心悸的中医辨证治疗

. 心悸的中医辨证治疗 心悸是指自觉心跳，惊悸不安，甚则不能自主的一种病证，病位在心，其发生主要是阴阳失调，气血失和，心神失养所致。有虚实之分，其虚表现为气血阴阳亏损，其实表现为痰浊，血瘀，水饮，故治疗当辨别虚实，虚者当补益气血，调整阴阳，实者当化痰涤饮，同时配合重镇安神。本病如如脏腑虚损程度较轻者，预后较好，如脏腑虚损程度较重者，则治疗较难，不易治愈。 心悸发作时常伴有气短、胸闷、甚至眩晕、喘促、晕厥；脉象或数，或迟，或节律不齐。心悸包括惊悸和怔忡。病位主要在心，与肝、脾、肺、肾关系密切。因心为君主，“神明出焉”。如脾不生血，心血不足，心神则失养；脾失健运，痰湿内生，扰动心神，或肾阴不足，不能上制心火，肾阳亏虚，心阳失于温煦，均可发为心悸；肺气亏虚，不能助心以治节，心脉运行不畅则心悸不安；肝气郁滞，气滞血瘀，或气郁化火，均使心脉不畅，心神受扰，发生心悸。 常证：自觉心中悸动，惊惕不安，甚至不能自主，或一过性、阵发性，或持续时间较长，或一日数次发作，或数日一次发作。兼见胸闷，气短，神疲乏力，头晕喘促，甚至不能平卧，以至出现晕厥。脉象或数或迟，或乍疏乍数，并兼见结、代、促、涩脉。 重证：如心阳不振，则出现心痛胸闷，气短，眩晕欲吐，脉或迟或数，或乍疏乍数；如心肾虚，水饮凌心，则出现浮肿尿少，形寒肢冷，坐卧不安，动则气喘，脉疾数；如水饮凌心射肺，则出现突发心悸，喘促不得卧，咯吐泡沫痰，或为粉红色痰涎，或夜间阵发咳嗽，尿少浮肿，脉细数；如心阳欲脱，则出现面色苍白，大汗淋漓，四肢厥冷，喘促欲脱，神志淡漠；如阴阳离绝，则出现脉象散乱，极疾或极迟，面色苍白，口唇发绀，突发意识丧失，肢体抽搐。病类病性 临床分虚实两类。虚者为气血阴阳亏损，心神失养而致；实者多由痰火扰心、水饮凌心及瘀血阻脉，气血运行不畅而引起。虚实之间可以相互夹杂或转化。本病多为本虚标实证，其本为气血不足，阴阳亏损，其标是气滞、血瘀、痰浊、水饮，临床表现多虚实夹杂。病因病机 1.心阴心血不足，心失所养 心阴心血因久病失养，或劳欲过度，伤脾损肾，或各种原因的出血未复，或先天不足、禀赋衰弱等原因，久而久之，心阴心血乏源或亏虚，导致心之气血两亏，不能奉养于心，致心失所养而发生心悸。正如丹溪心法所说“人之所主者心，心之所养者血，心血一虚，神气不守，此惊悸之所肇端。” 2肝肾阴虚，虚火扰主因年老体衰、久病失养、房劳过度等原因导致肝阴不足或肾阴亏虚，一则肝阴不足，肝火内炽；一则肾阴亏虚，水亏火旺，均可因虚火扰动而成心悸。如石室秘录说： “怔仲之证，躁扰不宁，心神恍惚，惊悸不宁，此肝肾之虚而心气之弱也。” 3心血瘀阻，气滞络阻 因心气不足，心阳不振，不能鼓动血液运行，致心血瘀阻，或寒邪入侵心脉，血寒而凝滞不通；或因痹证日久，致心脉痹阻；或年老气血日衰，痰湿痹阻脉络；或外邪内侵于心，气滞络阻等原因，使心失主血脉功能而悸动不安。如姜春华所说： “临床上，某些器质性心脏病，如冠心病、风湿性心脏病、病态窦房结综合征等引起的心律失常，症见心悸、心痛、舌紫、脉迟涩或结代，不论寒热虚实，必有心血鼓动不畅，血脉运行障碍或瘀血搏击脉络的病理，此时为主要矛盾，治宜活血化瘀，舒心通脉”。 4痰饮凌心，痰火扰心 由于脾失健运，湿聚成痰，或肺失宣降，津凝成痰，或脾肾阳虚，气化失司，水气内停等，均可致痰饮内停，日久凌心射肺，致心悸不安。或痰郁化热，或夹肝火，则痰热内盛，上扰心神，亦可致心悸之证。如血证论中说：“心中有痰者，痰人心中，阻其心气，是以心跳不安。”凡痰饮内生者，病多日久，虚实夹杂，不仅心病，还涉及到肺、脾、肝、肾等脏，故证情错综复杂，辨证甚难。 5心阳不振，阳虚作悸 由于心阳虚弱，缺乏锻炼，或久病失养，或年老阳虚，或阴损及阳，或阴湿伤阳，或误服寒凉伤阳，久而久之，则可导致心阳虚弱，振奋无力，或心失温养，则可见心悸、胸闷、汗出、肢凉等症。正如刘渡舟所说：“凡是由于各种原因，而伤及心之阳气，诸如治疗上发汗过多，或者过服苦寒之品，而内伐阳气，或因年老阳虚以及禀赋素弱等，皆可发生心阳虚的悸证。” 6气阴两虚，心虚胆怯若素体心阳不足，复感温热邪毒，日久最易耗气伤阴而成气阴两伤，心气虚无以贯心脉而周行全身，心阳虚心失所养致成心悸、心慌、胸闷等症。也有因心胆气虚而心失所主，胆气虚怯，而决断失常，则遇事易惊恐不安而致心悸。如突受惊吓，突遇巨响，突见异物，或登高涉险，心惊神摇，不能自主，并逐渐加剧，而时时心悸不已。如济生方所说：“惊悸者，心虚胆怯之所致也。”诊断鉴别 （一）诊断1自觉心慌不安，心跳剧烈，神情紧张，不能自主，心搏或快速或缓慢，或心跳过重，或忽跳忽止，呈阵发性或持续不止。2伴有胸闷不适，易激动，心烦，少寐多梦，颤抖，乏力，头晕等。中老年发作频繁者，可伴有心胸疼痛，甚则喘促，肢冷汗出，或见晕厥。3发作常有情绪激动、惊恐、紧张、劳倦过度，饮酒饱食等因素而诱发。4可见有脉象数、疾、促、结、代、沉、迟等变化、5 测试血压，X线胸部拍片及做心电图，超声心动检查。（二）鉴别1与真心痛鉴别 真心痛以心前区或胸骨后剧痛为主症，可同时出现心悸，脉结代，严重者心痛不止，心痛彻背，唇甲发绀或手足青至节，呼吸急促，大汗淋漓甚至晕厥，病情危笃，通过心电图及做心肌酶学检查可进一步区别。2与奔豚鉴别 奔豚发作之时，亦觉心胸躁动不安。难经五十六难曰：“发至小腹，上至心下，若奔豚状，或上或下无时”；金匮要略奔豚气病脉证治篇曰：“病从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之”。本病与心悸的鉴别要点为：心悸为心中剧烈跳动，发自于心；奔豚乃上下冲逆，发自少腹；心悸脉多见于结、代、促等象，奔豚多见沉脉；另外，心电图可作进一步鉴别。3与卑惵鉴别 证治要诀怔忡描述卑惵症状为“痞塞不欲食，心中常有所歉，爱处暗室，或倚门后。见人则惊避，似矢志状”。卑惵虽有心慌，其病因为“心血不足”，一般无促、结、代、疾、迟等脉象出现，心电图检查一般无异常，是以神志异常为主的疾病。辨证论治 （一）辨证要点1.分清虚实 虚者指脏腑气血阴阳亏虚，实者多指痰饮、瘀血、火邪之类。临床上一般心悸见有神疲、乏力、脉虚者，为心气虚；见有头晕、色淡、脉细者，为心血虚；气虚基础上出现畏寒肢冷、面白者为阳虚；血虚基础上出现少寐多梦、五心烦热、脉细数者为阴虚；舌紫斑、隐青，脉涩或结代者，多夹瘀；脘腹痞满，舌苔厚腻，脉滑者，多夹痰。临床常虚实夹杂，要仔细辨别。2.辨惊悸、怔忡 惊悸多因外因所致，因惊而悸，怔忡多内因而成，外无所惊；惊悸发作有时，持续时间较短，病情较轻，为心之用病，治疗较易；怔忡自觉心中惕提，动悸不安，稍劳即发，发作无时，持续时间较长，病情较重，多为心之体病，治疗较难；二者之间可以相互转化，惊悸日久，可以导致怔忡，怔忡可以因惊而加重。3.详辨脉象变化 脉搏的节律异常为本病的特征性征象，故尚虚辨脉象，如脉率快速型心悸，可有一息六至之数脉，一息七至之疾脉，一息八至之极脉，一息九至之脱脉，一息十至以上之浮合脉。脉率过缓型心悸，可见一息四至之缓脉，一息三至之迟脉，一息二至之损脉，一息一至之败脉，两息一至之夺精脉。脉率不整型心悸，脉象可见有数时一止，止无定数之促脉；缓时一止，止无定数之结脉；脉来代，几至一止之代脉，或见脉象乍疏乍数，忽强忽弱。临床应结合病史、症状，推断脉症从舍。一般认为，若脉呈数、促而沉细、微细，伴有面浮肢肿，动则气短，形寒肢冷，舌淡者，为虚寒之象。脉见迟、结、代者，一般多属虚寒，其中结脉表示气血凝滞，代脉常由元气虚衰，脉气衰微所致。凡久病体虚而脉象见弦滑搏指者为逆，病情重笃而脉象见散乱模糊者为病危之象。4.结合辨病辨证 对心悸的临床辨证应结合引起心悸原发疾病的诊断，以提高辨证准确性，如功能性心律失常所引起的心悸，常表现为心率快速型心悸，多属心虚胆怯，心神动摇；冠心病心悸，多为阳虚血瘀，或由痰瘀交阻而致；病毒性心肌炎引起的心悸，初起多为风温干犯肺卫，继之热毒逆犯于心，随后呈气阴两虚，瘀阻络脉证；风心病引起的心悸，多由风湿热邪杂至，合而为痹，痹阻心脉所致。病态窦房结综合征多由心阳不振，心搏无力所致。慢性肺源性心脏病所引起的心悸，则虚实兼夹为患，多心肾阳虚为本，水饮内停为标。（二）治疗原则心悸由脏腑气血阴阳亏虚、心神失养所致者，治当补益气血，调理阴阳，以求气血调畅，阴平阳秘，配合应用养心安神之品，促进脏腑功能的恢复。心悸因于痰浊、水饮、瘀血等实邪所致者，治当化痰，涤饮，活血化瘀，配合应用重镇安神之品，以求邪去正安，心神得宁。临床上心悸表现为虚实夹杂时，当根据虚实轻重之多少，灵活应用益气养血，滋阴温阳，化痰涤饮，行气化瘀，养心安神，重镇安神之法。（三）分证论治1心虚胆怯主症：心悸不宁，善惊易恐，稍惊即发，劳则加重。兼次症：胸闷气短，自汗，坐卧不安，恶闻声响，少寐多梦而易惊醒。舌象：舌质淡红，苔薄白脉象：动数，或细弦。分析：心为神舍，心气不足易致神浮不敛，心神动摇，少寐多梦；胆气怯弱则善惊易恐，恶闻声响。心胆俱虚则更易为惊恐所伤，稍惊即悸。心位胸中，心气不足，胸中宗气运转无力，故胸闷气短。气虚卫外不固则自汗，劳累耗气，心气益虚，故劳则加重。脉象动数或细弦为气血逆乱之象。治法：镇惊定志，养心安神方药：安神定志丸加琥珀、磁石、朱砂。 加减：时寐时醒者，加川连、肉桂、梦中惊醒者，加生龙骨、生牡蛎。动则心慌气短者，加太子参、麦冬、五味子。恐惧不能独卧者，加炒枣仁、熟地、柏子仁、枸杞子、五味子。苔厚腻，脉滑者，加竹茹、枳壳、半夏、胆星。2心脾两虚主症：心悸气短，失眠多梦，思虑劳心则甚。兼次症：神疲乏力，眩晕健忘，面色无华，口唇色淡，纳少腹胀，大便溏薄。舌象：舌质淡，苔薄白。脉象：细弱分析：心脾两虚主要指心血虚，脾气弱之气血两虚证。思虑劳心，暗耗心血，或脾气不足，生化乏源，皆可致心失血养，心神不宁，而见心悸、失眠多梦。思虑过度可劳伤心脾，故思虑劳心则甚。血虚则不能濡养脑髓，故眩晕健忘；不能上荣肌肤，故面色无华，口唇色淡。纳少腹胀，大便溏薄，神疲乏力，均为脾气虚之表现。气血虚弱，脉道失充，则脉细弱。治法：补血养心，益气安神。方药：归脾汤。加减：心烦，口干者，加玉竹、麦冬。腹胀，纳呆者，加生麦芽、生谷芽。心动悸，脉结代者，用炙甘草汤。3肝肾阴亏主症：心悸失眠，眩晕耳鸣。兼次症：形体消瘦，五心烦热，潮热盗汗，腰膝酸软，视物昏花，两目干涩，咽干口燥，筋脉拘急，肢体麻木，急躁易怒。舌象：舌质红少津，苔少或无。脉象：脉象细数。分析：肾水亏虚，水不济火，心火偏亢，心神不宁，故心悸失眠。肾主骨生髓，肾阴不足，骨骼失养，故腰膝酸软；脑海失充，则眩晕耳鸣。肝开窍于目，主筋，肝阴不足，不能濡目，故视物昏花，两目干涩；筋失所养，故筋脉拘急，肢体麻木。阴虚火旺，虚火内蒸，则五心烦热，潮热盗汗；肝火内炽，故急躁易怒。阴液亏虚，不能上润，故咽干口燥。舌质红，少苔，脉细数皆为阴虚之征。治法：滋补肝肾，养心安神方药：一贯煎合酸枣仁汤加山萸肉。加减：口渴心烦，重用麦冬、沙参加石斛、玉竹。阴虚火旺，热象偏重者加黄连、山栀、淡竹叶等以清心火、宁心神。潮热盗汗加麻黄根、地骨皮、浮小麦、白薇。便秘加瓜蒌仁。善惊易怒可加珍珠母、生龙骨、生牡蛎等以加强重镇安神之功。阴虚夹痰热者，加用黄连温胆汤。阴虚夹瘀热者，加丹参、丹皮、生地、赤芍等。阴虚而火不旺者，亦可用天王补心丹。口苦咽燥，热象较著，宜用朱砂安神丸。4心阳不振主症：心悸不安，动则尤甚，形寒肢冷。 兼次症：胸闷气短，面色晄白，自汗，畏寒喜温，或伴心痛舌象：舌质淡，苔白脉象：虚弱或沉细无力分析：久病体虚，损伤心阳，心失温养，则心悸不安；不能温煦肢体，故面色晄白，肢冷畏寒。胸中阳气虚衰，宗气运转无力，故胸闷气短。阳气不足，卫外不固，故自汗出。阳虚则寒盛，寒凝心脉，心脉痹阻，故心痛时作。阳气虚衰，无力推动血行，故脉象虚弱无力。治法：温补心阳。方药：桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减：心阳欲脱者，加服黑锡丹。夹有瘀血者，加丹参、赤芍、桃仁。5水饮凌心主症：心悸眩晕，肢面浮肿，下肢为甚，甚者咳喘，不能平卧。兼次症：胸脘痞满，纳呆食少，渴不欲饮，恶心呕吐，形寒肢冷，小便不利。舌象：舌质淡胖，苔白滑脉象：弦滑或沉细而滑分析：阳虚不能化水，水饮内停，上凌于心，故见心悸；饮溢肢体，故见浮肿。饮阻于中，清阳不升，则见眩晕；阻碍中焦，胃失和降，则脘痞，纳呆食少，恶心呕吐。阳气虚衰，不能温化水湿，膀胱气化失司，故小便不利。苔白滑，脉弦滑或沉细而滑，皆为水饮内停之象。治法：振奋心阳，化气利水。方药：苓桂术甘汤 加减：浮肿甚者加真武汤。6血瘀气滞主症：心悸，心胸憋闷，心痛时作。兼次症：两胁胀痛，善太息，形寒肢冷，面唇紫暗，爪甲青紫。舌象：舌质紫黯，或有瘀点，瘀斑。脉象：涩，或结，或代。分析：阳气不足，无力鼓动血行，或寒凝经脉，或情志郁滞等，皆可致心血瘀阻，心脉不畅，而心悸不安。气机阻滞，不通则痛，故心痛时作。血瘀气滞，心阳被抑，故心胸憋闷。脉络瘀阻，故面唇爪甲青紫，舌质紫黯，有瘀点、瘀斑，脉涩、结、代。两胁胀痛、善太息为气郁不舒之征，形寒肢冷为阳虚寒凝之象。治法：活血化瘀，理气通络。方药：桃仁红花煎。加减：气滞血瘀者，加柴胡、枳壳、木香；阴虚者加麦冬、玉竹、枸杞子、女贞子。7痰浊阻滞主症：心悸气短，胸闷胀满。兼次症：食少腹胀，恶心呕吐，或伴烦躁失眠，口干口苦，纳呆，小便黄赤，大便秘结。舌象：舌苔白腻或黄腻。脉象：弦滑。分析：痰浊阻滞心气，故心悸气短。气机不畅，故见胸闷胀满。痰阻气滞，胃失和降，故食少腹胀，恶心呕吐。痰郁化火，则见口干口苦，小便黄赤，大便秘结，苔黄腻等热象；痰火上扰，心神不宁，故烦躁失眠。痰多，苔腻，脉弦滑为内有痰浊之象。治法：理气化痰，宁心安神。方药：导痰汤。加减：纳呆腹胀，兼脾虚者，加党参、白术、谷芽、麦芽、鸡内金。心悸伴烦躁口苦，苔黄，脉滑数，可加茵陈、苦参、黄连、竹茹。或用黄连温胆汤。8邪毒犯心主症：心悸，胸闷，气短，左胸隐痛。兼次症：发热，恶寒，咳嗽，神疲乏力，口干渴。舌象：舌质红，少津，苔薄黄。脉象：细数，或结代。分析：外感风热，侵犯肺卫，故咳嗽，发热恶寒。表证未及发散，邪毒犯心，损及阴血，耗伤气阴，心神失养，故见心悸，胸闷痛；阴液耗损，口舌失润，故口干渴，舌少津；气短，神疲乏力乃气虚表现。舌质红，苔薄黄为感受风热之象，脉细数或结代为气阴受损之征。治法：清热解毒，益气养阴。方药：银翘散或生脉散加减。加减：热毒甚者，加大青叶、板蓝根。症见纳呆，苔黄腻者，加茵陈、苦参、藿香、佩兰。口干渴，加生地、玄参。参考文献：现代中医心病学 苏诚炼 沈绍功主编 惊悸怔忡专辑 朱邦贤编 上海科学技术出版社 古今中医心病方药集成 郑梅生主编 心病辨治 长春中医学院主编 冠心病的中西医治疗 王莎萍主编 实用中医心血管病学 屈松柏 中医内科学 中医教材.