心悸的中医辨证治疗

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. 心悸的中医辨证治疗 心悸是指自觉心跳,惊悸不安,甚则不能自主的一种病证,病位在心,其发生主要是阴阳失调,气血失和,心神失养所致。有虚实之分,其虚表现为气血阴阳亏损,其实表现为痰浊,血瘀,水饮,故治疗当辨别虚实,虚者当补益气血,调整阴阳,实者当化痰涤饮,同时配合重镇安神。本病如如脏腑虚损程度较轻者,预后较好,如脏腑虚损程度较重者,则治疗较难,不易治愈。 心悸发作时常伴有气短、胸闷、甚至眩晕、喘促、晕厥;脉象或数,或迟,或节律不齐。心悸包括惊悸和怔忡。病位主要在心,与肝、脾、肺、肾关系密切。因心为君主,“神明出焉”。如脾不生血,心血不足,心神则失养;脾失健运,痰湿内生,扰动心神,或肾阴不足,不能上制心火,肾阳亏虚,心阳失于温煦,均可发为心悸;肺气亏虚,不能助心以治节,心脉运行不畅则心悸不安;肝气郁滞,气滞血瘀,或气郁化火,均使心脉不畅,心神受扰,发生心悸。 常证:自觉心中悸动,惊惕不安,甚至不能自主,或一过性、阵发性,或持续时间较长,或一日数次发作,或数日一次发作。兼见胸闷,气短,神疲乏力,头晕喘促,甚至不能平卧,以至出现晕厥。脉象或数或迟,或乍疏乍数,并兼见结、代、促、涩脉。 重证:如心阳不振,则出现心痛胸闷,气短,眩晕欲吐,脉或迟或数,或乍疏乍数;如心肾虚,水饮凌心,则出现浮肿尿少,形寒肢冷,坐卧不安,动则气喘,脉疾数;如水饮凌心射肺,则出现突发心悸,喘促不得卧,咯吐泡沫痰,或为粉红色痰涎,或夜间阵发咳嗽,尿少浮肿,脉细数;如心阳欲脱,则出现面色苍白,大汗淋漓,四肢厥冷,喘促欲脱,神志淡漠;如阴阳离绝,则出现脉象散乱,极疾或极迟,面色苍白,口唇发绀,突发意识丧失,肢体抽搐。病类病性 临床分虚实两类。虚者为气血阴阳亏损,心神失养而致;实者多由痰火扰心、水饮凌心及瘀血阻脉,气血运行不畅而引起。虚实之间可以相互夹杂或转化。本病多为本虚标实证,其本为气血不足,阴阳亏损,其标是气滞、血瘀、痰浊、水饮,临床表现多虚实夹杂。病因病机 1.心阴心血不足,心失所养 心阴心血因久病失养,或劳欲过度,伤脾损肾,或各种原因的出血未复,或先天不足、禀赋衰弱等原因,久而久之,心阴心血乏源或亏虚,导致心之气血两亏,不能奉养于心,致心失所养而发生心悸。正如丹溪心法所说“人之所主者心,心之所养者血,心血一虚,神气不守,此惊悸之所肇端。” 2肝肾阴虚,虚火扰主因年老体衰、久病失养、房劳过度等原因导致肝阴不足或肾阴亏虚,一则肝阴不足,肝火内炽;一则肾阴亏虚,水亏火旺,均可因虚火扰动而成心悸。如石室秘录说: “怔仲之证,躁扰不宁,心神恍惚,惊悸不宁,此肝肾之虚而心气之弱也。” 3心血瘀阻,气滞络阻 因心气不足,心阳不振,不能鼓动血液运行,致心血瘀阻,或寒邪入侵心脉,血寒而凝滞不通;或因痹证日久,致心脉痹阻;或年老气血日衰,痰湿痹阻脉络;或外邪内侵于心,气滞络阻等原因,使心失主血脉功能而悸动不安。如姜春华所说: “临床上,某些器质性心脏病,如冠心病、风湿性心脏病、病态窦房结综合征等引起的心律失常,症见心悸、心痛、舌紫、脉迟涩或结代,不论寒热虚实,必有心血鼓动不畅,血脉运行障碍或瘀血搏击脉络的病理,此时为主要矛盾,治宜活血化瘀,舒心通脉”。 4痰饮凌心,痰火扰心 由于脾失健运,湿聚成痰,或肺失宣降,津凝成痰,或脾肾阳虚,气化失司,水气内停等,均可致痰饮内停,日久凌心射肺,致心悸不安。或痰郁化热,或夹肝火,则痰热内盛,上扰心神,亦可致心悸之证。如血证论中说:“心中有痰者,痰人心中,阻其心气,是以心跳不安。”凡痰饮内生者,病多日久,虚实夹杂,不仅心病,还涉及到肺、脾、肝、肾等脏,故证情错综复杂,辨证甚难。 5心阳不振,阳虚作悸 由于心阳虚弱,缺乏锻炼,或久病失养,或年老阳虚,或阴损及阳,或阴湿伤阳,或误服寒凉伤阳,久而久之,则可导致心阳虚弱,振奋无力,或心失温养,则可见心悸、胸闷、汗出、肢凉等症。正如刘渡舟所说:“凡是由于各种原因,而伤及心之阳气,诸如治疗上发汗过多,或者过服苦寒之品,而内伐阳气,或因年老阳虚以及禀赋素弱等,皆可发生心阳虚的悸证。” 6气阴两虚,心虚胆怯若素体心阳不足,复感温热邪毒,日久最易耗气伤阴而成气阴两伤,心气虚无以贯心脉而周行全身,心阳虚心失所养致成心悸、心慌、胸闷等症。也有因心胆气虚而心失所主,胆气虚怯,而决断失常,则遇事易惊恐不安而致心悸。如突受惊吓,突遇巨响,突见异物,或登高涉险,心惊神摇,不能自主,并逐渐加剧,而时时心悸不已。如济生方所说:“惊悸者,心虚胆怯之所致也。”诊断鉴别 (一)诊断1自觉心慌不安,心跳剧烈,神情紧张,不能自主,心搏或快速或缓慢,或心跳过重,或忽跳忽止,呈阵发性或持续不止。2伴有胸闷不适,易激动,心烦,少寐多梦,颤抖,乏力,头晕等。中老年发作频繁者,可伴有心胸疼痛,甚则喘促,肢冷汗出,或见晕厥。3发作常有情绪激动、惊恐、紧张、劳倦过度,饮酒饱食等因素而诱发。4可见有脉象数、疾、促、结、代、沉、迟等变化、5 测试血压,X线胸部拍片及做心电图,超声心动检查。(二)鉴别1与真心痛鉴别 真心痛以心前区或胸骨后剧痛为主症,可同时出现心悸,脉结代,严重者心痛不止,心痛彻背,唇甲发绀或手足青至节,呼吸急促,大汗淋漓甚至晕厥,病情危笃,通过心电图及做心肌酶学检查可进一步区别。2与奔豚鉴别 奔豚发作之时,亦觉心胸躁动不安。难经五十六难曰:“发至小腹,上至心下,若奔豚状,或上或下无时”;金匮要略奔豚气病脉证治篇曰:“病从少腹起,上冲咽喉,发作欲死,复还止,皆从惊恐得之”。本病与心悸的鉴别要点为:心悸为心中剧烈跳动,发自于心;奔豚乃上下冲逆,发自少腹;心悸脉多见于结、代、促等象,奔豚多见沉脉;另外,心电图可作进一步鉴别。3与卑惵鉴别 证治要诀怔忡描述卑惵症状为“痞塞不欲食,心中常有所歉,爱处暗室,或倚门后。见人则惊避,似矢志状”。卑惵虽有心慌,其病因为“心血不足”,一般无促、结、代、疾、迟等脉象出现,心电图检查一般无异常,是以神志异常为主的疾病。辨证论治 (一)辨证要点1.分清虚实 虚者指脏腑气血阴阳亏虚,实者多指痰饮、瘀血、火邪之类。临床上一般心悸见有神疲、乏力、脉虚者,为心气虚;见有头晕、色淡、脉细者,为心血虚;气虚基础上出现畏寒肢冷、面白者为阳虚;血虚基础上出现少寐多梦、五心烦热、脉细数者为阴虚;舌紫斑、隐青,脉涩或结代者,多夹瘀;脘腹痞满,舌苔厚腻,脉滑者,多夹痰。临床常虚实夹杂,要仔细辨别。2.辨惊悸、怔忡 惊悸多因外因所致,因惊而悸,怔忡多内因而成,外无所惊;惊悸发作有时,持续时间较短,病情较轻,为心之用病,治疗较易;怔忡自觉心中惕提,动悸不安,稍劳即发,发作无时,持续时间较长,病情较重,多为心之体病,治疗较难;二者之间可以相互转化,惊悸日久,可以导致怔忡,怔忡可以因惊而加重。3.详辨脉象变化 脉搏的节律异常为本病的特征性征象,故尚虚辨脉象,如脉率快速型心悸,可有一息六至之数脉,一息七至之疾脉,一息八至之极脉,一息九至之脱脉,一息十至以上之浮合脉。脉率过缓型心悸,可见一息四至之缓脉,一息三至之迟脉,一息二至之损脉,一息一至之败脉,两息一至之夺精脉。脉率不整型心悸,脉象可见有数时一止,止无定数之促脉;缓时一止,止无定数之结脉;脉来代,几至一止之代脉,或见脉象乍疏乍数,忽强忽弱。临床应结合病史、症状,推断脉症从舍。一般认为,若脉呈数、促而沉细、微细,伴有面浮肢肿,动则气短,形寒肢冷,舌淡者,为虚寒之象。脉见迟、结、代者,一般多属虚寒,其中结脉表示气血凝滞,代脉常由元气虚衰,脉气衰微所致。凡久病体虚而脉象见弦滑搏指者为逆,病情重笃而脉象见散乱模糊者为病危之象。4.结合辨病辨证 对心悸的临床辨证应结合引起心悸原发疾病的诊断,以提高辨证准确性,如功能性心律失常所引起的心悸,常表现为心率快速型心悸,多属心虚胆怯,心神动摇;冠心病心悸,多为阳虚血瘀,或由痰瘀交阻而致;病毒性心肌炎引起的心悸,初起多为风温干犯肺卫,继之热毒逆犯于心,随后呈气阴两虚,瘀阻络脉证;风心病引起的心悸,多由风湿热邪杂至,合而为痹,痹阻心脉所致。病态窦房结综合征多由心阳不振,心搏无力所致。慢性肺源性心脏病所引起的心悸,则虚实兼夹为患,多心肾阳虚为本,水饮内停为标。(二)治疗原则心悸由脏腑气血阴阳亏虚、心神失养所致者,治当补益气血,调理阴阳,以求气血调畅,阴平阳秘,配合应用养心安神之品,促进脏腑功能的恢复。心悸因于痰浊、水饮、瘀血等实邪所致者,治当化痰,涤饮,活血化瘀,配合应用重镇安神之品,以求邪去正安,心神得宁。临床上心悸表现为虚实夹杂时,当根据虚实轻重之多少,灵活应用益气养血,滋阴温阳,化痰涤饮,行气化瘀,养心安神,重镇安神之法。(三)分证论治1心虚胆怯主症:心悸不宁,善惊易恐,稍惊即发,劳则加重。兼次症:胸闷气短,自汗,坐卧不安,恶闻声响,少寐多梦而易惊醒。舌象:舌质淡红,苔薄白脉象:动数,或细弦。分析:心为神舍,心气不足易致神浮不敛,心神动摇,少寐多梦;胆气怯弱则善惊易恐,恶闻声响。心胆俱虚则更易为惊恐所伤,稍惊即悸。心位胸中,心气不足,胸中宗气运转无力,故胸闷气短。气虚卫外不固则自汗,劳累耗气,心气益虚,故劳则加重。脉象动数或细弦为气血逆乱之象。治法:镇惊定志,养心安神方药:安神定志丸加琥珀、磁石、朱砂。 加减:时寐时醒者,加川连、肉桂、梦中惊醒者,加生龙骨、生牡蛎。动则心慌气短者,加太子参、麦冬、五味子。恐惧不能独卧者,加炒枣仁、熟地、柏子仁、枸杞子、五味子。苔厚腻,脉滑者,加竹茹、枳壳、半夏、胆星。2心脾两虚主症:心悸气短,失眠多梦,思虑劳心则甚。兼次症:神疲乏力,眩晕健忘,面色无华,口唇色淡,纳少腹胀,大便溏薄。舌象:舌质淡,苔薄白。脉象:细弱分析:心脾两虚主要指心血虚,脾气弱之气血两虚证。思虑劳心,暗耗心血,或脾气不足,生化乏源,皆可致心失血养,心神不宁,而见心悸、失眠多梦。思虑过度可劳伤心脾,故思虑劳心则甚。血虚则不能濡养脑髓,故眩晕健忘;不能上荣肌肤,故面色无华,口唇色淡。纳少腹胀,大便溏薄,神疲乏力,均为脾气虚之表现。气血虚弱,脉道失充,则脉细弱。治法:补血养心,益气安神。方药:归脾汤。加减:心烦,口干者,加玉竹、麦冬。腹胀,纳呆者,加生麦芽、生谷芽。心动悸,脉结代者,用炙甘草汤。3肝肾阴亏主症:心悸失眠,眩晕耳鸣。兼次症:形体消瘦,五心烦热,潮热盗汗,腰膝酸软,视物昏花,两目干涩,咽干口燥,筋脉拘急,肢体麻木,急躁易怒。舌象:舌质红少津,苔少或无。脉象:脉象细数。分析:肾水亏虚,水不济火,心火偏亢,心神不宁,故心悸失眠。肾主骨生髓,肾阴不足,骨骼失养,故腰膝酸软;脑海失充,则眩晕耳鸣。肝开窍于目,主筋,肝阴不足,不能濡目,故视物昏花,两目干涩;筋失所养,故筋脉拘急,肢体麻木。阴虚火旺,虚火内蒸,则五心烦热,潮热盗汗;肝火内炽,故急躁易怒。阴液亏虚,不能上润,故咽干口燥。舌质红,少苔,脉细数皆为阴虚之征。治法:滋补肝肾,养心安神方药:一贯煎合酸枣仁汤加山萸肉。加减:口渴心烦,重用麦冬、沙参加石斛、玉竹。阴虚火旺,热象偏重者加黄连、山栀、淡竹叶等以清心火、宁心神。潮热盗汗加麻黄根、地骨皮、浮小麦、白薇。便秘加瓜蒌仁。善惊易怒可加珍珠母、生龙骨、生牡蛎等以加强重镇安神之功。阴虚夹痰热者,加用黄连温胆汤。阴虚夹瘀热者,加丹参、丹皮、生地、赤芍等。阴虚而火不旺者,亦可用天王补心丹。口苦咽燥,热象较著,宜用朱砂安神丸。4心阳不振主症:心悸不安,动则尤甚,形寒肢冷。 兼次症:胸闷气短,面色晄白,自汗,畏寒喜温,或伴心痛舌象:舌质淡,苔白脉象:虚弱或沉细无力分析:久病体虚,损伤心阳,心失温养,则心悸不安;不能温煦肢体,故面色晄白,肢冷畏寒。胸中阳气虚衰,宗气运转无力,故胸闷气短。阳气不足,卫外不固,故自汗出。阳虚则寒盛,寒凝心脉,心脉痹阻,故心痛时作。阳气虚衰,无力推动血行,故脉象虚弱无力。治法:温补心阳。方药:桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减:心阳欲脱者,加服黑锡丹。夹有瘀血者,加丹参、赤芍、桃仁。5水饮凌心主症:心悸眩晕,肢面浮肿,下肢为甚,甚者咳喘,不能平卧。兼次症:胸脘痞满,纳呆食少,渴不欲饮,恶心呕吐,形寒肢冷,小便不利。舌象:舌质淡胖,苔白滑脉象:弦滑或沉细而滑分析:阳虚不能化水,水饮内停,上凌于心,故见心悸;饮溢肢体,故见浮肿。饮阻于中,清阳不升,则见眩晕;阻碍中焦,胃失和降,则脘痞,纳呆食少,恶心呕吐。阳气虚衰,不能温化水湿,膀胱气化失司,故小便不利。苔白滑,脉弦滑或沉细而滑,皆为水饮内停之象。治法:振奋心阳,化气利水。方药:苓桂术甘汤 加减:浮肿甚者加真武汤。6血瘀气滞主症:心悸,心胸憋闷,心痛时作。兼次症:两胁胀痛,善太息,形寒肢冷,面唇紫暗,爪甲青紫。舌象:舌质紫黯,或有瘀点,瘀斑。脉象:涩,或结,或代。分析:阳气不足,无力鼓动血行,或寒凝经脉,或情志郁滞等,皆可致心血瘀阻,心脉不畅,而心悸不安。气机阻滞,不通则痛,故心痛时作。血瘀气滞,心阳被抑,故心胸憋闷。脉络瘀阻,故面唇爪甲青紫,舌质紫黯,有瘀点、瘀斑,脉涩、结、代。两胁胀痛、善太息为气郁不舒之征,形寒肢冷为阳虚寒凝之象。治法:活血化瘀,理气通络。方药:桃仁红花煎。加减:气滞血瘀者,加柴胡、枳壳、木香;阴虚者加麦冬、玉竹、枸杞子、女贞子。7痰浊阻滞主症:心悸气短,胸闷胀满。兼次症:食少腹胀,恶心呕吐,或伴烦躁失眠,口干口苦,纳呆,小便黄赤,大便秘结。舌象:舌苔白腻或黄腻。脉象:弦滑。分析:痰浊阻滞心气,故心悸气短。气机不畅,故见胸闷胀满。痰阻气滞,胃失和降,故食少腹胀,恶心呕吐。痰郁化火,则见口干口苦,小便黄赤,大便秘结,苔黄腻等热象;痰火上扰,心神不宁,故烦躁失眠。痰多,苔腻,脉弦滑为内有痰浊之象。治法:理气化痰,宁心安神。方药:导痰汤。加减:纳呆腹胀,兼脾虚者,加党参、白术、谷芽、麦芽、鸡内金。心悸伴烦躁口苦,苔黄,脉滑数,可加茵陈、苦参、黄连、竹茹。或用黄连温胆汤。8邪毒犯心主症:心悸,胸闷,气短,左胸隐痛。兼次症:发热,恶寒,咳嗽,神疲乏力,口干渴。舌象:舌质红,少津,苔薄黄。脉象:细数,或结代。分析:外感风热,侵犯肺卫,故咳嗽,发热恶寒。表证未及发散,邪毒犯心,损及阴血,耗伤气阴,心神失养,故见心悸,胸闷痛;阴液耗损,口舌失润,故口干渴,舌少津;气短,神疲乏力乃气虚表现。舌质红,苔薄黄为感受风热之象,脉细数或结代为气阴受损之征。治法:清热解毒,益气养阴。方药:银翘散或生脉散加减。加减:热毒甚者,加大青叶、板蓝根。症见纳呆,苔黄腻者,加茵陈、苦参、藿香、佩兰。口干渴,加生地、玄参。参考文献:现代中医心病学 苏诚炼 沈绍功主编 惊悸怔忡专辑 朱邦贤编 上海科学技术出版社 古今中医心病方药集成 郑梅生主编 心病辨治 长春中医学院主编 冠心病的中西医治疗 王莎萍主编 实用中医心血管病学 屈松柏 中医内科学 中医教材.
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