腹透解剖和原理ppt课件

（一）,腹 膜 透 析 的 解 剖 与 生 理,1,腹 膜 解 剖 的 要 点,腹 膜 是 一 层 浆 膜 , 总 面 积 相 当 于 体 表 面 积, 约 1至 2平 方 米 80% 是 脏 层 腹 膜 ,由 肠 系 膜 动 脉 和 门 静 脉 供 血 20% 是 壁 层 腹 膜 ,由 腹 壁 动 静脉 供 血 腹 腔 内 淋 巴 回 流 主 要 通 过 横 隔 淋 巴 管,2,腹 膜 解 剖 要 点,腹 腔 是 由单 层 间皮细胞 组 成 的 腔 隙 ,内 有 润滑 液 在 间皮细胞 下 是 胶 状 间 质 ,包 含 结 缔 组 织 纤 维 ,毛细血 管 和 淋 巴 组 织 有 效 腹 膜 表 面 积 是 由 充 盈 的 腹 膜 毛 细 血 管 数 和其面积， 对 透 析极其 重 要,3,腹 膜 解 剖 的 六 个 阻力 ,腹 膜 毛 细 血 管 液 体 层 血 管 内 皮 * 内 皮 基 底 膜 间 质 * 间皮细胞 腹 膜 液 体 层 * 最 重 要,4,腹 膜 的 转 运 功 能 三 孔 模 型,大 孔 (100-200 A) 数 量 少， 转 运 大 分 子 溶 质， 位 于 内 皮 细 胞 小 孔 (40-60 A) 数量多，转运小分子溶质和水，位于内皮细胞 超小孔 (4-6 A) 数 量 多， 仅 转 运 水 分 子（筛 孔）, 又 称水通道蛋白 I 水 通 道,5,腹 膜 三 孔 模 型,6,腹 膜 解 剖 血 管 分 布 模 型,腹 膜 毛 细 血 管 对 腹 膜 转 运 的 影 响 取 决 于 是 否 接 近 间皮细胞 因 此， 腹膜的血管数量（面积）在腹膜转运中比腹 膜 总 表 面 积 更 加 重 要 必 须 强 调 有 效 腹 膜 表 面 积 的 概 念,7,分 布 模 型,8,腹 膜 解 剖 血 流 量,腹 膜 的 血 流 量 大 约是不是50100ml/min 由 于 小 分 子 溶 质（ 如 尿 素 ） 的 最 大 清 除 率 约为20ml/min， 因 此 腹 膜 清 除 率 不 受 血 流 量 的 限 制 血 管活性 药 或 炎 症 可 以 提 高 腹 膜 清 除 率， 相当 于 增 加 了“ 有 效 腹 膜 表 面 积” 血 管 数量（面积） 比 血 流 量 更 重 要,9,腹 膜 转 运 功 能 三 个 不 同 的 过 程,弥 散 超 滤 液 体 吸 收,10,(1) 弥 散 什 么 是 重 要 因 素？,与 溶 质 的 浓 度 梯 度 有 关 ( 由 血 浆 到 腹 透 液) 总 体 转 运 系 数 有 效 腹 膜 表 面 积 腹 膜 对 不 同 溶 质 的 弥 散 特 性,11,2L 的 腹 透 液 留 腹 时 的 溶 质 清除,弥 散 最 大， 所 以 在 第 一 个 小 时 中 血 浆 和 腹 透 液 中 的 尿 素 和 肌 酐 最 快 达 到 平 衡， 但 此 后 随 浓 度 梯 度 的 减 小， 清 除 速 率 减 慢 大 部 分 病 人，4 小 时 时 90% 的 尿 素 和 65% 肌酐 达 到 平 衡 透 析 液 与 血 浆 中 某 溶 质 的 浓 度 比（D/P 值）反 映 在 一 定 的 留 腹 时 间 时某 溶 质 达 到 平 衡 的 程 度， 如 D/P 尿 素 浓 度，D/P 肌 酐 浓 度比,12,腹膜平衡试验,13,弥 散 如 何 增 加 弥 散,增 大 浓 度 梯 度 即： 增 加 交 换 次 数（APD） 增 大 留 腹 液 体 量 增 加 有 效 腹 膜 表 面 积 即： 增 加 留 腹 液 体 量 增 加 超 滤， 提 高 非 弥 散 清 除 率,14,(2) 超 滤 生 理,超 小 孔 只 转 运 水， 不 转 运 溶 质， 所 以 与 钠的 筛 选 有关 葡 萄 糖 主 要在 超 小 孔 实 现 其渗 透 作 用， 因 为 它 可 以 自 由 地 通 过 小 孔 Icodextrin ( 多 聚 糖 ) 主 要 通 过 小 孔 实 现 渗 透 作 用， 所 以它没有对钠的筛选作用,15,影响超滤的生理学因素,1. 渗透梯度 (葡萄糖) 2. 折反系数 (葡萄糖) 理想的为 1.0, 但葡萄糖的非常低，为 0.02 3. 超滤系数 (LpA) 有效腹膜面积 (A) 膜的水通透性 (Lp) 4. 静水压 (毛细血管对腹腔内+ 渗透梯 度),16,(3) 腹 腔 液 体 吸 收,直 接 通过 淋 巴 吸 收 亦 被 组 织 吸 收， 然后 通 过 淋 巴 和 毛 细 血 管 清 除 以 上 过 程 都 是“ 短时大 流 量”， 所 以 随 着 溶 质 和 液 体 的 清 除 而 减 少,17,净超滤,净超滤是实际超滤量减去液体吸收量 临床上要影响净超滤，只有改变渗透梯度或渗透剂,18,溶质转运 超滤和吸收的作用,通过超滤实现的溶质转运依赖于溶质筛选系数(S)，血浆溶质浓度和超滤量 S = .5 to .7 （大多数小分子溶质） 通过腹透液被吸收所致的容质转运，与筛选系数无关，因为是“短时大流量”。因此，取决于腹透液中溶质的浓度和腹透液被吸收量,19,2L 4.25%腹透液留腹时， I/P量将发生什么变化？,超滤在透析液留腹初始时最大。 大约 15 ml/分钟 随着葡萄糖从透析液弥散至血液以及葡萄糖被超滤液稀释，超滤迅速降低 腹透液留腹3小时内，I/P量增加；3小时后，超滤率降低至相当于持续液体吸收率1.2ml/min，I/P不再增加。 此后，I/P量逐渐降低，810小时后则少于2L，导致液体净储留,20,怎样在腹透中增加液体清除,增加尿排量（如利尿剂） 使腹透液渗透梯度达到最大 使用高渗液体（如4.25%右旋葡萄糖） 缩短腹透液留腹时间（如行APD） 使用折反系数高的渗透剂（如多聚葡萄糖） 降低腹透液的吸收 减少淋巴流量（？） 缩小I/P压（低容量？）,21,PD病人的小分子溶质清除情况,清除率是指单位时间内有多少（毫升）血浆中的某种溶质被清除 腹透时它是腹膜清除率和残肾清除率的总和 腹膜清除率=溶质弥散量+溶质超滤量-液体吸收量，因此在腹透液留腹期间是变化的 每日腹膜清除率=每日透析液引流量 当日溶质D/P比值,22,PD病人的小分子溶质清除情况,PD时残肾清除率比HD时更重要，因为PD时残肾清除率占总清除率的比例更大，而且这种情况持续很长时间 PD清除率根据病人的体积大小进行校正 总体水量(V)校正尿素清除率 1.73 m体表面积(BSA)校正肌酐清除率 V 和 BSA 通常根据体重、身高、性别等因素用公式进行估计 PD 清除率通常每天测定，但用每周表示,23,CAPD时清除率计算案例,CAPD 病人，男性，50岁，66公斤 2.5 X 4 每天 + 1.5 L (超滤量)， 无尿 V = 36 L (Watson法), BSA = 1.66 m2,24,CAPD时清除率计算案例 contd,尿素氮 70 meq/L, 血清肌酐 10 mg % 透析液中尿素 63 mEq/L 透析液中肌酐 6.5 mg % Kt = 11.5 x 63/70 = 10.36 L Kt/V = 10.35 / 36 x 7 = 2.01/week CrCl = 11.5 L x 6.5 / 10 = 7.48 L CrCl (corr) = 7.48 L x 1.73 / 1.66 = 7.8 L x 7 =素55 L/week,25,APD时清除率计算案例,APD 病人，女性，48岁，63公斤 2.4 L X 4 夜间 + 2 L 白天留腹 (6 小时) 超滤量= 1 L/天, 无尿 V = 32 L (Watson法), BSA = 1.60 m2,26,APD时清除率计算案例 contd,尿素氮 65 meq/L, 血清肌酐 9 mg % ( at 4 pm) 24小时透析液尿素 48 mEq/L，肌酐 4.5 mg % Kt = 15 L x 48/65 = 11.1 L Kt/V = 11.1 / 32 x 7 = 2.43/week CrCl = 15 L x 4.5 / 9 = 7.5 L CrCl (corr) = 7.5 L x 1.73 / 1.60 = 8.1 L x 7 = 57 L/week,27,如何提高PD中的腹膜清除率,最大限度延长PD时间(如保持湿腹) 最大限度增加浓度梯度 增加交换次数(如APD) 增加透析液量(如 2.5 L和3 L) 最大限度增加有效腹膜表面积 增大透析量(如 2.5 L和 3 L) 血管活性物质？ 最大限度增加液体清除量 最大限度增加超滤量 尽量减少液体吸收？,28,透析量从2L增加至2.5L的作用,尿素、肌酐和葡萄糖弥散时间更长 有效腹膜表面积增大，则MTAC值提高 腹内压(IPP)增高 对清除率的净作用提高20-25% 对超滤净的作用不一(依赖于对IPP的作用和对葡萄糖梯度的作用),29,腹 膜 平 衡 试 验 (PET) 标 准 化 建 议,做PET前夜应进行标准CAPD治疗,腹透液存留8-12小时.将前夜腹透液引流后,病人在平卧位注入2 L 2.5% 葡萄糖透析液 在注入透析液的同时,病人需左右翻转,变换体位 透析液留腹0,2和4小时时取透析液标本,测定透析液中 Ur, Cr, Gl 和 Na浓度 在透析液留腹2小时时,取血标本测定其 Ur, Cr, 和 Na浓度 4小时后病人取直立位，将腹腔中的透析液全部引流出,并记录引流量,30,腹膜平衡试验说明,计算0、2、4小时的尿素、肌酐、钠的D/P值和葡萄糖的 D/Do 值 根据4个小时的D/P值将病人的腹膜转运特性分为高转运、高平均转运、低平均转运、和低转运 总的来说，高转运的病人透析好，但葡萄糖吸收快，超滤少，从透析液中丢失的蛋白多，因此血浆白蛋白浓度低 低转运的病人则相反，高平均转运和低平均转运的病人介于两者之间,31,Peritoneal Equilibration Test,32,腹膜平衡试验,高转运的病人适于用短时间留腹-行APD 白天干腹或APD白天短时间存留或行CAPD夜间用交换装置 低转运病人适于用长时间，高容量存留 - 行CAPD 每次2.5 - 3 L 透析液留腹，夜间交换或不交换 平均转运的病人可行 CAPD 或 APD 残肾功能丧失后，以上这些问题会更明显,33,透析中蛋白质的问题,蛋白质通过腹膜上大孔丢失，在高转运的病人丢失最严重，平均每天 6 至 10 g 丢失的蛋白质中50%是白蛋白，与血清蛋白呈相反关系 透析液存留时液体被吸收可以减少蛋白丢失量 透析处方不会太多影响蛋白丢失，但腹膜炎可以增加蛋白丢失,34,腹膜透析中钠的问题,血液和透析液中钠离子浓度分别为150 and 132 mEq/L ，所以透析初始弥散作用不大 当超滤进行时，通过超小孔钠被筛选，透析液中钠浓度降低 因此，开始时钠的清除主要靠超滤作用，以后存留期间逐渐依靠弥散作用 1.5% 葡萄糖透析液 x 4 hrs 清除钠 5 mEq 4.25% 葡萄糖透析液 x 4 hrs 清除钠 70 mEq,35,腹透液的组成,36,透析液理想的渗透剂,必须是安全、经济、无毒性 必须有高的折反系数 自透析液中很少弥散至血中 直至现在只有极少葡萄糖替代剂 现在有多聚葡萄糖透析液 (icodextrin) 有高折反系数，能获得持续的超滤效果,37,结论,对腹膜的解剖和生理有足够的认识对PD病人的治疗非常重要 可以帮助解决清除率和超滤的问题 也可以帮助提高对PD新技术的理解，如自动化腹膜透析机、大容量存留和新腹膜透析液等,38,