质量与安全监测指标

.关于印发医疗质量与安全监测指标（2016年修订）的通知各科室： 按照原卫生部三级综合医院评审标准及实施细则（2011年版）、卫生部办公厅关于印发的通知（卫办医政函201154号）、国家卫计委三级医院医疗服务能力标准（2015年版）及国家卫计委的通知（国卫办医函2015252号）的要求，现结合医院实际，对我院的医疗质量与安全监测指标进行了修订和完善。现印发给各科室，请各科室组织学习并严格执行。该指标有九部分，第一部分医院运行基本监测指标；第二部分住院患者医疗质量与安全监测指标；第三部分单病种质量指标；第四部分重症医学（）质量监测指标；第五部分急诊科监测指标；第六部分临床检验监测指标；第七部分病理科监测指标；第八部分合理用药监测指标；第九节 医院感染控制质量监测指标。以上指标由信息科牵头负责进行数据的收集，分析由相关科室负责。各科室必须按照监测指标开展定期评价活动，解读评价结果，持续改进医疗管理工作（有显示持续改进效果的记录）。医院将不定期的对科室执行情况进行监督检查，并将检查结果纳入综合目标考核。附件：医疗质量与安全监测指标（2016年修订） 附件 第一部分 医院运行基本监测指标一、资源配置序号指标1 床位 1.1 编制床位1.1.1 实际开放床位 重症医学科开放床位占医院实际开放床位数比例（标准：2%-8%） 急诊留观开放床位 外科开放床位数占医院实际开放床位数比例（标准：30%）2 全院员工总数2.1 卫生技术人员与实际开放床位之比（标准： 1.2:1 ）2.1.1 医师与实际开放床位之比（标准： 0.5:1）2.1.2 护理人员与实际开放床位数之比（标准： 0.65:1 ）2.1.3 医护比（标准：1:1.56）2.1.4 医技人员2.1.5 临床药师3 医院医用建筑面积（平米）二、工作负荷序号指标1 门诊指数1.1 门诊诊疗人次1.1.1 门诊人次1.1.2 急诊人次1.2 健康检查人次1.3 留观人次2 住院指数2.1 入院例数2.2 出院例数2.3 出院患者实际占用总床日3 手术3.1 住院手术例数3.1.1 手术及操作人次占出院人次比例 （标准：35%）3.1.2 外科手术人次占外科出院人次比例（标准： 65%）3.2 住院手术例数三、治疗质量序号指标1 手术冰冻与石蜡诊断符合例数 2 手术前诊断与术后病理诊断符合例数3 入院诊断与出院诊断符合率%4 住院患者死亡率%（标准： 0.8%） 5 住院手术死亡率（标准： 1.4） 其中：手术患者围手术期住院死亡率%6 重症医学（含所有专业ICU）病死率%7 住院危重抢救例数 、死亡例数8 急诊科危重抢救例数、死亡例数9新生儿患者住院死亡率%9.1 新生儿手术患者住院死亡率%9.2 新生儿非手术患者住院死亡率%9.3 新生儿患者出生体重分级住院死亡率%9.3.1 出生体重750克的新生儿患者住院死亡率%9.3.2 出生体重750-1000克的新生儿患者住院死亡率%9.3.3 出生体重10001-1800克的新生儿患者住院死亡率%9.3.4 出生体重1801克的新生儿患者住院死亡率%10重返手术室再次手术患者住院死亡率%11患者放弃治疗自动出院率% 12住院患者出院31内再住院率%12.1 住院患者出院当天再住院率%12.2 住院患者出院2-15天内再住院率%12.3 住院患者出院16-31天内再住院率%13手术患者重返手术室再次手术发生率% 其中：择期手术患者重返手术室再次手术发生率%四、工作效率序号指标1 平均住院日（标准： 9天）2 平均每张床位工作日3 床位使用率（标准：95%-100%）4 床位周转次数五、患者负担（项目及数据引自医院财务报表）序号指标1 每门诊人次费用（元）1.1 其中：药费（元）2 每住院人次费用（元）2.1 其中：药费（元）六、资产运营（项目及数据引自医院财务报表）序号指标1.1 流动比率%1.2 速动比率%2 医疗收入/百元固定资产（元）3 业务支出/百元业务收入（元）4 资产负债率%5 固定资产总值（元）6.1 医疗收入中药品收入比率%6.2 医用材料收入比率%七、科研成果序号指标1.1国内论文数1.2国内论文被引用次数1.3SCI收录论文数/每百张开放床位2.1承担与完成国家科研课题数/每百张开放床位2.2承担与完成省级科研课题数/每百张开放床位3.1获得国家科研基金额度/每百张开放床位3.2获得省级科研基金额度/每百张开放床位第二部分 住院患者医疗质量与安全监测指标一、住院重点疾病(监测指标包含总例数、死亡例数、2周与1月再住院例数、平均住院日和平均住院费用)序号病种名称1 急性心肌梗塞2 充血性心力衰竭3 脑出血和脑梗塞4 创伤性颅脑损伤5 消化道出血（无并发症）6 累及身体多个部位的损伤7 细菌性肺炎（成人、无并发症）8 慢性阻塞性肺疾病9 糖尿病伴短期并发症与长期并发症10 结节性甲状腺肿11 急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿12 前列腺增生13 肾功能衰竭14 败血症（成人）15 高血压病（成人）16 急性胰腺炎17 恶性肿瘤术后化疗18 恶性肿瘤维持性化学治疗2、 住院重点手术（监测指标包含总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用）序号病种名称1 髋、膝关节置换术2 脊髓、椎管手术3 胰腺切除术4 食管切除术5 腹腔镜下胆囊切除术6 冠状动脉旁路移植术（CABG）7 经皮冠状动脉介入治疗（PCI）8 颅脑手术9 子宫切除术10 剖宫产11 阴道分娩12 乳腺手术13 肺切除术14 胃切除术15 直肠切除术16 肾与前列腺相关手术17 血管内修补术18 恶性肿瘤根治术三、麻醉序号指标1 麻醉总例数1.1 椎管内麻醉1.2 插管全麻1.3 非插管全麻1.4 复合麻醉1.5 其他类麻醉2 麻醉医师实施镇痛治疗例数2.1 门诊患者例数2.2 住院患者例数2.2.1 其中：手术后镇痛3 麻醉医师实施心肺复苏治疗例数3.1 复苏成功例数4 麻醉复苏（Steward 苏醒评分）管理例数4.1 进入麻醉复苏室例数4.2 离室时 Steward 评分4 分例数5 麻醉非预期的相关事件例数5.1 麻醉中发生未预期的意识障碍例数5.2 麻醉中出现氧饱和度重度降低例数5.3 全身麻醉结束时使用催醒药物例数5.4 麻醉中因误咽误吸引发呼吸道梗阻例数5.5 麻醉意外死亡例数5.6 其他非预期的相关事件例数6 麻醉分级（病情分级）管理例数6.1 -级例数6.1.1 其中：术后死亡例数6.2 -级例数6.2.1 其中：术后死亡例数6.3 -级例数6.3.1 其中：术后死亡例数6.4 -级例数6.4.1 其中：术后死亡例数6.5 -级例数6.5.1 其中：术后死亡例数7 麻醉科医患比8 急诊非择期麻醉比例9 麻醉开始后手术取消率10 麻醉后监测治疗室（PACU）转出延迟率11 PACU入室低体温率12 非计划转入ICU率13 非计划二次气管插管率14 麻醉开始后24小时内死亡率15 麻醉开始后24小时内心跳骤停率16 术中自体血输注率17 麻醉期间严重过敏反应发生率18 椎管内麻醉后严重神经并发症发生率19 中心静脉穿刺严重并发症发生率20 全麻气管插管拔管后声音嘶哑发生率21 麻醉后新发昏迷发生率四、手术并发症与患者安全指标（一） 住院患者压疮发生率及严重程度序号指标1.11 患者入院前已有压疮1.1.1 有一级压疮1.1.2 有二级压疮1.1.3 有三级压疮1.1.4 有四级压疮1.1.5 自家庭入住时有压疮的患者1.1.6 自养老院入住时有压疮的患者1.1.7 自其他医院转入时有压疮的患者1.1.8 自其他来源入住时有压疮的患者1.2 住院期间发生压疮发生压疮1.2.1 发生一级压疮1.2.2 发生二级压疮1.2.3 发生三级压疮1.2.4 发生四级压疮1.3 住院期间压疮发生率%压疮发生率1.3.1 骶尾椎骨处发生率%压疮发生率1.3.2 坐骨处压疮发生率%压疮发生率1.3.3 股骨粗隆处压疮发生率%压疮发生率1.3.4 跟骨处压疮发生率%压疮发生率1.3.5 足踝处压疮发生率%压疮发生率1.3.6 肩胛骨处压疮发生率%压疮发生率1.3.7 枕骨处压疮发生率%压疮发生率1.3.8 其他部位压疮发生率%压疮发生率1.3.9 多处压疮发生率%（二）医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度 序号指标11 住院患者的跌倒与原因跌倒与原因1.1 因患者健康状况而造成跌倒比率%1.2 因治疗、药物和（或）麻醉反应而造成跌倒比率%跌倒比率1.3 因环境中危险因子而造成跌倒比率%1.4 因其他因素而造成跌倒比率%2 跌倒造成伤害程度2.1 跌倒伤害严重度1级比率%1 级比率2.2 跌倒伤害严重度2级比率%2 级比率2.3 跌倒伤害严重度3级比率%3 级比率3 再次发生跌倒比率%（三）手术并发症与患者安全指标序号指标1 择期手术后并发症发生率%1.11 手术并发症（严重但可治疗）导致的死亡跌倒与原因1.2 手术后伤口裂开1.3 手术后肺栓塞或深静脉血栓跌倒比率1.4 手术后出血或血肿1.5 手术后髋关节骨折1.6 手术后生理与代谢紊乱1.7 手术后呼吸衰竭1.8 手术后败血症2 产伤发生率%1 级比率2.1 产伤新生儿2 级比率2.3 产伤器械辅助阴道分娩3 级比率2.3 产伤非器械辅助阴道分娩3 因用药错误导致患者死亡发生率%4 输血/输液反应发生率%5 手术过程中异物遗留发生率%6 医源性气胸发生率%7 医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率%8 手术死亡患者手术并发症发生率%9 剖宫产率%第三部分 单病种质量指标一、急性心肌梗死序号指标1 到达医院后即刻使用阿司匹林（有禁忌证者应给予氯吡格雷） 2 实施左心室功能评价3 再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死）3.1 到院30分钟内实施溶栓治疗3.2 到院90分钟内实施PCI治疗3.3 需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，须转院4 到达医院后即刻使用受体阻滞剂（无禁忌证者）5 有证据表明住院期间使用阿司匹林、受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、他汀类药物（无禁忌证者）6 有证据表明出院时继续使用阿司匹林、受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物（无禁忌证者）7 血脂评价与管理8 为患者提供急性心肌梗死的健康教育9 患者平均住院天数与平均住院费用10 患者对服务满意度评价结果二、急性心力衰竭序号指标1 实施左心室功能评价2 到达医院后即刻使用利尿剂和钾剂（无禁忌证）3 到达医院后即刻使用ACEI或ARB4 到达医院后使用受体阻滞剂（无禁忌证）5 重度心衰使用醛固酮受体阻滞剂（无禁忌证）6 有证据表明住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI或ARB、受体阻滞剂和醛 固酮拮抗剂（无禁忌证者）7 有证据表明出院时继续使用利尿剂、ACEI或ARB、受体阻滞剂和醛固酮受体 阻滞剂（无禁忌证者）8 非药物治疗临床应用符合适应证9 为患者提供心力衰竭的健康教育10 患者平均住院天数与平均住院费用11 患者对服务满意度评价结果3、 社区获得性肺炎-住院、成人 序号指标1 符合住院治疗标准，实施病情严重程度评估2 氧合评估3 病原学诊断3.1 在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养3.2 住院24小时以内，采集血、痰培养4 入院4小时内接受抗菌药物治疗5 起始抗菌药物选择 5.1 重症患者起始抗菌药物选择 5.2 非重症患者起始抗菌药物选择5.3 目标抗感染药物的治疗选择 6 初始治疗后评价与处理6.1 病情评估时间6.2 处理7 抗菌药物疗程（用药天数）8 为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康教育 9 患者平均住院天数与平均住院费用10 患者对服务满意度评价结果4、 脑梗死序号指标1 接诊流程1.1 按照脑卒中接诊流程1.2 神经功能缺损评估 1.3 完成头颅CT/MRI、血常规、急诊生化、凝血功能检查、心电图（ECG）2 静脉应用组织纤溶酶原激活剂（t-PA）或应用尿激酶的评估2.1 实施静脉t-PA或尿激酶应用评估2.2 应用静脉t-PA或尿激酶治疗3 到院48小时内抗血小板治疗4 吞咽困难评价5 血脂评价与管理5.1 评价时间5.2 管理6 住院1周内接受血管功能评价7 预防深静脉血栓8 康复评价与实施9 为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育10 出院时使用阿司匹林或氯吡格雷11 出院时伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂（如华法林）的治疗12 患者平均住院天数与平均住院费用13 患者对服务满意度评价结果五、髋、膝关节置换术序号指标1 实施手术前的评估与术前准备1.1 术前评估1.2 术前准备2 预防性抗菌药物选择与应用时机2.1 药物选择2.2 术前用药时间2.3 术中追加原因2.4 术后用药：同术前、术中用药2.5 术后使用时间3 预防手术后深静脉血栓形成4 单侧手术输血量小于400ml5 术后康复治疗6 内科原有疾病治疗7 手术后并发症治疗7.1 术后并发症治疗7.2 术后并发症类型8 为患者提供髋、膝关节置换术的健康教育9 切口/甲愈合10 住院21天内出院11 患者住院天数与住院费用12 患者对服务满意度评价结果六、冠状动脉旁路移植术序号指标1 实施手术前风险评估的时间与结果2 符合手术适应证与急症手术指征3 使用乳房内动脉4 预防性抗菌药物选择与应用时机5 术后活动性出血或血肿的再手术时间6 手术后发生并发症的时间7 住院期间为患者提供冠状动脉旁路移植术健康教育的内容与时机8 切口/ 甲级愈合9 患者住院天数与住院费用10 患者对服务满意度评价结果7、 围术期预防感染序号指标1 手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求2 预防性抗菌药物在手术前一小时内使用3 手术超过三小时或失血量大于1500，术中可给予第二剂4 择期手术在结束后24、48、72小时内停止预防性抗菌药物使用的时间。5 手术野皮肤准备与手术切口愈合8、 社区获得性肺炎-住院、儿童序号指标1 住院时病情严重程度评估2 氧合评估3 重症、入住患儿病原学检测4 抗菌药物使用时机5 起始抗菌药物选择符合规范6 住院 72 小时病情严重程度再评估7 抗菌药物疗程（天数）8 符合出院标准及时出院9 诊疗效果10 患者住院天数与住院费用9、 剖宫产术序号指标1 剖宫产术前风险评估2 剖宫产指征与手术方式选择3 预防性抗菌药物选择与应用时限4 新生儿Apgar评分5 出血量评估6 剖宫产并发症与再次手术7 剖宫产相关的新生儿并发症8 提供母乳喂养与产后康复健康教育9 切口/甲愈合10 患者住院天数与费用、疗效11 患者对服务满意度评价结果10、 慢性阻塞性肺疾病（急性加重期住院）序号指标1 病情严重程度评估及分级 2 收住院/或ICU符合指征3 氧疗方法应用适当4 抗菌药物选择与应用适当5 支气管扩张剂、糖皮质激素全身（系统）应用选择符合指征（无禁忌症）6 合并症处理适当6.1 有心功能不全时可选用利尿剂、强心剂、血管扩张剂（无禁忌症）6.2 有肺动脉高压时可选用血管扩张剂（无禁忌症）6.3 有血栓形成高危因素时可选用抗凝药物（无禁忌症）6.4 有呼吸功能不全时可选用呼吸兴奋剂（无禁忌症）6.5 有气胸时可选择闭式引流术7 危重患者（如出现PaCO2明显升高时）选择使用无创或有创机械通气治疗符合 指征8 提供戒烟、减少危险因素疾病自我管理健康教育9 患者住院天数与费用、疗效10 患者对服务满意度评价结果11、 围手术期预防深静脉血栓序号指标1 有冠心病史患者术前使用受体阻滞剂（无禁忌症）2 有糖尿病史患者术前、术后控制血糖3 实施预防深静脉血栓措施（无禁忌症）4 术后24小时内拔除留置导尿管（无留置指征）5 患者住院天数与费用、疗效6 患者对服务满意度评价结果第四部分 重症医学（）质量监测指标序号指标1患者预计病死率%2 患者标化病死指数%3非预期的24/48小时重返ICU率%4呼吸机相关性肺炎（VAP）的预防率5深静脉血栓预防率%6呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率7中心静脉置管相关血流感染发生率8留置导尿管相关泌尿系统感染发病率9重症患者压疮发生率%10人工气道脱出例数11非计划气管插管拔管率%12气管插管拔管后48h内再插管率%13转入转出患者与标准符合率%14抗菌药物合理使用率%15疾病严重程度评估率%16符合“危重程度评分”的重症标准率%17ICU患者收治率和ICU患者收治床日率%18急性生理与慢性健康评分（APACHE评分）15分患者收治率（入ICU24小时内）19感染性休克3h集束化治疗（bundle）完成率%20感染性休克 6h集束化治疗（bundle）完成率%21抗菌药物治疗前病原学送检率%22非计划转入ICU率%第五部分 急诊科监测指标序号指标1 急诊科医患比%2 急诊科护患比%3 急诊各级患者比例%3.1 级3.2 级3.3 级3.4 级4 抢救室滞留时间中位数5 急性心肌梗死（STEMI）患者平均门药时间及门药时间达标率%6 急性心肌梗死（STEMI）患者平均门球时间及门球时间达标率%7 急诊抢救室患者死亡率%8 急诊手术患者死亡率%9 ROSC成功率%10 非计划重返抢救室率%11 接受急诊诊疗总例数与死亡例数12 进入急诊抢救室总人数与死亡人数13 急诊分诊与急诊就诊患者例数之比%14 急诊高危患者在绿色通道停留时间15 急诊高危患者收住院比例%16 对急诊创伤患者实施“严重程度评估”17 急诊留观患者总例数18 急诊留观时间超过72小时人数第六部分 临床检验监测指标序号指标1 标本类型错误率%2 标本容器错误率%3 标本采集量错误率%4 血培养污染率%5 抗凝标本凝集率%6 检验前周转时间中位数7 室内质控项目开展率%8 室内质控项目变异系数不合格率%9 室间质评项目参加率%10 室间质评项目不合格率%11 实验室间比对率（用于无室间质评计划检验项目）%12 实验室内周转时间中位数13 检验报告不正确率%14 危急值通报率%15 危急值通报及时率%第七部分 病理科监测指标序号指标1 每百张病床病理医师数2 每百张病床病理技术人员数3 标本规范化固定率%4 HE染色切片优良率%5 免疫组化染色切片优良率%6术中快速病理诊断及时率%7 组织病理诊断及时率%8 细胞病理诊断及时率%9 各项分子病理检测室内质控合格率%10 免疫组化染色室间质评合格率%11 各项分子病理室间质评合格率%12 细胞学病理诊断质控符合率%13 术中快速诊断与石蜡诊断符合率%第八部分 合理用药监测指标序号指标1 抗菌药物使用率%1.1 住院患者使用抗菌药物的百分率%1.2 门、急诊患者使用抗菌药物的人次比%2 住院患者抗菌药物使用强度3 抗菌药物费用占药费总额的百分率%4 住院用抗菌药物患者病原学检查百分率%5 住院患者人均使用抗菌药物品种数6 住院患者人均使用抗菌药物费用（元）7 抗菌药物特殊品种使用量占抗菌药物使用量的百分率%8 静脉用药百分比%8.1门、急诊就诊使用注射药物的百分率%8.2住院患者使用静脉用药的比例%9 药费收入占医疗总收入比重%10 可提供药敏试验的抗菌药物种类与抗菌目录种类比例%11 每次就诊人均用药品种数12 每次就诊人均药费13 基本药物品种数占处方用药品种数的百分率%14 基本药物使用金额占药品使用总金额的百分率%15 清洁手术预防用抗菌药物百分率%16 清洁手术预防用抗菌药物人均用药天数17 外科手术术后预防用药在24h内停药率%18 接受清洁手术者，术前预防性抗菌药物正确时间内给药百分率%第九部分 医院感染控制质量监测指标序号指标1 医院感染发病率%1.1 例数发病率%1.2 例次发病率%2 医院感染现患率%2.1 例数现患率%2.2 例次现患率%3 医院感染病例漏报率%4 多重耐药菌4.1 感染发现率%4.2 医院感染发现率%5 多重耐药菌感染检出率%6 医务人员手卫生6.1 依从率%6.2 正确率%7 I类切口手术部位感染率%8 血管内导管相关血流感染发病率9 呼吸机相关肺炎发病率10 导尿管相关泌尿系感染发病率11 手术相关医院感染发生率% 手术患者肺部感染发生率（%）12 新生儿患者医院感染发生率（%）13 新生儿医院感染患者住院死亡率（%）14 手术部位感染总发生率（%）14.1 择期手术患者医院感染发生率（%）14.2 择期手术患者肺部感染发生率（%）15 NNIS分级手术部位感染率%15.1 手术风险分级（NNIS 0 级）手术部位感染率15.2 手术风险分级（NNIS 1 级）手术部位感染率15.3 手术风险分级（NNIS 2 级）手术部位感染率15.4 手术风险分级（NNIS 3 级）手术部位感染率16 与血液透析相关血液感染发生率17 住院用抗菌药物患者病原学检查百分率%.