痛风的规范化治疗

.滨州医学院烟台附属医院骨关节外科痛风的规范化防治（痛风病友科普读物）王兆杰 王京生 高峰光2014年11月5日滨州医学院烟台附属医院骨关节外科痛风的规范化防治（内部资料）王兆杰 王京生 高峰光咨询电话：0535-4770941（办公室） 前言 痛风是山东半岛地区常见病及多发病，给患者带来躯体痛苦及财产损失。为使广大痛风患者进一步了解痛风，与医务人员一起防治痛风，我们滨州医学院烟台附属医院骨关节外科基于2012年中国痛风临床诊治指南、2012年美国风湿病学会（ACR）痛风治疗指南、2013年欧洲抗风湿病联盟(EULAR)年会共识编写了痛风的规范化防治一书，希望能够给广大痛风患者带来一定帮助。 王兆杰 王京生 高峰光 2014年11月5日痛风治疗新观点：痛风是一种可以治愈的难治性疾病（2013年欧洲年会共识）。 既然痛风可以治愈，为什么还那么多人反复发作，久治不愈呢？有两方面原因：一、部分医师未认识到高尿酸血症的危害，不重视降血尿酸治疗。二、患者缺乏痛风治疗相关知识，治疗不规范。常常表现为：1. 不重视早期治疗。2. 只在痛风发作期治疗。3. 长期滥用止痛药、糖皮质激素。4. 过于害怕药物的副作用，不能坚持血尿酸规范化达标治疗。5. 过度控制饮食。6. 对非药物治疗（饮食、运动、复查）不重视。结果就是痛风反复发作，出现持续性关节炎、肾结石、痛风石，甚至导致高血压、糖尿病、肾功能不全和尿毒症等严重的不可逆的并发症。因此，必须规范化治疗痛风，治愈痛风，避免并发症，提高生活质量。早期痛风治疗指南只强调急性期的治疗；近期痛风治疗指南不仅强调急性期的治疗，同时开始关注缓解期的降尿酸治疗，尤其是分层的降尿酸治疗。痛风治疗最新的最佳方案：药物+非药物 综合规范化治疗。坚持规范化治疗，就能逐渐减少痛风发作，直至不再发作痛风，最终逆转和治愈痛风。痛风综合规范化治疗由六个方面组成：一、痛风的非药物治疗：管住嘴、迈开腿、控体重、多饮水（一） 管住嘴：控制饮食,体内20%的血尿酸来源于食物，控制饮食可在一定程度上起到降尿酸和预防痛风急性发作的作用。1. 选用低嘌呤食物，避免食用高嘌呤食物，如动物内脏、浓汤、肉汁、海鲜。2. 多吃新鲜蔬菜、水果（豆类和豆制品所含的植物蛋白不容易被人体消化吸收，尽量少吃）。3. 避免酒精饮料（特别要避免饮用啤酒）。4. 牛奶、鸡蛋、精肉等是优质蛋白，要适量补充。嘌呤易溶于水，肉类可煮沸后去汤食用，避免吃炖肉或卤肉。5. 注意：饮食控制必须兼顾到优质蛋白质、碳水化合物、热量的合理均衡，过度控制饮食有害健康。严格控制饮食只能降低70-90mol/L血尿酸，不能只吃疏菜、水果，否则会因为饥饿、乳酸增加，痛风更容易发作。（二） 迈开腿：坚持适量运动，痛风患者比较适宜有氧运动，如快走、慢跑。1. 运动量要适中，控制心率为：170-年龄（有氧运动最大适宜心率）。2. 运动要循序渐进，首次运动时间15分钟；保持2周增加到30分钟；再过2周增加到45分钟，可一直保持。因故暂停运动重新开始运动要重新计算运动时间。3. 每周运动5次以上即可。（三） 控体重: 控制体重使体重达标可有效预防痛风的发生。超重或肥胖就应该减轻体重，减轻体重应循序渐进，否则容易导致酮症或痛风急性发作。（四） 多饮水：每日饮水量2000-3000ml，增加尿酸排泄。以水、碱性矿泉水、果汁等为好，不推荐浓茶、咖啡、碳酸饮料。二、碱化尿液碱化尿液可使尿酸结石溶解。尿液pH 6.5时，大部分尿酸以阴离子尿酸盐的形式存在，尿酸结石最容易溶解并随尿液排出体外。因此，将尿pH维持在6.5左右最为适宜。常用的碱化尿液药物为碳酸氢钠。碳酸氢钠对胃刺激比较大，可间断性服用，不建议长期连续服用。三、积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素2006年欧洲抗风湿联盟(EULAR)关于痛风防治建议中强调，积极控制高血脂症、高血压、高血糖、肥胖和戒烟，是痛风治疗的重要组成部分。四、避免应用使血尿酸升高的药物1. 有些药物会导致血尿酸升高，应避免使用。常见会导致血尿酸升高的药物有：阿司匹林（大于2g/d)、利尿剂、环孢素、他克莫司、尼古丁、酒精、左旋多巴、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等。2. 对于需服用利尿剂且合并高血尿酸症的患者，避免应用噻嗪类利尿剂，同时碱化尿液、多饮水，保持每日尿量在2000ml以上。3. 对于高血压合并高尿酸血症患者，选噻嗪类利尿剂以外的降压药物。科素亚（氯沙坦钾片）是目前经过验证的既能降压又能降低血尿酸的降压药，可作为优先考虑的降压药物。五、使用合适的药物把血尿酸控制到目标值（一）用药治疗原则应满足以下其中1个条件： 高尿酸血症（血尿酸超过530mol/L） 痛风急性发作1次以上 痛风石形成 慢性持续性痛风关节炎 尿酸性肾石病，肾功能受损l 发作时关节液中MSUM微结晶（二）用药注意事项1. 用药应当谨慎，用药后要注意观察，发现异常及时停药，积极治疗，避免发生药物不良反应。2.痛风发作期不能开始降尿酸治疗,应先给予消炎镇痛治疗直到缓解1-2周后再进行降尿酸治疗。3. 降尿酸治疗初期，可能因为血尿酸浓度迅速下降诱发痛风急性发作，此时无需停药，可加用非甾体抗炎药或秋水仙碱。一旦接受降尿酸治疗，建议不要停止。大部分患者达标治疗就可获益，难治性痛风患者在能耐受的前提下，尽可能降低血尿酸。（三）血尿酸控制目标血尿酸控制在血清饱和浓度之下，而不是达到正常值即可，血尿酸 400mol/L仅仅减慢了进展而不能逆转病情。国外的资料，有效的降尿酸治疗可以缩小痛风石。痛风石下降速率与血尿酸水平密切相关，血尿酸越低，痛风石缩小速度越快。1，尿酸理想目标值1：血尿酸 360mol/L能有效防止痛风的发生及复发；2， 尿酸理想目标值2：血尿酸 300mol/L可以减少和消失痛风石，可预防关节破坏及肾损害。（四）降低血尿酸的常用药物1、抑制尿酸生成药（推荐别嘌醇或非布索坦单药治疗）o 抑制黄嘌呤氧化酶（XO），阻止次黄嘌呤和黄嘌呤代谢为尿酸，从而减少了尿酸的生成。o 适用于尿酸生成过多（尿尿酸1000mg/24h），肾功能受损、泌尿系结石史、排尿酸药无效患者。用法用量：别嘌醇：口服，成人用量：初始剂量一次50mg，一日12次，每周可递增50100mg，至一日200300mg，分23次服，每2周检测血和尿尿酸水平，如已达控制目标，则不再增量，如仍高可再递增。但一日最大量不得大于600mg。非布索坦：口服，起始剂量为40 mg，每日一次。如果2周后，血尿酸水平仍不低于360mol/L，建议剂量增至80 mg，每日一次。2、促尿酸排泄药（推荐苯溴马隆）o 抑制近端肾小管对尿酸盐的重吸收，适合肾功能良好者，内生肌酐清除率小于30ml/min时无效，尿尿酸大于600mmol/d时不宜使用。o 用药期间多饮水，尿量保持2000ml/d,并服用碳酸氢钠36g/d。用法用量：苯溴马隆：成人起始剂量50mg，每日一次，早餐后服用。1-3周后据血尿酸水平调整剂量为每天50-100mg。肾功能不全时（Ccr60ml/min）推荐剂量为50mg，每日一次。（五）血尿酸达标后的长期维持治疗1. 在血尿酸达标、痛风症状（体征）消失后，应继续坚持所有的治疗手段，以保证血尿酸长期维持在目标值范围。2. 在血尿酸达标后，可尝试减少药量，如血尿酸还在目标值范围内，可再次尝试减少药量，直到找到适合自己的最小维持剂量。（六）新药资讯（非布索坦、尿酸酶、奥昔嘌醇）1. 非布索坦：新型黄嘌呤氧化酶抑制剂，疗效优于别嘌呤醇，副作用小，国内仿制药已经进入4期临床试验阶段，目前市面上流通的非布索坦都来源于非正规途径。2. 尿酸酶：能使尿酸迅速氧化变成尿囊酸，不再被肾小管吸收而排泄。对结节性痛风、尿结石及肾病功能衰竭所致高尿酸血症有良效。3. 奥昔嘌醇：别嘌醇的活性代谢物,适用于别嘌醇不耐受的患者，药物可经血液透析清除。4. 爱西特：新型广谱高分子吸附剂,能吸附肠道内肌酐、非蛋白氮及尿酸。(参见：左晓霞,罗卉,游运辉.爱西特治疗痛风并高尿酸血症的临床研究.中国现代医学杂志.2003，13（22）：117118.)六、自我管理和定期复查自我管理和定期复查是痛风规范治疗很重要的一个环节，是提高治疗效果，改善生活质量的重要手段。（一）自我管理1. 了解痛风的发病机理、过程和治疗方面的知识。2. 了解自己的综合治疗方案、措施、目标和预后。3. 预防、监测可能发生的药物不良反应和各种急慢性并发症。4. 放松心情，将心理调节纳入日常生活。很多人得了痛风，就怨天尤人，消极悲观，认为一旦患病，就会终身痛苦。其实不然，早了解规范化治疗方案，坚持规范化治疗，就能避免高血尿酸带来的危害和并发症。5. 合理调整饮食结构。吃什么？吃多少？是病友们都面临的一个大难题。食物的品质、产地、成熟程度、水分含量等因素都会影响食物的嘌呤含量，有些食物还没有嘌呤含量测定的数据。病友的年龄、工作强度、身高、体重等各种不同因素决定了病友们的饮食结构不可能千篇一律。低嘌呤饮食控制必须兼顾到优质蛋白质、碳水化合物、热量的合理均衡。怎么合理调整饮食结构，既能满足到身体的营养需要，又能控制血尿酸达标，还能尽量减少维持药量呢？有一个比较简单的方法跟大家分享：a) 优先选择低嘌呤含量的食物。b) 不吃动物内脏、啤酒、肉汁、浓汤等高嘌呤含量的食物。c) 尽量少吃或不吃菌类、豆类、豆制品。d) 嘌呤易溶于水，肉类先煮一下再食用。e) 根据自己的需要调节食物数量，保证充足的营养。f) 使用最小剂量药物控制使血尿酸达标。g) 勤查血尿酸，通过检查结果反推饮食结构和用药是否合理，控制稳定后就有了适合自己的食谱。6. 疾病档案留存与管理。保留好每一次的各种检查报告和记录，给以后的诊断作参考。（二）定期复查1. 在调整降尿酸药物过程中，每25周测定一次尿酸，尿酸测定是调整药物剂量的依据，也有利于判断患者对治疗药物的依从性。2. 定期复查规定项目，密切关注各项指标，可以减少药物使用，减小药物副作用的伤害，提高治疗效果。3. 3- 6月复查一次的项目：血常规、尿常规、肾功能。4. 6-12月复查一次的项目：肝功能、血糖、血压、消化系统B超、泌尿系统B超。5. 血压、血糖如果异常就需要每天监测。滨州医学院烟台附属医院骨关节外科简介 关节外科是烟威地区首家省级三级医院专门从事骨关节疾病外科治疗的特色专科，高新、微创技术明显，已走在了同级医院发展的前列。如人工关节置换手术技术及相关研究，各种关节镜微创手术技术，股骨头坏死、骨关节炎、类风湿性关节炎、痛风性关节炎、骨质疏松症及骨质疏松骨折的个性化诊断及手术治疗，肩、肘、髋、膝关节脱位及关节内骨折的诊断及手术治疗，各种骨肿瘤的诊断及治疗，恶性骨肿瘤保肢手术，小儿骨创伤及各种骨病早期诊断及治疗，骨关节疾病的细胞生物治疗。关节外科技术力量雄厚，拥有经验丰富的关节外科专家，包括1名主任医师，2名副主任医师，3名主治医师。3名住院医师。科室拥有博士2人，硕士5人，另外2人博士在读。科主任王兆杰博士为主任医师，硕士研究生导师，美国德州大学TSRH医院访问学者，现兼任中国老年学会骨质疏松委员会副主任委员，中国骨质疏松杂志(北大核心期刊)副主编，西部医学杂志编委，中国组织工程研究杂志和中华实验外科杂志执行编委。近十年已在SCI、中华牌和北大核心期刊发表论文30篇。其他主要成员均曾到国内外著名的关节外科和运动医学中心进修学习，同时可满足病人需求聘请国内国际顶尖水平的专家来中心进行手术。.