甲状腺炎分类及诊治ppt课件

甲 状 腺 炎,1,甲状腺解剖,2,甲状腺功能检查,甲状腺功能检查,甲状腺刺激激素TSH,总三碘甲状腺原氨酸TT3,总甲状腺素TT4,游离三碘甲状腺原氨酸FT3,游离甲状腺素FT4,抗甲状腺过氧化物酶抗体TPOAb,抗甲状腺球蛋白抗体TgAb,3,下丘脑-垂体-甲状腺轴,下丘脑,垂体,甲状腺,TRH,TSH,T3、T4,T3、T4,+,+,-,-,+,-,正向调节,反馈性抑制,FT3 FT4,4,概述,甲状腺炎是一组炎症性或类炎症性的甲状腺疾病 至今仍没有一个理想的分类，所谓急性、亚急性及慢性甲状腺炎，只反映病程的长短，它们彼此之间无内在联系，也不互相转化，各有各的病因、病理改变、临床特点和预后转归,5,分类,按病程分类：分为急性、亚急性、慢性甲状腺炎 按病理改变：可有感染性与非感染性、化脓性与非化脓性、假结核性肉芽肿型等 按病因分类：感染性甲状腺炎、自身免疫性甲状腺炎、其他,6,急性甲状腺炎,7,甲状腺对感染有明显的抵抗能力,组织中存在大量的碘 甲状腺具有丰富的血供 甲状腺组织产生的过氧化氢 甲状腺所处位置的特殊性 某种情况下，特别是儿童，梨状窦到甲状腺的瘘管未闭，可能造成左叶甲状腺容易形成脓肿。在免疫功能受损的病人，可能会发生真菌感染,8,病因,细菌感染：链球菌、葡萄球菌、肺炎球菌、沙门氏菌、类杆菌、巴斯德菌、结核菌等 真菌感染：机体“免疫受损”，如恶性肿瘤或AIDS时。粗球孢子菌、曲霉菌、白色念珠菌、诺卡菌等 感染途径：梨状窦通过内瘘直接扩散、直接感染、败血症 好发部位：甲状腺左叶 好发于结节性甲状腺肿，也可以发 生在正常的腺体,9,病理,初期有大量多形核细胞和淋巴细胞浸润，常伴有坏死和脓肿形成 愈合时有大量纤维组织增生 起病前已有结节性甲状腺肿者易产生脓肿，如甲状腺本来正常者，广泛化脓多见。脓液可浸入深部颈组织，甚至进入纵隔，破入气管、食道,10,临床表现,全身症状：发热 甲状腺部位疼痛 甲状腺肿大和局部发热、触痛。甲状 腺常为一侧肿大，质地较硬 有脓肿形成时，局部可有波动感 通常无甲亢和甲减的症状和体征,11,诊断,颈部疼痛应考虑甲状腺炎的可能性 临床表现 实验室检查,12,鉴别诊断,亚甲炎：疼痛相对较轻、血沉明显升高、白细胞正常或轻度升高、甲状腺功能早期可升高 最常用的鉴别手段：甲状腺摄碘率，亚甲炎降低，局灶性的细菌性甲状腺炎正常。甲状腺显像：亚甲炎模糊，局灶性甲状腺炎正常 最有效的鉴别手段：甲状腺细针抽吸活检（FNAB）。CT、B超对于鉴别局部脓肿有帮助，但CT并不常用,13,治疗原则,病因治疗 抗生素 抗真菌 手术切除 引流 重复进行脓肿引流以促进愈合，必要时行外科探查和切开引流 对症处理 包括卧床休息、退热、局部热等,14,亚急性甲状腺炎,15,De Quervain（德奎尔）1904年报告 本病涉及名称有： 肉芽肿性甲状腺炎 巨细胞性甲状腺炎 亚急性甲状腺炎 亚急性疼痛性甲状腺炎 德奎尔甲状腺炎等,16,病因,病因未明，一般认为同病毒感染有关 病毒感染：包括腮腺炎病毒、柯萨奇病毒、腺病毒、流感病毒等。仅二例患者甲状腺组织培养出腮腺炎病毒 自身免疫：存在TSH受体的抗体，致敏T淋巴细胞 病毒易感性基因。有报道，72%的亚甲炎病人HLA-BW35阳性 有些影响免疫系统的治疗方法也导致了亚甲炎的发生,17,病理学,腺体常常是对称性肿大，也有不对称的，以其中一叶为主 甲状腺腺体可能与自身的被膜或邻近肌肉的包膜相粘连 病变组织呈黄色或白色，较正常为硬。与癌有显著的相似性，病变质地坚实、致密，苍白色，与正常甲状腺边界不清 镜检最具特征性的改变是肉芽肿，其中由巨细胞成群集中在退化的甲状腺滤泡中 细胞凋亡机制可能与亚甲炎的形成有关,18,发病率,亚甲炎是一种不常见的疾病 Woolner等在Mayo医院5年中确诊162例亚甲炎病人，占同期1250名Graves病人的1/8 很少在儿童中发生，女性发病率高，男女之比1：3-6 发病年龄集中在30-50岁之间,19,临床表现,特征性表现：甲状腺部位有疼痛和压痛。急性起病，亚急性病程 甲状腺腺体肿大、质地中等-硬，触诊可有结节感、表面平滑 一半病人在起病一周内可出现甲状腺毒症的症状，约有1/4的病人会发生短暂性甲减，最后甲状腺功能恢复正常。发生永久性甲减的患者不超过10% 有时无疼痛，常诊断为不明原因的发热,20,诊断,典型病例根据症状、体征、实验室检查可作出临床诊断 Ito Hospital提出的诊断标准为： 甲状腺肿大、质硬、疼痛、触痛，常伴上呼吸道感染症 状和体征：发烧、乏力、食欲不振、颈淋巴结肿大等 血沉增快 RAI-U受抑制 一过性甲亢 甲状腺抗体：Tg-Ab、Tm-Ab或TPO-Ab阴性或低滴度 甲状腺穿刺或活检：有多核巨细胞或肉芽肿改变 符合4条可诊断,21,鉴别诊断,颈前肿块伴疼痛可见于下列疾病： 甲状腺结节伴急性出血 急性化脓性甲状腺炎 疼痛的桥本甲状腺炎 迅速长大的甲状腺癌 甲状舌骨囊肿感染 腮裂囊肿感染、颈前蜂窝织炎等 亚甲炎、甲状腺结节伴急性出血占全部病例的90以上,22,治疗原则,轻症病人可能无需治疗，多数病人必须进行治疗 非甾体类抗炎药物或阿斯匹林可以使症状缓解 强的松治疗原则：大剂量、分次口服、逐步减量、疗程约12-16周 左旋甲状腺素可能对于已度过甲状腺毒症期的亚甲炎病人有帮助 恢复过程中有一个明显的标志是24小时吸碘率短暂升高，可高达Graves病的水平 如反复不愈，可配合中药治疗或皮质激素的甲状腺内注射治疗，甚至采用手术或131I治疗 少见永久性甲减后遗症，如有发生，需给予替代治疗,23,预后,超过90%的病人可以完全恢复正常 甲减时，需要终生甲状腺激素替代治疗 甲状腺实质内可能显示出不规则的疤痕 血清Tg升高可能持续一年以上 大约有2%的亚甲炎病人可能触发反应性B细胞产生TRAb,24,亚急性淋巴细胞性甲状腺炎,25,与产后期无关的散发型无痛性甲状腺炎(sporadic type painless thyoiditis，SPT)于1975年始被确认 最近10余年来，这种自限性的具有重要临床意义的综合征得到了更多的重视，它被认为是自身免疫性甲状腺炎（AITD）的恶化,26,组织病理和免疫学研究提示本病病因可能与自身免疫有关 证据包括 本病的病理改变与桥本甲状腺炎相似 血清中存在TPO-Ab，散发型约50抗体阳性 本病可与其它自身免疫病，例如干燥综合征、狼 疮综合征、自身免疫性Addisons病共存 患者可曾有过自身免疫性甲状腺病，如Graves病 或桥本病的病史 50的SPT缺乏自身免疫血清学证据，可在短期内完 全缓解，提示本病除了自身免疫外，可能还存在其它因素如感染因素等,27,病理,淋巴细胞浸润是其特点 可有亚急性甲状腺炎相似的滤泡结构破坏和纤维化 罕见异物巨细胞和桥本甲状腺炎的特征性生发中心,28,临床表现,本病可能占甲状腺功能亢进症的520，23病人为女性，30-40岁多见 甲状腺功能紊乱的临床过程与亚急性甲状腺炎相似 甲状腺毒症期，一般不超过3个月 甲状腺功能正常期，很短 甲状腺功能减退期，大多病人无症状，此期一般为18个月 最后，甲状腺恢复正常功能 极少数病人可永久性甲减。部分病人可反复发作,29,实验室检查,疾病早期，T3、T4升高、RAI-U降低或少数正常，与亚甲炎十分相似 甲状腺功能恢复期，RAI-U也渐恢复正常，少数病人3月后可高于正常 FNAB有诊断价值，淋巴细胞浸润是其特点 甲状腺彩色多普勒无特征性改变 50%的病人Tg-Ab、TPO-Ab阳性 90%的病人TRAb阴性,30,诊断线索,当临床遇到甲状腺毒症的病人时，不应立即作出Graves病的诊断，应考虑到SPT的可能性 甲状腺轻度肿大或不肿大，无血管杂音，质地中等 无Graves病的眼征和眼球外突以及胫前粘液性水肿 甲状腺彩色多谱勒甲状腺内血流量无明显增多、甲状腺上动脉的流速不高 TRAb正常 RAI-U低于正常或正常,31,鉴别诊断,和亚急性甲状腺炎的临床过程及实验室检查相似，需作出鉴别 早期、典型的SPT与Graves病不难鉴别，当遇到SPT恢复期RAI-U高于正常时，则不易鉴别 慢性淋巴细胞性甲状腺炎虽然也可有甲亢的表现，但其RAI-U常在正常高界或高于正常，且甲亢症状很少自然缓解,32,治疗,治疗为对症治疗 有甲亢时，常规剂量心得安或倍他乐克即可 不必用抗甲状腺药物，但PTU抑制T4转化为 T3或一时难以与Graves病作出鉴别时，可以 一试 手术与131I治疗应禁忌 一般不需要用糖皮质激素治疗，但强的松能 明显缩短甲亢病程。甲减期可给甲状腺激素 替代治疗3-6个月，然后停药，轻症病人不必 治疗,33,产后甲状腺炎,34,产后无痛性甲状腺炎是一种自身免疫性甲状腺炎，在产后发病率为5%-10%，产后1-6个月发病。与散发型无痛性甲状腺炎极为相似，是发生在产后的亚急性淋巴细胞性甲状腺炎,35,发病机理,本病病因可能与自身免疫有关 妊娠期母体免疫功能相对减弱，细胞免疫和体液免疫均受抑制 患有自身免疫性甲状腺疾病的病人，分娩后可出现暂时性免疫反跳，甲状腺滤泡急剧破坏，血中甲状腺激素水平一过性增高而出现甲亢表现，继而出现甲减表现 50的病人有AITD家族史。HLADR3、DR4和DR5多见,36,病理,甲状腺组织淋巴细胞浸润，无发生中心和淋巴滤泡形成，为本病最显著的病理学特征,37,临床表现,特征为产后一过性、无痛性、弥漫性或结节样甲状腺肿大，有40%病人具有特征性甲状腺功能演变过程。有些病人无甲状腺功能变化，仅查体时发现无痛性甲状腺肿大 起病初期多数表现为甲亢，与SPT相比，症状轻微、持续时间短，一般2-4周甲亢基本恢复正常 继发甲减，与SPT相比，症状较重、持续时间长，一般2-6月甲减基本恢复正常，少数病人发生永久性甲减,38,实验室检查,与SPT相似,39,鉴别诊断,本病易与Graves病、亚甲炎、慢性淋巴细胞性甲状腺炎相混淆，应仔细鉴别 甲状腺吸131I率降低有别于其它类型甲亢，对鉴别十分有意义 与亚甲炎有许多相似之处，主要区别是本病无甲状腺疼痛，组织细胞学征象也明显不同 临床经过与慢性淋巴细胞性甲状腺炎不同，细胞学有相似之处，即都有大量淋巴细胞浸润，但本病无生发中心和淋巴滤泡形成。处甲减期时，需结合病史，短期给予甲状腺激素替代治疗，停药后随访观察,40,治疗,治疗为对症处理 甲亢期，常规剂量心得安或倍他乐克即可，不必用抗甲状腺药物 甲减期可给甲状腺激素替代治疗2-6个月，然后停药，轻症病人不必治疗,41,慢性淋巴细胞性甲状腺炎,42,慢性淋巴细胞性甲状腺炎又称自身免疫性甲状腺炎 Hashimoto（桥本） 1912年,43,Volpe（1991）将自身免疫性甲状腺炎细分为： 淋巴细胞性甲状腺炎 桥本甲状腺炎（有甲状腺肿的自身免疫性甲状腺炎） 慢性纤维性甲状腺炎 儿童及青少年的淋巴细胞性甲状腺炎 产后甲状腺炎 无痛性或寂静型甲状腺炎 特发（原发）性甲状腺功能减退（萎缩性自身免疫性甲状腺炎）,44,病因及发病机制,HT是器官特异性自身免疫疾病，发病机制尚不十分明确 环境因素也是发病的重要原因 TPO-Ab能固定补体，可能有“细胞毒”作用 甲减原因是甲状腺刺激阻滞抗体（TSBAb）的产生、TPO-Ab与过氧化酶结合、细胞毒作用 细胞凋亡在HT的发病机制中起重要作用 吸烟也已经被认定为是甲减的一个危险因素，但相关的机理不明,45,病理学,大体形态 双侧甲状腺弥漫肿大，有完整包膜，质地坚韧，切面均匀浅红带苍白或棕灰色 镜下形态 甲状腺滤泡减少，不含胶质或含少量胶质。上皮萎缩，细胞核退形性变 灶性滤泡上皮细胞轻度异型，出现胞浆嗜 酸性变的腺上皮细胞 间质有大量小淋巴细胞和生发中心细胞，形成淋巴滤泡，不同程度纤维组织增生,46,临床表现,实际发病率远高于临床诊断率 女性多见，是男性的420倍，各年龄均可发病， 3050岁多见 本病可能是青春期甲状腺肿最常见的原因,47,HT表现为形态和功能方面的变化 常见有功能正常的甲状腺肿、亚临床甲减和甲状腺肿、原发性甲减、甲减和甲亢交替,48,HT最突出的临床表现是甲状腺肿大，肿大可轻度至重度 甲状腺肿可多年不发生改变，但通常甲状腺逐渐增大。少数发展成甲状腺萎缩，少数病人甲状腺可迅速增大，但罕见有压迫颈部器官，导致呼吸困难和吞咽困难,49,首诊时有20%的病人存在甲减的症状和体征 每年约有325%的亚临床甲减发展成明显的甲减 25%的甲减病人可能在数年后自发地恢复正常功能,50,怀孕期间HT可能缓解，包括甲状腺肿大缩小、甲减好转和抗体下降 分娩后26个月加重，抗体水平升高，这种现象反映了怀孕期间免疫抑制效应,51,极少数病人可伴发浸润性突眼，原因不明。其甲状腺功能状态可正常，减退或亢进，突眼度可18mm，眼外肌间质有大量淋巴细胞、浆细胞浸润，成纤维细胞增生；粘多糖增多，眼外肌水肿、体积增大，病变常先累及下直肌和内直肌,52,有报告HT合并癌的发生率为5-22%，尤其甲状腺内有孤立结节者，Off报告146例CLT有孤立冷结节者，手术证实32合并甲状腺癌,53,实验室检查,细针穿刺细胞学：吸出物多为灰白色或淡红色糊状物 镜检：早期滤泡上皮破坏较轻，细胞团较小，背景为大量散在的淋巴细胞 TPO-Ab、Tg-Ab升高 甲状腺功能试验与疾病阶段有关。早期T3、T4可正常，TSH可升高，吸131I率可正常或升高，但可被T3抑制试验所抑制。后期甲状腺吸131I减低，T4降低、T3可维持正常，并逐渐降低，此时出现明显甲减表现 甲状腺显像：核素分布可均匀、不均匀或表现为“冷结节” 高氯酸钾排泌试验60患者为阳性 甲状腺B超：B超对诊断本病无特异性，但对诊断仍有一定帮助 ESR可增速,54,诊断,甲状腺肿大、质坚韧，有时峡部大或不对称，或伴结节 FT3、FT4、TSH随不同甲状腺功能状态而不同。TSH升高更有助于本病的诊断 TPO-Ab、Tg-Ab升高 甲状腺核素显像不均匀分布。高氯酸钾排泌试验阳性 RAI-U可低、可高、可正常。RAI-U升高，可被T3抑制试验抑制 FNAB方法简便，有确诊价值 以上诊断条件中，国外学者认为，甲状腺抗体阳性和TSH水平升高对诊断已足够，已开始淡化FNAB的应用。FNAB依然是确诊的重要手段,55,甲状腺激素治疗,HT伴甲减者：须长期用L-T4替代治疗 一般从小剂量开始，通常不超过200gd 老年或有缺血性心脏病者，最好用L-T4治疗，并从25 50gd开始，间隔2-4周或更长时间，逐渐增加剂量 妊娠期患者应增加L-T4剂量2550 HT伴亚临床甲减者：治疗同上。一般从小剂量开始，L-T450-100gd治疗1年，约24的病人甲状腺功能可恢复正常 HT甲状腺功能正常者，如无症状、甲状腺较小，可随访观察不急于治疗；甲状腺肿明显者，可给L-T4治疗,56,糖皮质激素治疗,本病为器官特异性的自身免疫病，但一般不使用激素治疗。当甲状腺明显肿大、疼痛、质地坚硬时，可加用强的松20 30mgd，好转后逐渐减量，用药2-3月,57,外科治疗,对于甲状腺肿大有较明显压迫症状,尤其是压迫气管,呼吸困难者 临床上疑并发肿瘤或FNAB提示为癌者 随访过程中出现单发结节，甲状腺激素治疗后结节不缩小时 当实质性结节表现为“冷”结节时 B超发现结节内存在砂粒样强回声 出现声音嘶哑、声带麻痹者 颈部淋巴结肿大并有融合 甲状腺肿大明显，病史长，药物治疗效果不佳，本人要求手术者则应考虑手术治疗,58,HT并甲亢时，应用抗甲状腺药物治疗，一般不用131I治疗，也不选手术治疗 桥本伴一过性甲亢，则甲亢为症状性，对症处理即可,59,Riedels甲状腺炎,60,1896年， Riedel描述了一种慢性硬化性甲状腺炎，女性好发。本病倾向于甲状腺完全的破坏，以及经常引起颈部的压迫症状。本病十分罕见。因病变甲状腺质地坚硬如木故又称木样甲状腺肿,61,病因,病因不明。可能与自身免疫有关，也可能与感染或药物有关 抗甲状腺抗体阴性或滴度很低，也有报道称67%的病人存在抗甲状腺抗体、甲状腺中存在一定比例的B细胞和T细胞，提示是自身免疫性疾病或相关的疾病。纤维化可能与TGF-1的作用有关,62,病理特征,甲状腺的纤维化改变。受累部分质地坚硬，病变常侵犯周围组织 腺体结构被破坏，腺体被致密的纤维组织所替代，这些纤维分散在孤立的滤泡之间，有时在滤泡中可有少量的胶质，可见到滤泡萎缩、破坏 缺乏巨细胞反应及肉芽肿形成，无Hurthle细胞，无淋巴滤泡和生发中心形成,63,临床表现,Riedels甲状腺炎好发于成年人，发病年龄常见于3060岁，女性多见 甲状腺大小正常或肿大，通常对称、有时病变可能累及单侧，十分坚硬 纤维化将甲状腺固定在器官和肌肉上，给手术分离带来很大的困难 纤维组织可能压迫气管食道，引起呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑和失声，压迫症状与甲状腺肿大程度不成比例，假如对双侧喉返神经有足够的压力，可能产生喘鸣 1/3的病人发生甲减,64,诊断,诊断线索：甲状腺肿大，病变部位质地坚硬，无压痛及颈淋巴结肿大 有不同程度的气管、食道压迫症状 部分病人有甲减的症状和体征 实验室检查：血沉和白细胞正常，大部分病人血清T3、T4正常、RAI-U正常。采用细针穿刺或活体组织病理检查可以确诊,65,治疗,缺乏特异性的治疗手段 常采用手术治疗，以明确诊断、减轻或缓解压迫症状 治疗原则：姑息性手术切除以解除压迫症状。当为双侧病变时，行甲状腺峡部切除；单侧病变时者可行局部肿块切除 皮质类固醇激素和甲状腺激素治疗并不能中止纤维化过程，但对术后减轻甲状腺肿大有益。当存在甲状腺功能减退时，应给予甲状腺激素的替代治疗。有报道采用三苯氧胺治疗取得较为满意的疗效。方法为40mg/d，分2次口服。经连续1-4年治疗观察，主观症状改善率达100%，甲状腺腺体缩小均达50%,66,其它甲状腺炎,67,全身性或系统性疾病，也可以累及甲状腺 全身性结节病的病人，结节病可以累及甲状腺 在淀粉样变性的病人，有时淀粉样物质可以大量沉积在甲状腺引起甲状腺肿大 131I治疗期间辐射可导致甲状腺炎、扁桃体癌的放射治疗可以导致甲状腺炎、放射治疗乳腺癌或淋巴瘤时对甲状腺的照射能导致甲状腺功能减退,68,谢谢,69,