反保险欺诈课件精讲.ppt

,反保险欺诈,目 录,一、什么是保险欺诈 二、保险欺诈的具体表现 三、保险欺诈产生的原因 四、保险欺诈的法律整治 五、保险欺诈的防范,对保险欺诈国际上一般也称保险犯罪。严格意义上说，保险欺诈较保险犯罪含义更广。保险当事人双方都可能构成保险欺诈。凡保险关系投保人一方不遵守诚信原则，故意隐瞒有关保险标的的真实情况，诱使保险人承保，或者利用保险合同内容，故意制造或捏造保险事故造成保险公司损害，以谋取保险赔付金的，均属投保方欺诈。凡保险人在缺乏必要偿付能力或未经批准擅自经营业务，并利用拟订保险条款和保险费率的机会，或夸大保险责任范围诱导、欺骗投保人和被保险人的，均属保险人欺诈。,一、什么是保险欺诈,二、保险欺诈的具体表现,（一）投保人、被保险人、受益人一方的欺诈表现,（二）保险公司业务人员以及代理人的欺诈表现,（一）投保人、被保险人、受益人一方的欺诈表现,1. 投保人、被保险人故意隐瞒真实情况，不履行如实告知义务，诱使保险人承保，而后伺机骗取保险金。 2.不具有可保利益投保，未经被保险人同意，私下投保以死亡为给付保险金条件的合同，或未经被保险人书面同意认可保险金额，甚至篡改保险金额骗赔。 3. 故意制造损失和意外事故。 4.故意扩大损失程度。 5.故意虚构保险标的，捏造保险事故，谎称发生了保险事故。 6.伪造、变造与保险事故有关的证明资料和其他证据，或者指使、唆使、收买他人提供虚假证明资料，或者编造虚假的事故原因。,（二）保险公司业务人员以及代理人的欺诈表现,1、引诱欺诈投保人保险，夸大保险责任或暗示投保人不如实告知，或超额承保，私下许诺给予回扣及其他利益，或与投保人串通共同谋骗。 2、保险公司工作人员利用职务上的便利，故意编造未曾发生的保险事故，虚假理赔，或与被保险人、受益人串通涂改保险合同档案资料，使之符合保险事故条件，私分保险赔偿金。 3、因工作矛盾，产生报复心理，恶意制造业务漏洞，为投保人方面保险欺诈创造机会。方法多种且隐蔽，所造成的损失非常巨大。,三、保险欺诈产生的原因,1、根本原因：保险的固有属性与人的趋利性； 2、客观原因：保险标的与保险人分离，保险人与被保险人信息不对称是重要原因； 3、保险业务操作和保险管理的漏洞太大，如贪污、受贿同理（险种开发、营销展业、核保、理赔）； 4、保险人队伍中的内外勾结（保险业务人员的利益与公司利益的冲突、被保险人的诱惑）； 5、被保险人动机不良，恶意利用保险内在运行机理的特殊性质； 6、高回报产生的强力诱惑； 7、社会诚信、法制观念。,四、保险欺诈的法律整治,保险欺诈对保险业乃至全社会危害很大，依据相关法律、法规，保险欺诈应按以下原则处理。 （一）对保险欺诈人的处罚。对保险欺诈人的处罚可以是承担民事责任、行政责任和刑事责任。,与保险有关的任何虚假告知与隐瞒真相的行为均可构成保险欺诈。保险诈骗罪是指投保人、被保险人、受益人，以非法占有为目的，违法保险法律、法规，采取虚构事实、隐瞒真相的方法骗取保险金数额较大的行为。,1、民事责任。依据保险法的有关规定，保险欺诈人应承担以下民事责任： （1）被保险人或者受益人在未发生保险事故的情况下，谎称发生了保险事故，向保险人提出赔偿或者给付保险金请求的，保险人有权解除保险合同，并不退还保险费。 （2）投保人、被保险人或者受益人故意制造保险事故的，保险人有权解除保险合同，不承担赔偿或给付保险金责任，除保险法第65条第1款另有规定外（即投保人，受益人故意造成被保险人死亡，伤残或者疾病的，保险人不承担给付保险金责任，投保人已交足二年以上保 险费的，保险人应当按照合同的约定向其他享有权利的受益人退还保险单的现金价值），也不退还保险费。 （3）保险事故发生后，投保人、被保险人或者受益人以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的，保险人对其虚报的部分不承担赔偿或者给付保险金的责任。 （4）投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病的，保险人不承担给付保险金的责任，投保人已交足二年以上保险费的，保险人应当按照合同的约定向其他的受益人退还保险单的现金价值，受益人故意造成被保险人死亡或者伤残的，或者故意杀害被保险人未遂的丧失受益权。 （5）如果投保人、被保险人或受益人进行保险欺诈，得到了保险人的保险金，应当将保险金如数退还给保险人。 （6）因投保人、被保险人或受益人进行了保险欺诈，保险人在不知情的情况下进行了正常的理赔，保险人为查明和确定保险事故的性质，原因和保险标的的损失程度而支付了必要的合理的理赔定损费用，该项损失也要由致害人承担。,2、行政责任。保险法第138条规定，投保人、被保险人和受益人实施保险欺诈行为情节轻微，不构成犯罪的，依照国家有关规定给予行政处罚。目前我国关于保险欺诈的行政责任的规定仅在1995年的决定中体现，该决定第20条规定：保险欺诈人行为情节轻微，不构成犯罪的，可以由公安机关处于15天以下拘留，5000元以下罚款。 3、刑事责任。投保人、被保险人或受益人采用欺诈方法，进行保险欺诈活动，构成保险欺诈罪的，应依法承担相应的刑事责任。,（二）对保险公司工作人员的处分 按照中国人民银行1995年颁布的关于对金融诈骗案涉及的金融工作人员行政处分的暂行规定的规定，保险公司工作人员由于工作失职等原因对保险欺诈负有一定责任，应按以下规定处分。,1、业务负责人和直接责任人员具有下列行为之一的，根据情节轻重，分别给予行政记大过直至开除处分：（1）因审查不严对伪造或虚构的密押、重要凭证、单据及其他证明应当发现而没有发现的；（2）违反金融业务规定操作，擅自简化审查和工作程序的；（3）滥用职权，越权审批，徇情办事的；（4）发现问题不及时采取安全措施，不向上级报告的；（5）违反保管、使用规定，造成重要凭证、密押、密押数据、印章被盗用的；具有上述情形，但诈骗未得逞或未造成资金损失的，可以从轻处分。,2、发生金融诈骗案的金融机构主要负责人、主管领导，根据情节轻重，分别给予记大过直至撤职处分：（1）工作不负责任用人失察而发生金融诈骗案件，造成资金损失10万元以上的；（2）管理不严，规章制度不落实而发生金融诈骗案件，造成资金损失10万元以上的；（3）审批不严或监督检查不力而发生金融诈骗案件，造成资金损失10万元以上的。 3、发生金融诈骗案件的金融机构主要负责人、主管领导和业务负责人具有下列行为之一的，根据情节轻重，分别给予记过直至撤职处分。（1）诈骗案件发生后，不及时采取措施，造成资金损失的；（2）不报案或报案迟缓，贻误报案时机的；（3）不向上级主管部门报告的；（4）不如实提供事实真象，影响案件查处的。 4、发生重大金融案件的金融机构的上一级金融机构的主要负责人、主要领导和业务部门负责人具有下列情形之一的，给予警告直至撤职处分：（1）对国家和金融领导机构制定的政策措施、规章制度不及时传达、贯彻，致使下一级金融机构未能及时采取防范措施的；（2）对下一级金融机构管理不严，监督检查不力或对安全防范工作中存在的重大隐患未予及时发现解决的；（3）一年内下一级金融机构同一单位连续发生重大金融诈骗案件，造成重大经济损失，而上一级金融机构对其未采取有力防范措施的。,五、保险欺诈的防范,保险欺诈在法律整治方面，我国已臻完善，有法可依，与此同时，我们仍须注意的是，治理保险欺诈的关键在于预防。怎样及早识别保险欺诈并将其扼杀在萌芽状态之中，一直是各国保险界关注的问题，我认为应着重做好以下几方面工作： 1、加强对社会公众保险法制宣传教育工作，让全社会学法、用法、护法，对保险欺诈行为人人自知其害，个个象对待过街老鼠一样人人喊打。 2、充分运用保险法律武器打击保险欺诈行为，对典型案例曝光，对保险公司应依法经营，建立健全内控制度：一是把好风险承保关，特别是高风险保额生存调查和体检及核保工作，有条件象国外一样组建侦查反假部门；二是把好赔偿关，实行双人定损查勘制度及全国联查制度，第一时间到达出险地点，了解出险情况；三是在保险条款除外责任中明确列明“保险欺诈属除外责任”，并对发生道德行为可没收保险费，使广大客户明确责任，警钟长鸣。如能如此，即能起到杀一儆百，以儆效尤之效。,谢 谢！,