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脊柱肿瘤影像诊断,1,病理类型 WHO分类(2013),软骨源性肿瘤 ( Chondrogenic tumor ) 良性:骨软骨瘤 恶性:软骨肉瘤,骨源性肿瘤 (Osteogenic tumor ) 良性: 骨样骨瘤 中间型 :骨母细胞瘤 恶性 :骨肉瘤,血管源性肿瘤 ( Vascular tumor ) 良性 :血管瘤 中间型 :上皮样血管瘤 恶性:上皮样血管内皮瘤 、血管肉瘤,脊索样肿瘤 ( Notochordal tumor ) 恶性:脊索瘤,2,病理类型 WHO分类(2013),造血系统肿瘤 ( Haematopoietic neoplasm ) 恶性 :浆细胞骨髓瘤、孤立性浆细胞瘤 、原发性非霍奇金淋巴瘤,巨细胞的破骨细胞肿瘤 ( Osteoclastic giant cell-rich tumor ) 中间型 :骨巨细胞瘤,未明确肿瘤性质的肿瘤 ( Tumor of undefined neoplastic ature ) 良性 :纤维结构不良 中间型 :动脉瘤样骨囊肿(ABC)、朗格汉斯细胞组织细胞增多症,杂类肿瘤 ( Miscellaneous tumor ) 尤文肉瘤,3,脊柱肿瘤综合评价,临床评价:患者的年龄以及肿瘤的生长速度 影像学评价 外科术前评价,4,一、临床评价,1.年龄 30岁,恶性多见,转移瘤最多见,5,儿童常见脊柱肿瘤,良性:骨样骨瘤(5-20岁) 中间型:动脉瘤样骨囊肿(75%在20岁以下) 组织细胞增生症(年龄1.5-73岁,平均16岁左右) 骨母细胞瘤(10-35岁) 恶性:尤文肉瘤 骨肉瘤,6,一、临床评价,2.肿瘤生长速度 良性肿瘤:S1,生长缓慢:血管瘤、骨软骨瘤 S2,生长缓慢但活跃:骨样骨瘤、ABC S3,活跃且局部侵袭:骨巨细胞瘤、骨母细胞瘤,7,一、临床评价,2.肿瘤生长速度 恶性肿瘤: a、低度恶性 Stage1A:肿瘤在椎骨内 Stage1B:肿瘤侵犯椎旁 肿瘤均无真正包膜 b、高度恶性 生长迅速 对硬膜外间隙侵犯迅速:尤文肉瘤、淋巴瘤,8,9,图 1 X 线平片示右侧骶椎溶骨性骨质破坏 图 2 CT 平扫骨窗示椎体溶骨性骨质破坏,内可见高密度 图 3 CT 增强可见肿块突入椎管,椎间孔扩大; 病灶明显不均匀强化,尤文肉瘤,10,二、影像学评价,检查方法:X,CT,MRI,核素,PET-CT CT:1.明确肿瘤部位 2.骨破坏形式 3.肿瘤基质类型(成骨性/成软骨性),11,MRI: 1.根据肿瘤信号特点,推测其病理基础 2.评估硬膜内外间隙及神经结构 3.评价骨髓病变,12,男,17 岁,S1 左侧椎板骨样骨瘤。图1 :骨盆正位 X 线平片示局限性骨质增生硬化(箭头);图 2 、 3 :C T 示瘤巢边界清楚,其内见斑点状钙化(箭头),瘤周骨质反应性增生硬化改变;,13,14,图1 矢状位T1WI,腰2椎体及附件骨质破坏表现为低信号;图2 矢状位T2WI,腰2椎体及附件骨质表现为高信号;图3 轴位T2WI,显示软组织肿块T2WI呈高信号,边界不清,压迫脊髓。,淋巴瘤,15,CT与MRI对比,淋巴瘤,16,核素骨扫描: 1.利于检查多发病变及发现小病变 2.病变性质 PET-CT 1.对肿瘤进行分期分级 2.指导活检 3.肿瘤的治疗反应 4.可对预后判定,17,三、外科术前评价,脊柱肿瘤分期: WBB系统:应用广泛 Tomita系统,18,分期系统包括三部分内容: ()在脊椎横断面上依顺时针方向呈幅射状分为12个区,其中区为前部结构,区和1012区为后部结构; ()由浅表向深部分为层,即(骨外软组织)、(骨性结构的浅层)、(骨性结构的深层)、(椎管内硬膜外部分)和(硬膜内部分); ()肿瘤涉及的纵向范围(即侵犯的节段)。每例记录其肿瘤的扇形区位置、侵犯层数及受累脊椎。,19,Tomita系统,解剖学分类为五区:椎体区(1区),椎弓根区(2区),椎板、横突和棘突区(3区),椎管内硬膜外区(4区),椎旁区(5区); 按照病灶受累的顺序及范围进行外科分类为三类七型(根据Enneking外科分期系统改进):型属间室内,型属间室外,型为多发或跳跃性病灶。 型:单纯前部或后部的原位病灶(1或2或3) 型:前部或后部病灶累及椎弓根(1+2或3+2) 型:前部、后部及椎弓根均受累(1+2+3) 型:累及蛛网膜下腔(任何部位+4) 型:累及椎旁(任何部位+5) 型:累及相邻脊椎 型:多发或跳跃性病灶。,20,脊柱肿瘤CT/MRI评价,肿瘤部位、数目 骨破坏类型及边界 肿瘤基质类型 CT/MRI特征,21,脊柱肿瘤分布特点,颅颈交界区:郎格罕斯细胞增生症(24%) 脊索瘤(21%) 骨髓瘤(14%) 骶尾椎:脊索瘤(50%) 淋巴瘤(9%) 多发性骨髓瘤(9%),22,1、脊柱肿瘤部位,椎体内肿瘤:约75%以上位于椎体肿瘤均恶性 附件肿瘤:位于脊柱后部肿瘤约1/3为恶性 椎体常见肿瘤:良性血管瘤 中间型嗜酸性肉芽肿、骨巨细胞瘤 恶性转移瘤、骨髓瘤、浆细胞瘤、脊索瘤,23,图 14 示 T11椎体变扁,椎体及附件内见长 T1、长短混杂 T2异常信号,压脂序列为高低混杂信号,增强扫描示病变显著不均匀强化。,图 58 示 T11椎体及附件多发斑片状骨质破坏区,部分皮质中断,周围软组织影增厚。 图 9 病理示T11侵袭性血管瘤。,24,25,T10侵袭性血管瘤,26,腰椎骨巨细胞瘤并下腔静脉受侵,27,脊索瘤,1c 矢状位 T1WI 显示病灶呈低信号(箭头所示) 1d 横断面增强 T2WIFLAIR 成像显示病变呈不均匀强化箭头所示),1a 横断面 CT 显示 C2水平左侧软组织肿物(箭头所示) 1b 横断面 CT 骨窗显示 C2水平溶骨性破坏,28,椎体、附件均易累及: 良性纤维结构不良、侵袭性血管瘤 中间型嗜酸性肉芽肿、骨巨细胞瘤 恶性浆细胞瘤、骨肉瘤、尤文肉瘤,29,腰 3 椎体孤立性浆细胞瘤。 腰 3 椎体及 右侧附件虫蚀状骨质破坏 ,可见残留骨嵴及硬化边(箭),破坏区及周围见软组织肿块形成(箭),30,胸 12 椎体浆细胞瘤。 示胸 12 椎体溶骨性虫蚀状骨质破坏,边缘硬化,残存骨嵴上下径大于左右径(箭) 图 3 胸 12 椎体孤立性浆细胞累及胸 11 椎体后下缘,并胸 12 椎体病理性压缩骨折,继发椎管狭窄。 a)MRI T1WI;b)T2WISTIR, 病灶呈长 T1、 等 T2信号,压脂序列呈高信号,残存骨嵴呈更低信号 ;c)MRT1WI 增强矢状位病灶明显较均匀强化,31,横断位示病灶包绕椎管生长 ,与等信号的脊髓形成 “袖套 ”,椎体残存骨嵴与明显强化的软组织肿块形成“微脑征”(短箭); 图 4 病理图片 HE 400。 肿瘤组织镜下由相对成熟的浆细胞组成,细胞核偏位,胞浆嗜酸性,核周透亮,32,附件常见肿瘤: 良性骨样骨瘤、骨软骨瘤 中间型骨母细胞瘤、动脉瘤样骨囊肿(ABC) 恶性软骨肉瘤,33,S1骨软骨瘤,患者女,26岁,病理: ( 腰骶部) 肿瘤呈分叶状,部分区域为软骨成分,局部呈变性坏死样改变,其余为骨组织,男,69 岁 C5椎板椎管侧骨软骨瘤,34,M,19y,T1骨母细胞瘤,T1锥体右侧及附件见斑片骨质破坏区,周边骨质可见硬化,椎旁可见软组织肿块,其内见多发沙粒状,线条状高密度影;椎管内脊髓受压,向后移位,脊髓信号无显著异常,蛛网膜下腔无增宽,椎间孔无扩大。,35,男性,16岁,T10 骨母细胞瘤,36,骨样骨瘤 疼痛:明显夜间痛,水杨酸可缓解 直径多1cm 反应骨:明显 钙化:约50% 软组织肿块:无 ABC:少见,骨母细胞瘤 疼痛相对轻,水杨酸不缓解 直径多2cm 反应骨:有或无 钙化:约30% 软组织肿块:可以出现 ABC:可以出现,37,女,14岁,ABC,38,39,2、病变数目,单发 多发:转移瘤 骨髓瘤 淋巴瘤 血管瘤 嗜酸性肉芽肿 骨纤维异常增殖症,40,脊柱多发血管瘤,部分具有侵袭性,椎体附件均受累,软组织肿块形成,41,男性,46岁,腰痛2月,多发性骨髓瘤,42,男性,22岁 CT:多个椎体骨质密度不均匀增高 MRI:骨质改变,软组织肿块不明显 淋巴瘤,43,23岁女性,腰痛2周,夜间明显,左侧为著,无明显发热。骨扫描显示多发放射性浓聚:环枢椎、L3、左侧骶髂关节、左侧肩胛骨和肱骨(图E)。X线片、CT和MRI显示S1骨质破坏(图A、C、D),MRI显示S1与L3椎管内外软组织病灶(图F、G)。CT引导下穿刺活检,诊断朗格汉斯细胞组织细胞增生症(LCH)。行全身化疗和局部放疗。治疗后1个月,疼痛消失。4年随访,CT显示骨破坏修复(图H、I)、骨扫描无放射性浓聚。,44,骨纤维异常增殖症,45,3、骨破坏类型 及边界,P0.05认为差异有统计学意义,P0.01认为差 异有高度统计学意义。,46,地图样:倾向非侵袭性病变 IA:伴硬化边 IB:不伴硬化边 IC:边界不清 栅栏样:血管瘤最常见 浆细胞瘤 骨巨细胞瘤 良恶性肿瘤均可见,47,男性,38 骨囊肿,48,女性,65岁,侵袭性血管瘤,CT可见栅栏样改变,49,50,4、肿瘤基质类型,成骨性肿瘤:良性骨样骨瘤、骨母细胞瘤 恶性骨肉瘤 鉴别:骨髓瘤、淋巴瘤、尤文肉瘤、转移 成软骨性:软骨小叶钙化 点状或环状钙化 T2及反转恢复序列呈高信号 增强可见增强环及弓样结构,51,图 5 8 右侧椎弓内侧皮质下类椭圆形结节,大小 3mm 21mm,内见斑点状钙化和骨化影; 邻近骨质片状硬化,骨皮质缺损。 病理: 不规则骨样基质小梁,部分呈编织状交织成网,可见骨化,小梁周可见骨母细胞细胞附着,另见散在破骨细胞。小梁间为富于血管的结缔组织,52,软骨肉瘤 术后复发,53,成纤维性:呈磨玻璃密度改变,如骨纤维异常增殖症,骨纤,54,脊索瘤,其他相关高密度改变:钙化 如脊索瘤:骶尾椎钙化几率可高达95%,55,5、椎旁软组织肿块,中间型及恶性肿瘤容易形成 中间型主要是:骨母细胞瘤 骨巨细胞瘤 朗格汉斯细胞组织细胞增多症,56,6、MRI信号,T2等/偏低信号:骨巨细胞瘤 淋巴造血系统肿瘤-淋巴瘤、浆细胞瘤、血液病 朗格汉斯细胞组织细胞增多症,女性,22岁,颈痛2年,加重4月 骨巨细胞瘤,57,侵袭性血管瘤,T2高信号:血管瘤 脊索瘤 软骨肉瘤,58,可出现液-液平:动脉瘤样骨囊肿 骨巨细胞瘤,59,7、相邻椎体受累,骨肉瘤 软骨肉瘤 淋巴瘤 尤文肉瘤 脊索瘤 骨髓瘤、浆细胞瘤 动脉瘤样骨囊肿 骨巨细胞瘤 后三种可通过椎间盘累及相邻椎体,60,病例 女性,46岁,61,浆细胞瘤,62,谢谢!,63,
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