心脏、胸肺、腹部体格检查评分标准

.检查者精神饱满（0.2）仪表端庄（0.2）举止大方（0.2）态度诚恳和蔼（0.2）关心体贴患者（0.2）查体前检查者准备：自我介绍（0.5），洗手（0.3）备齐检查用物（0.2）查体前被检查者准备：解开患者衣服（0.5）充分暴露前胸部（0.5）检查者与被检查者位置正确； 被检查者坐位或卧位（0.5）检查者站在被检查者右侧.体格检查评分标准心脏检查体检内容分值心脏视诊被检查者仰卧位（或坐位）（1分），正确暴露胸部，上至颈以下（1分），下至中上腹（1分），两侧至腋中线（1分）4考生站在被检查者右侧，其视线与胸部同水平开始视诊（2分），仔细观察心前区有无隆起及异常搏动，然后正俯视整个前胸，观察心尖搏动位置与范围（2分）。4能够正确指出被检查者心尖搏动在第几肋间（2分），在锁骨中线内侧还是外侧（2分）。（正常人心尖搏动在第5肋间，锁骨中线内侧0.5-1.0cm）；能够正确描述被检查者心尖搏动范围及是否正常（4分），具体搏动范围指划给考官看（2分）。（正常人心尖搏动范围直径为2.0-2.5cm）。10心脏触诊考生与被检查者位置正确：被检查者仰卧，考生站在被检查者右侧（2分）。2考生用右手全手掌开始检查，置于被检查者心前区（1分），然后用手掌尺侧（小鱼际）或食指、中指及环指指腹并拢同时触诊（3分），也可用单一手指指腹触诊。4心尖搏动最强点在第几肋间（2分），在锁骨中线内或外（2分）。（正常人心尖搏动于第5肋间左锁骨中线内侧面0.5-1cm）(指点不正确不能得分)。4心脏震颤触诊（5分）：考生用手掌或手掌尺侧小鱼际平贴于心前区各个部位，以触知有无微细的震动感。5心包摩擦感触诊在心前区或胸骨左缘第3-4肋间触诊（4分），能说出使触诊满意的条件：被检查者胸前倾位（2分）、收缩期（2分）、呼气末（2分）。10心脏叩诊考生以左手中指的第一、二指节作为叩诊扳指，平置于心前区拟叩击的部位，扳指与肋间平行(3分)，右手指自然弯曲，以中指指端叩击左手中指（扳指）第二指骨的前端叩击方向与叩诊部位的体表垂直(3分)，叩击时应以腕关节与指关节的活动为主，叩击动作要灵活、短促，富有弹性。叩击后右手中指立即抬起（3分），在同一部位叩诊可连续2-3下(3分)。12左侧：在心尖搏动外2-3cm处开始叩诊（2分），由外向内至浊音出现（2分），逐个肋间向上（2分），直至第2肋间（2分）。8心右界叩诊：先叩出肝上界（4分），然后于其上一肋间由外向内至浊音止（2分），逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间（2分）。8心脏听诊心尖区即二尖瓣区（2分）；肺动脉瓣区，即胸骨左缘第2肋间（2分）；主动脉瓣区，即胸骨右缘第2肋间（2分）；主动脉瓣第二听诊区，即胸骨左缘第3肋间（2分）；三尖瓣区，即胸骨左缘第4、5肋间（2分）。10自心尖区（1分）开始肺动脉瓣区(1分)主动脉瓣区(1分)主动脉瓣第二听诊区(1分)三尖瓣区(1分)。每听诊区至少听30秒以上（3分），听诊时间太短应适当扣分。8听诊内容：心率（1分）、心律（1分）、正常心音（1分）、心音改变（正常、异常）（2分）、心脏杂音（正常、异常）（4分）、心包摩擦音（2分）等。11体格检查评分标准胸肺检查体检内容分值胸和肺的视诊腋窝（1分）、锁骨上、下窝（1分）、胸骨上窝（1分）及腹上角（1分）；认为划分前正中线（1分）、胸骨线（1分）、胸骨旁线（1分）、锁骨中线（1分）。（标志线或自然陷窝名称讲对0.5分，指点位置正确0.5分）8正常胸、桶状胸、扁平胸、鸡胸、肋间隙增宽、肋间隙窄、乳房是否对称、脊柱形态；正常呼吸频率、呼吸过速、呼吸过缓、呼吸深度变化；潮式呼吸、间停呼吸、抑制呼吸、叹息样呼吸。上述各项提到各得1分，未提及不得分。16肺和胸膜的触诊前胸廓扩张度的检查：考生两手置于被检查者胸廓下面的前侧部，左右手拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，两手掌和伸展的手指置于前侧胸壁（2分）。嘱被检查者做深呼吸运动（1分），观察比较两手的动度是否一致，以此对比被检查者呼吸时两侧胸廓扩张度（1分）。4后胸廓扩张度的检查：考生将两手平置于被检查者背部，约于第十肋骨水平（1分），拇指与中线平行，并将两侧皮肤向中线轻推（1分），嘱被检查者做深呼吸运动（1分），比较两手的动度是否一致（1分）。4语音震颤检查：考生将左右手掌的尺侧缘或掌面轻放于被检查者两侧胸壁的对称部位（2分），告知被检查者用同等强度重复轻发“yi”长音（1分）。自上而下（1分），从内到外（1分），两手交叉检查（1分），比较两侧对称部位语音震颤的异同，注意有无增强或减弱。6胸膜摩擦感检查：受检者取仰卧位（2分），令受检者反复作深慢呼吸运动（2分），检查者用手掌轻贴前胸下前侧部或腋中线第5、6肋间胸壁（2分）。6肺脏的叩诊间接叩诊：患者平卧考生站其右侧（1分），考生左手中指第一节和第二节作为叩诊扳指（1分），紧贴于欲叩诊的部位上（1分），右手指自然弯曲，中指指端以垂直的方向叩诊于扳指上（1分），扣击手法正确，力量适当（1分）。5叩诊自锁骨上窝开始（1分），然后沿锁骨中线（1分）、腋前线（1分）自第一肋间隙（1分）从上至下逐一肋间隙进行叩诊（1分）；其次检查侧胸壁：请被检查者举起上臂置于头部（1分），自腋窝开始沿腋中线向下叩诊至肋缘（1分）；最后叩诊背部：请被检查者坐起告知其向前稍低头、双手交叉抱肘（2分）。由上至下进行叩诊（1分），比较两侧叩诊音的变化（1分）。叩诊时注意左右（1分）、上下、内外进行对比（2分）。14直接叩诊：考生用中指掌侧或将手指并拢以其指尖对胸壁进行叩诊（2分）；先检查前胸（1分），其次检查侧胸壁（1分），最后叩诊背部（1分）；自上而下，并作左右、上下、内外对比（1分）6肺下界移动度叩诊：被检查者取坐位双手抱肩（2分），在平静呼吸时（2分），检查者在被检查者右肩胛线上叩出肺下界的位置（1分）。然后告知被检查者作深呼吸后在屏住呼吸的同时，沿右肩胛线继续向下叩诊（2分），当由清音变为浊音时，即为肩胛线上肺下界的最低点，做标记（2分）。当检查者恢复平静呼吸后，同样先于肩胛线上叩出平静呼吸时的肺下界，嘱被检查者作深呼吸后再屏住呼吸（2分），再由下向上叩诊，直至浊音变为清音时，即为肩胛线上肺下界的最高点，做标记（1分）。由此测量出最高点与最低点之间的距离（厘米）即为肺下界移动的范围（2分）14肺脏的听诊双耳戴上听诊器耳件，右手拇指与中指控住听诊器体件（1分），紧密而适度地置于听诊部位（1分），（隔衣服叩诊应扣1分）。3听诊顺序由肺尖开始（2分），自上而下，分别检查前胸部（1分）、侧胸部（2分），背部（1分），应注意上下（1分），左右（1分）对称部位进行对比。（考生边演示边指出听诊部位，听诊部位名称不对扣0.5分，听诊顺序不对，不得分！）8支气管肺泡呼吸音正常部位：胸骨两侧第1、2肋间（2分）、肩胛区第3、4胸椎水平（2分）以及肺尖前、后部的肺野部位（2分）。（以上三个区域考生讲出名称得1分，在被检查者身上指出具体部位得1分）6体格检查评分标准腹部检查（100分）体检内容分值腹部视诊被检查者仰卧位，双腿屈起，考生站在其右侧（1分），俯瞰正视全腹（1分），自上腹部至下腹部视诊全腹（1分）。然后考生视线处于与被检查者腹平面同水平（1分），自侧面沿切线方向观察（1分）。肋弓下缘（0.5分）、腹上角（0.5分）、腹中线（0.5分）、腹直肌外缘（0.5分），髂前上棘（0.5分）、腹股沟韧带（0.5分）、脐（0.5分）（讲对并指点正确才能得分）。通过脐划一水平线和垂直线，两线相交将腹部分为四区（1.5分），即：左上腹（1分）、右上腹（1分）、左下腹（1分）、右下腹（1分）。14腹部浅触诊被检查者取仰卧位（1分），双腿屈曲（1分），考生立于被检查者的右侧（1分）。考生应将手温暖（可以用双手搓擦法）、指甲应短，前臂应在被检查者的腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使被检查者适应片刻（1分），检查者此时可感受被检查者腹壁紧张程度，然后以轻柔动作开始触诊（1分）。触诊时应避免用指尖猛戳腹壁。检查完一个区域后，考生的手应提起并离开腹壁（1分），再以上述手法检查下一区域（1分）。一般先从左下腹开始（1分），逆时针方向进行触诊（1分），原则上先触诊健康部位，逐步移向病痛部位（1分）。10深触考生以并拢的2、3、4指，将腹型压陷至少2厘米以上（2分），以了解腹腔内脏与包块情况（1分），然后将指端逐渐触向腹腔包块（2分），并在包块上做上下（1分）、左右（1分）滑动触摸。7触右肾右侧肾脏触诊：被检查者仰卧，两腿屈曲，考生立于被检查者右侧，嘱被检查者做较深呼吸（1分）；考生以左手掌托住其右腰部向上推起（1分）；右手掌平放在右上腹部（1分），手指方向大致平行于右肋缘而稍横向（1分）；于被检查者吸气时双手夹触诊（2分），可触到光滑钝圆包块肾脏。6液波震颤被检查者仰卧，双腿屈曲，放松腹肌，考生站在右侧（1分）；考生以一手掌面贴于被检查者一侧腹壁（1分），另一手4指并拢稍屈曲（1分），用指端叩击对侧腹壁或指端冲击腹壁，如有大量液体存在，则贴于腹壁的手掌有被液体波动冲击的感觉（2分）。为防止腹壁本身的震动传至对侧，应请另一人的手掌尺侧缘压于腹中线上协助检查（1分）。6腹部紧张度考生立于被检查者的右侧（1分），前臂应在被检查者的腹部表面同一水平（1分），先以全手掌放于腹壁上，使被检查者适应片刻（1分），检查者此时可感受被检查者腹壁紧张程度，然后以轻柔动作开始触诊，触诊时应避免用指尖猛戳腹壁（1分）。检查完一个区域后，考生的手应提起并离开腹壁（1分），再以上述手法检查下一区域（1分）。考生口述腹壁紧张度增加时触诊感觉：强直呈木板状，不易压陷（2分）；腹壁紧张度减低时触诊感觉：手指按压时腹壁松软无力，失去弹性（2分）。10压痛反跳痛压痛与反跳痛检查： 被检查者取仰卧位，双腿屈起，考生站在其右侧（1分）。考生触诊被检查者腹部，出现压痛后，手指可于原处稍停片刻（2分），使压痛感觉趋于稳定，然后迅速将手抬起，离开腹壁（2分），被检查者腹痛骤然加重，并有痛楚表情或呻吟，称为反跳痛（2分）。7肝脏触诊单手触诊：被检查者取仰卧位，双腿屈起（1分），考生站在其右侧（1分），然后将右手4指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹部或脐上方（1分），估计肝下缘的下方。随被检查者呼气时，手指压向腹深部，吸气时，手指向前上迎触下移的肝缘（2分）。如此反复进行中手指不能离开腹壁，并逐渐向肋缘滑动，直到触及肝缘或肋缘为止。双手触诊：考生右手位置同单手触诊手法（1分），而用左手托住被检查者右腰部（1分），拇指张开至于季肋部，触诊时左手向上推（2分），使肝下缘紧贴前腹壁下移，并限制右下胸扩张，以增加膈下移的幅度，可提高触诊的效果（1分）。10胆囊及莫菲征单手滑行触诊胆囊：考生站在被检查者右侧，先将双手搓擦暖和，指甲应短（1分）。然后将右手4指并拢，掌指关节伸直，于与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹部（1分），然后随被检查者呼气，手指压向腹深部（1分），吸气时，手指向前向上在胆囊点下方滑行触诊下移的胆囊（2分）。如上腹部触及包块，应垂直于长轴方向滑行触诊（2分）。Murphy征检查：考生左手掌平放于被检查者右胸下部（2分），拇指指腹勾压于胆囊点（2分），告知其缓慢做深吸气（2分）。判断Murphy征阳性：突然因疼痛而屏住呼吸或胆囊点压痛（2分）。15脾脏触诊脾脏仰卧位触诊：被检查者取仰卧位，双腿屈起（1分），考生站在被检查者右侧（1分），然后左手绕过腹前方，手掌置于左腰部第911肋处，试将其脾从后向前托起（2分），右手掌平放于左上腹部，与肋弓大致成垂直方向（1分），配合呼吸，以手指弯曲的力量下压腹壁，直至触及脾缘或肋缘（2分）。脾脏侧卧位触诊：考生站在被检查者右侧，请被检查者取右侧卧位（1分），右下肢伸直，左下肢屈曲（2分）。双手触诊法操作：考生左手掌置于被检查者左腰部第911肋处，试将其脾脏从背腰部向腹部紧推（2分），右手食指、中指、无名指、小指伸直与肋缘大致呈垂直方向（1分），配合呼吸，以手指弯曲的力量压腹壁，直至能触到脾缘或左肋缘（2分）。15考核项目及评分标准 一般检查及头颈部检查： 1、 测血压: 测量血压前半小时内禁烟，病人在安静状态休息 510 分钟（1.5 分） ，取仰卧或坐位，通 常测右上肢血压，裸露伸直被测上肢并轻度外展 45，肘部置于心脏同一水平（3 分） 。打开血压 计开关， 水银柱液面与 0 点平齐， 排尽气囊内空气,将袖带气囊位于肱动脉表面均匀紧贴皮肤缚于上 臂,下缘在肘旁横纹上约 23cm，袖带不宜过紧过松，以能伸进一指为宜（4 分） 。先于肘窝处触扪 及肱动脉搏动，将听诊器膜型体件置于肘窝处肱动脉上，不可塞在袖带下（4 分） ，以右手向袖带内 边充气边听诊，待动脉搏动消失，再升高 2030mmHg 后缓慢放气，两眼平视汞柱缓慢下降（以每 秒 2mm 为宜） ，听到的第一个搏动声响时汞柱数值为收缩压；随着汞柱下降，当声音突然变低沉， 直至消失，此时所示汞柱数值为舒张压（3 分） ，再重复测量 2 次，取其最低值（3 分） ，测量完毕 整理放好血压计袖带， 向右侧倾斜血压计约 45， 让水银完全进入水银槽内后关闭开关并盖好 （1.5 分） 。 2、 眼球运动检查、集合反射、直接对光反射及间接对光反射: 检查对光反射时，医生一手持手电筒由 外往内直接照射一侧瞳孔并观察其动态反应，如瞳孔立即缩小是为直接对光反射存在（4 分） ；如用 手隔开双眼而观察对侧瞳孔并见其立即缩小是为间接对光反射存在 （4 分） 。 查集合反射时嘱病人注 视 1m 外的医生示指尖，然后将示指尖缓慢移近眼球（距眼球约 10cm 处） ，正常人此时瞳孔缩小， 双侧眼球向内聚合（4 分） 。查眼球运动方法：医生置目标物(常用右手指尖)距病人眼前 3040cm 处,嘱病人固定头部,眼球随目标方向移动,一般按病人向左左上左下、再向右右上右下 6 个 方向顺序进行（5 分） 。每做完一个方向医生手指均要求回复到原来的中位开始，观察有无眼球运动 障碍和眼球震颤。同法查右侧（3 分） 。 3、 外耳道检查及乳突压痛检查、副鼻窦压痛检查: 请病人头部转向右侧，将左手拇指放在耳屏前向前 牵拉，右手中指和环指将耳廓向后上方牵拉，拇指和示指持手电观察外耳道的皮肤及有无溢液。触 诊乳突有无压痛。顺序先左后右。检查额窦，上颌窦，筛窦有无压痛（手法 4 分，内容 3 分，双侧 3 分） 。A、上颌窦：用双手固定于病人两侧耳后，拇指分别置于左右颧部向后按压，询问病人有无 压痛，双侧有无区别（3 分） 。B、额窦：用双手固定于病人头部，双手拇指置于眼眶上缘内侧向后， 向上按压，询问有无压痛，双侧有无区别（3 分） 。C、筛窦：用双手固定于病人两侧耳后，双侧拇 指分别置于鼻根部与眼内眦之间向后方按压，询问有无压痛，双侧有无区别（4 分） 。 4、 扁桃体及咽后壁检查、头颈部淋巴结检查: 嘱病人张大口并发“a”音，手持压舌板的后 1/3，在舌 前 2/3 与舌后 1/3 交界处迅速下压，借助手电光观察软腭、软腭弓、悬雍垂、扁桃体和咽后壁。注 意有无粘膜充血、红肿、淋巴滤泡增生（手法 4 分，配合 3 分，内容 3 分） 。按顺序由浅入深触诊 颈部淋巴结。用双手指滑动触诊耳前、耳后、乳突区淋巴结。让病人头转向右侧用右手指触诊枕骨 下区的枕后淋巴结（4 分） 。接着医生双手指尖在颈后三角及颈前三角区触诊淋巴结，然后让病人头 稍低向左侧，医生左手扶住病人头部，右手指尖分别触摸颌下和颏下淋巴结（3 分） 。同法触摸右侧 颌下淋巴结。请病人头部稍向前屈，用双手指尖在锁骨上窝内由浅部逐渐触摸到锁骨后深部，检查 锁骨上淋巴结（3 分） 。 5、 甲状腺触诊（后面触诊法）:包括甲状腺峡部和甲状腺侧叶的检查。甲状腺峡部触诊：病人坐位,医 生位于病人后面，用示指从胸骨上切迹向上触摸，判断甲状腺峡部有无增厚，检查时需嘱病人做吞 咽动作（7 分） 。甲状腺侧叶触诊：医生位于病人背面，右手示、中指施压于右侧甲状软骨，将气管 推向左侧，左手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，示、中指在胸锁乳突肌前缘触诊，配 合吞咽动作（7 分） 。注意甲状腺的轮廓大小及表面情况，有无肿块和震颤，换手同法查甲状腺右叶 （6 分） 。 6、 气管检查、鼻腔检查:检查气管是否居中或偏移。病人坐位或卧位，颈部自然伸直，医生将示指与 环指分别放在左右两侧胸锁关节上，将中指置于气管之上，观察中指是否在示指与环指中间，若距 离不等则表示气管移位（部位 4 分，手法 6 分） 。鼻腔检查：医生左手拇指将鼻尖上推，借助手电 筒光观察鼻前庭和鼻腔，用手指压闭一侧鼻翼，嘱病人呼吸，判断通气状况。同发查另一侧。 （手 法 6 分，双侧 4 分） 肺部检查： 1、 腋窝淋巴结触诊、胸骨压痛检查：腋窝淋巴结触诊（先左后右） ：医生左手扶托病人左前臂，向外 上屈肘外展抬高 45，右手指并拢，掌面贴近胸壁向上直达腋窝顶部，手臂放下靠拢身体，由浅入 深滑动触诊。然后依次触诊腋窝后壁、内侧壁、前壁，再翻掌向外，触诊腋窝外侧壁（7 分） 。同法 检查右腋窝淋巴结（6 分） 。用拇指按压胸骨柄及胸骨体的中、下部，询问患者有无压痛（7 分） 。 2、 胸廓扩张度检查、胸膜摩擦感检查：胸廓扩张度检查（前胸、后胸） ：医生两手掌及伸展的手指置 于胸廓下面前侧部，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，两拇指间距约 2cm（4 分） 。嘱病人作深呼 吸动作，比较两手的呼吸动度是否一致（3 分） 。双手平置于病人背部，约于第 10 肋骨水平，拇指 与中线平行，并将两侧皮肤向中线轻推（4 分） ，嘱病人作深呼吸动作，比较两手的呼吸动度是否一 致（3 分） 。胸膜摩擦感检查：以手掌平放于胸廓下前侧部（3 分） ，嘱病人作深呼吸运动，以触之 有无摩擦感（3 分） 。 3、 语音震颤检查: 将双手掌置于被检查者胸廓部对称位置，嘱其以同等强度发“yi”长音，比较两侧 对称部位的震动感是否相同，并双手作一次交换，排除两手感觉误差（10 分） 。要求从上到下分别 检查前胸、侧胸、后胸（10 分） 。 4、 胸部叩诊：叩诊顺序：从肺尖 前胸 侧胸 背部。从上至下，从外至内，两侧对称，左 右对比地进行叩诊。一定是在同一肋间水平对比叩诊。叩诊前胸、侧胸时，叩诊板指手贴于肋间隙 与肋骨平行；叩诊背部时，在肩胛间区板指与脊柱平行，在肩胛下区板指仍需平贴于肋间隙与肋骨 平行（手法 7 分，顺序 7 分，对比 6 分） 。5、 肺下界叩诊：沿右锁骨中线，左右腋中线及肩胛线自上而下叩诊，由清音变为浊音时即为下界，作 出标记。 （正常肺下界两侧大致相同，平静呼吸时位于锁骨中线第 6 肋间隙，腋中线第 8 肋间隙， 肩胛线第 10 肋间隙（手法 7 分，顺序 7 分，部位 6 分） 。 6、 肺部听诊：听诊法顺序由肺尖开始，自上而下，两侧对称，左右对比地进行听诊。先前面，再侧面 （自腋下向下行） ，最后检查背部（自肩胛间区至肩胛下区） 。为便于记录方便可按锁骨中线、腋前 线、腋中线三条线，上、中、下部左右对称部位（共 18 个听诊部位） 。嘱病人张口作均匀而稍深的 呼吸，必要时作深呼吸或咳嗽，易于听到呼吸音及啰音的变化（顺序 6 分，部位 6 分，方法 4 分， 配合 4 分） 。 7、 语音共振检查：嘱病人重复发“yi”长音，同时在胸部对称部位左右比较，并从上至下依次听诊前 胸、侧胸及背部，以发现其异常改变（增强、减弱）部位（手法 4 分，顺序 6 分，对比 6 分，配合 4 分） 。 8、 肺下界移动度：先叩诊左侧，沿肩胛线自上而下，叩出平静呼吸时的肺下界（由清变浊） （5 分） ， 嘱病人作深吸气后屏住呼吸片刻，迅速自上而下叩至浊音区，将板指翻转，在其中点作一标记。 （5 分）嘱病人恢复平静呼吸，同样先于肩胛下角线上叩出平静呼吸时的肺下界，再嘱病人作深呼气， 屏住呼吸，沿该线由下往上叩诊，由浊音变为清音时，用笔标记，此即为肩胛线上肺下界的最高点； 最高至最低两个标记间的距离，即为肺下界移动度。正常肺下界移动度为 68cm。 （5 分）再叩右 肩胛线处肺下界及肺下界移动范围（5 分） 。 心脏检查： 1、 心脏触诊：手掌置于心前区，注意心尖搏动的位置和有无震颤。示指和中指并拢，用指腹确定心尖 搏动的位置、范围、是否弥散、程度（有无抬举性搏动） 。 （10 分）触诊心前区异常搏动（包括剑突 下搏动） ，手掌（必要时用鱼际部）触诊心尖部和心底部震颤（部位和时间）及心前区有无心包摩 擦感。 （10 分） 2、 心界叩诊：先叩左界，再叩右界。 （4 分）左侧从心尖搏动最强外 23cm 处开始（或从第五肋间左 锁骨中线稍外处开始）沿肋间由外向内，叩至由清音变浊音，并作出标记。 （4 分）如此自下而上， 叩至第二肋间。 （4 分）叩右界则先沿右锁骨中线，自上而下，叩诊音由清变浊时为肝上界，于其上 一肋间（一般为第四肋间）由外向内叩出浊音界，逐一上移肋间，于第三、第二肋间由外向内叩出 浊音界，并分别作标记。 （4 分）然后标出前正中线和锁骨中线，用直尺测量左右心浊音界各标记点 距前正中线的垂直距离和左锁骨中线与前正中线间的距离。 （4 分） 3、心脏听诊：包括心率（1 分钟） 、心律、心音（强度改变、心音分裂） 、额外心音（奔马律、二尖瓣 开放拍击音） 、杂音（部位、时期、性质、传导、强度及与体位，呼吸、运动的关系）和心包摩擦 音 （胸骨左缘三、 四肋间听） 。 （8 分） 听诊顺序按逆时针方向进行： 心尖部 （心尖搏动最强部位） 肺 动脉瓣区 （胸骨左缘第二肋间） 主动脉瓣区 （胸骨右缘第二肋间） 主动脉瓣第二听诊区 （胸 骨左缘第三肋间） 三尖瓣区（胸骨体下端左缘或右缘） 。 （12 分） 4、周围血管征检查：水冲脉：医生握紧病人手腕掌面，将其前臂高举过头部，感觉桡动脉的波动，判 断有无水冲脉（6 分） 。毛细血管搏动征：医生用手指轻压病人指甲末端，使局部发白，观察局部发 白的局部边缘是否发生有规律的红、白交替改变（6 分） 。枪击音：双手触摸腹股沟股动脉后将听诊 器置于其上，听诊有无枪击音（4 分） 。提问（4 分） 。腹部检查： 1、 腹部浅触诊：嘱病人屈膝并稍分开，以使腹肌松弛。医生站于病人右侧，面对病人，以全手掌放于 腹壁上部，使病人适应片刻，并感受腹肌紧张度。然后轻柔地进行。顺序一般自左下腹开始滑行触 诊，然后沿逆时针方向移动，同时观察病人的反应及表情。注意腹壁的紧张度、抵抗感、表浅的压 痛、包块、搏动和腹壁上的肿物（手法 6 分，顺序方向 6 分，体位配合 4 分，内容 4 分） 。 2、 肝脏触诊：双手触诊法检查，嘱病人张口，医生用左手拇指置于季肋部，其余四指置于背部，以限 制右下胸扩张，增加膈下移的幅度。右手三指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在右髂窝， 沿右锁骨中线， 待患者呼气时手指压向腹深部， 吸气时手指向前迎触下移的肝缘。 如此反复进行中， 手指逐渐向肋缘滑行移动，直至触及肝缘或肋缘。注意呼气时手指应在腹壁下陷前提前下压，吸气 时手指上抬的速度要落后于腹壁的抬起。如果肋下触及肝脏，必要时宜在右锁骨中线叩出肝上界并 测量肝脏的上下径，以排除肝脏下移。然后在腹前正中线触诊肝脏左叶，从脐部开始自下而上，与 呼吸运动配合。测量肝缘至肋缘或至剑突根部间的距离。触诊时注意肝的大小、质地、表面、边缘、 压痛、搏动感等（手法 6 分，部位方向 4 分，呼吸配合 3 分，腹中线触诊 4 分，内容 3 分） 。 3、 脾脏触诊：病人先取仰卧位，医生用双手触诊法，左手掌置于左腰部第 710 肋处，右手掌与肋弓 大致呈垂直方向，自脐部随呼吸运动向肋弓方向触诊脾脏，患者呼气时手指压向腹深部，吸气时手 指向前迎触下移的脾缘，如此反复进行中，手指逐渐向肋缘滑行移动，直至触及脾缘或肋缘。注意 呼气时手指应在腹壁下陷前提前下压，吸气时手指上抬的速度要落后于腹壁的抬起。然后嘱病人右 侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲，使腹部皮肤松弛，再作触诊。 （手法 6 分，部位方向 4 分，呼 吸配合 3 分，右侧卧位 3 分，内容 4 分） 4、 墨菲征检查、麦氏点压痛及反跳痛：墨菲征检查：病人取仰卧位，两腿屈起稍分开，医生左手掌平 放于病人右季肋区下部，以左拇指腹勾压腹直肌外缘与肋弓交界处，其余四指与肋骨交叉，然后嘱 病人作深吸气， 同时注意病人有无痛楚的表情及因疼痛致吸气中止 （体位呼吸配合 2 分， 部位 4 分， 手法 4 分） 。 麦氏点压痛及反跳痛： 医生指尖深压脐与右髂前上棘连线中、 外 1/3 交界处的 Mcburmey 点，检查有无压痛，提高流片刻后突然将手抬起，询问病人有无感觉腹痛骤然加重，并观察有无痛 苦表情或呻吟（体位配合 3 分，部位 3 分，手法 4 分） 。 5、 季肋点，上、中输尿管点、肋脊点、肋腰点压痛检查及肾脏叩击痛：双手拇指依次深压两侧肋弓第 10 肋下缘偏内（季肋点） （4 分） 、脐水平腹直肌外缘（上输尿管点） （3 分）和髂前上棘水平腹直肌 外缘（中输尿管点） （3 分） ，注意有无压痛。肋脊点为背部第 12 肋骨与脊柱的夹角（肋脊角） （3 分） 的顶点， 检查有无压痛和叩痛 （肾区叩击痛） （4 分） ； 肋腰点为第 12 肋骨与腰肌外缘的夹角 （肋 腰点） （3 分）的顶点，检查有无压痛。 6、 液波震颤检查：医生左手掌轻贴病人右侧腹壁，右手四指并拢屈曲，用指端叩击对侧腹壁，如有腹 水，贴于腹壁手掌则有水波感，让助手将手掌尺侧缘压在脐部腹正中线上，再叩击对侧腹壁，如仍 有水波冲击感则为液波震颤阳性，说明腹腔内有 30004000ml 以上腹水（手法 7 分，部位 7 分， 压尺 6 分） 。 7、 移动性浊音检查：先从脐部开始，沿脐水平向左侧方向移动，当叩诊音由鼓音变为浊音时，板指位 置固定，嘱病人右侧卧位，稍停片刻，重新叩诊该处，如呈鼓音表明浊音移动。同法向右侧叩诊。 叩得浊音后嘱病人左侧卧位，停留片刻后再次叩诊。听取叩诊音变化，如出现浊音区随体位移动而 变动现象，为移动性浊音阳性，表示腹腔内游离腹水在 1000ml 以上（手法 7 分，方向 7 分，双侧 6 分） 。 8、 腹部听诊、腹壁反射：右下腹听诊肠鸣音（1 分钟） （部位 4 分，内容 3 分） 。在脐部和脐上两侧听 诊有无血管杂音（3 分） 。腹壁反射：病人仰卧，两下肢稍屈曲，使腹壁完全松弛，用较尖锐的器具 （如竹签）分别在两侧上、中、下腹壁上自外向内轻轻划过。腹壁反射存在时，可看到该处腹壁肌 肉收缩（反射中枢：胸髓 712 节） 。 （部位 4 分，顺序方向 3 分，方法 3 分） 脊柱四肢神经系统检查： 1、 脊柱弯曲检查、脊柱压痛、脊柱叩击痛：脊柱弯曲度：从后面观察躯干是否对称，脊柱有无异常弯 曲畸形。嘱病人活动颈部及腰部观察脊柱活动及弯曲度，医生用手指沿脊柱的棘突以适当的压力从 上向下划,观察划压皮肤出现的红色充血线,判断脊柱有无侧弯（7 分） 。脊柱压痛：医生用拇指自上 而下逐个按压脊柱棘突及椎旁肌肉直至骶部，询问有无压痛（7 分） 。脊柱叩击痛：间接叩诊法： 病人端坐位，医生左手掌面放在病人头顶，右手半握拳以小鱼际叩击左手背，询问病人有无疼痛， 称间接叩诊法。直接叩诊法：如用叩诊锤或手指直接叩击病人各个椎体的棘突询问有无疼痛，称 为直接叩诊法（直接 3 分，间接 3 分） 。 2、肱二头肌反射、桡骨骨膜反射：肱二头肌反射：医生以左手扶病人屈曲的肘部，并使前臂内旋，将 左拇指置于肱二头肌肌腱上，然后右手持叩诊锤叩击拇指，正常反应为肱二头肌收缩，前臂呈块速 屈曲运动（反射中枢：颈髓 56 节） （手法 6 分，双侧 4 分） 。桡骨骨膜反射：医生左手轻托病人腕 部，并使腕关节自然下垂，然后以叩诊锤轻叩桡骨下端，正常反应为前臂旋前及肘屈运动（反射中 枢：颈髓 58 节） （手法 6 分，双侧 4 分） 。 3、肱三头肌反射、霍夫曼（Hoffmann）征：肱三头肌反射：病人外展上臂，半屈肘关节，医生以左手 托其上臂，右手持叩诊锤直接叩击鹰嘴上方的肱三头肌腱，正常反应为肱三头肌收缩，前臂伸展运 动（反射中枢：颈髓 67 节） （手法 6 分，双侧 4 分） 。霍夫曼（Hoffmann）征：医生左手握住病 人右前臂腕关节上方，右手食指和中指夹住病人中指，稍向上提起，使腕部处于轻度过伸位，再用 拇指指甲急速弹刮病人中指指甲， 如果其余四指有轻微的掌屈动作， 即为阳性反应。 同法查左侧 （手 法 6 分，体位 4 分） 。 4、下肢压陷性水肿、膝腱反射、巴宾斯基（Babinski）征：触压胫骨前内侧有无压陷性水肿，先查左 下肢，后查右下肢（手法 4 分，双侧 2 分） 。膝腱反射：医生左手在腘窝处托起下肢，使髋、膝关节 稍屈，然后用叩诊锤叩击髌骨下方的股四头肌肌腱，观察股四头肌收缩及小腿伸展动作，先查左侧 后查右侧膝反射（方法 5 分，双侧 2 分） 。巴宾斯基（Babinski）征：嘱病人仰卧、髋及膝关节伸直， 医生以左手持病人踝部，用纯头竹签或叩诊锤尖端，由足跟开始沿足底外侧向前轻划，至小趾掌关 节处再转向拇趾侧，正常表现为足趾跖屈为阴性。如表现为拇趾背伸，其余趾呈扇形展开，即称为 阳性（方法 4 分，双侧 3 分） 。 5、 戈登（Gordon）征、查多克（Chaddock）征、克尼格 (Kernig)征：戈登（Gordon）征：医生用右 手拇指和其他四指捏压腓肠肌，先查左后查右，阳性表现同 Babinski 征（手法 5 分，双侧 2 分） 。 查多克 （Chaddock） 征： 医生用竹签在外踝下方由后向前划至跖趾关节处为止， 阳性表现同 Babinski 征（手法 4 分，双侧 2 分） 。克尼格(Kernig)征:病人仰卧、先将病人一侧髋、膝关节屈曲成直角，医 生左手置于膝关节上，右手置踝部并抬高小腿，Kernig 征阳性者伸膝受限，伴有疼痛，先查左侧后 查右侧（手法 5 分，双侧 2 分） 。 6、 布鲁津斯基（Brudzinski）征检查、跟腱反射: 揭开被子，去枕，病人仰卧，两下肢自然伸直，医 生左手托病人枕部，右手置病人胸前固定位置。左手使病人头部前屈作被动屈颈动作，观察膝关节 与髋关节如有反射性屈曲即为布鲁津斯基（Brudzinski）征阳性（体位 3 分，方法 4 分，内容 3 分） 。 病人仰卧，髋及膝关节稍屈曲，下肢取外旋外展位。医生用左手扶病人足部背屈成直角，以叩诊锤 叩击跟腱，反应为腓肠收缩，表现为足向跖面屈曲（反射中枢为骶髓 12 节） （手法 4 分，体位配 合 3 分，双侧 3 分） 。