生命体征。 按时做血清电解质化验，发现异常，及时通知医生，以纠正电解质紊乱。 严格记录24h尿量。 如有心律失常表现，遵医嘱用抗心律失常药。 护理评价：住院期间暂无心律失常发生。,疼痛：与手术切口和留置引流管有关,护理目标: 疼痛感减轻或消失 护理措施： 术前进行健康教育指导，提前告知病人术后相关事项，提高病人对疼痛的耐受性。 转移病人对疼痛的注意力，鼓励病人倾诉。 咳嗽咳痰嘱病人用手轻按伤口处，疼痛时嘱患者深呼吸。 根据患者主诉或疼痛评分 ，遵医嘱予止疼药，如口服曲马多、奇曼丁或肌注吗啡等。 护理评价：术后使用 疼痛感较前缓解。,低效性呼吸型态 与应用呼吸机、刀口疼痛、排痰无力有关,护理目标: 拔除气管插管后，病人会做深呼吸功能训练及有效咳痰。 护理措施： 术前教会病人如何有效咳嗽，用双手掌按住切口两侧后咳嗽，减轻疼痛。 术后机械辅助通气时，随时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。 去除气管插管后，协助病人排痰，使用震动排痰和翻身叩背。遵医嘱使用药物祛痰。 护理评价：病人顺利拔气管插管，能有效咳嗽排痰。,生活自理能力下降：与术后卧床及留置引流管有关,护理目标：尽可能满足患者生理和心理的需要 护理措施： 协助其取舒适卧位，采取半卧位或半坐卧 保持床单位整洁，床单衣物随脏随换，湿扫床BID 保持病房安静整洁，调节室温在18-22，湿度在50-60 妥善固定引流管，如气管插管、心包、纵膈管、保留导尿管、有创动静脉管。 重症监护协助生活护理，予口腔护理，会阴擦洗，温水擦浴，协助进食。 多与患者交流，倾听患者主诉，随时满足患者合理需求 护理评价：患者生理和心理的需要基本得到满足,心输出量减少：与体外循环心肌细胞受损有关,护理目标：心率、ART、CVP在正常范围，尿量1ml/kg.h，末梢皮肤温暖。 护理措施： 密切观察患者的生命体征及CVP的变化 注意观察引流量的情况。 遵医嘱予输浓缩红及血浆补充血容量。 严密观察血管活性药使用效果。 观察末梢皮肤温暖，必要时保暖 护理评价：心率、 血压 CVP尿量在正常范围内皮肤温暖。,睡眠型态紊乱：与ICU特殊环境及担心预后有关,护理目标：病人睡眠型态恢复正常 护理措施： 评估病人睡眠紊乱的原因，并予细心耐心的心理疏导 指导病人运用放松术，选择合适的体位 营造舒适的睡眠环境 必要时遵医嘱给药 护理评价：病人能安静持续入睡5小时左右,有皮肤完整性受损的可能：与术后早期需卧床有关,护理目标：病人住院期间无皮肤破损 护理措施： 应用气垫床,头圈。 保持皮肤清洁干燥。 保证足够营养的摄入。 班班交接皮肤情况。 护理评价：病人住院期间皮肤完好 无压疮发生,有感染的危险：于手术，各种留置管道有关,护理目标：尽量避免感染，严格无菌操作。 护理措施： ICU消毒柜定时消毒，每天2小时Q12h 按时进行切口换药，保持敷贴的清洁和干燥。 严格执行ICU无陪制度。限制人员进入。 加强营养。增强体质，提高机体抵抗力。 遵医嘱予抗感染药物。 护理评价：住院期间暂无感染发生,知识缺乏：缺乏术后治疗、用药、管道知识、功能锻炼、预防并发症的知识。,护理目标：病人能说出术后治疗、管道护理、功能锻炼、预防并发症相关知识 护理措施： 加强与患者的沟通，讲解术后治疗和护理的相关知识 教会患者引流管的护理如何防止引流管扭曲、受压。 指导床上正确功能锻炼的方法 护理评价：患者能掌握一定的疾病相关知识,潜在并发症：引流管脱落,护理目标：未发生非计划性拔管 护理措施： 加强宣教，取得病人配合 引流管妥善固定，以防滑脱， 病人活动时勿将引流管拉脱 适当使用约束带，必要时镇静 班班交接管道刻度。 护理评价：患者配合治疗，未发生意外拔管,潜在并发症：心包填塞,护理目标：患者术后未发生心包填塞 护理措施： 严密观察患者的病情变化，监测心率、ART、CVP、尿量、末梢皮肤温暖。 及时挤压心包引流管，保持引流通畅 一旦出现，积极配合医生抢救，并做好心包穿刺的准备 清醒的患者，及时对病人行心理疏导，减轻病人的恐惧感 护理评价：患者术后生命体征平稳，术后心包纵隔引流液共,潜在并发症：出血,护理目标：患者术后未出现大出血 护理措施： 1、观察术后出血情况： 引流量多且无血凝块：鱼精蛋白中和肝素不够。 引流量多且有血凝块：及时挤压心包及纵膈引流管，防止心包填塞发生 检查凝血功能 2、遵医嘱用止血药及输血浆和红细胞和浓缩血小板 。 护理评价：术后引流液在正常范围内。,潜在并发症：血栓,护理目标：患者术后未出现血栓栓塞临床表现，凝血时间在预期理想范围（1.8-2.5） 护理措施： 观察有无血栓和栓塞表现 遵医嘱使用抗凝药 每天监测APTT、PT- INR值调整抗凝药的用量。 护理评价：病人术后至今未发生血栓栓塞症状,潜在并发症：糖尿病酮症酸中毒,护理目标：患者术后未出现酮症酸中毒表现 护理措施： 术后q2h测血糖，胰岛素50u+0.9%NS50ml持续泵入。维持血糖在范围8-11mmol/l 如病员出现尿酮体阳性，血糖升高，血PH值下降，电解质紊乱，应立即采取紧急措施。 护理评价：患者术后至今未发生酮症酸中毒,THANK YOU,