恶性肿瘤与静脉血栓栓塞症.ppt

恶性肿瘤与静脉血栓栓塞症,首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所王辰2010年12月24日,本文档由医学百事通高端医生网专家制作免费咨询医生网址：,VTE:DVT+PTE,肺血栓栓塞症（肺栓塞）是临床多发病深静脉血栓形成(DVT)中1/21/3发生肺栓塞病情严重，若不及时诊治，病死率可达2530%,肺栓塞致严重呼吸循环障碍,DVT脱落是肺栓塞主要原因,VTE的危险因素,遗传性危险因素继发性危险因素,手术创伤恶性肿瘤脑卒中充血性心力衰竭长期卧床妊娠/产褥期,高龄肥胖静脉曲张中心静脉置管口服避孕药既往VTE史长途旅行,肿瘤患者发生VTE的危险因素,肿瘤患者VTE危险因素分析患者的基础情况：高龄、肥胖、基础疾病、是否卧床、既往VTE病史恶性肿瘤的因素：肿瘤类型肿瘤分期肿瘤部位治疗相关的危险因素手术化疗或激素治疗中心静脉置管,MandalaM,etal.CritRevOncolHematol.2006;59:194204.,肿瘤患者VTE发生情况,一般人群DVT与PTE发生率：0.1%和0.05%肿瘤患者VTE患病率平均增加4-7倍肿瘤部位胰腺、胃、脑、肾、子宫、肺、卵巢有研究报道了不同肿瘤VTE患病率，胰腺癌12.1%；颅内肿瘤：9.5%；子宫癌：9%；肾癌：7.6%；胃癌：7.4%肿瘤类型：肺癌中：腺癌可能高于鳞癌肿瘤分期：晚期肿瘤VTE患病率增加,PrandoniP,etal.LancetOncol2005;6:40110,肿瘤患者VTE发生情况,肿瘤治疗相关的VTE高危因素化疗：研究表明，接收化疗的肿瘤患者与不化疗相比，VTE风险明显增加，OR（比值比）：2.0-6.2手术：常见的VTE高危因素中心静脉置管研究报道：有症状的中心静脉导管相关血栓发生率：0.3-27%,ImbertiD,etal.ThrombosisResearch.2009,(124)e32e40,肿瘤合并VTE对患者生存期的影响,years,Levitan,etal.Medicine(Baltimore)1999;78:28591.,VTE的诊断,临床实用的诊断策略：疑诊、确诊、求因疑诊危险因素的分析症状：PTE的症状：可以无明显症状，最常见的症状：呼吸困难（88.6%），咳嗽、胸痛、咯血、晕厥DVT的症状：可以无症状，下肢肿痛体征：PTE的体征：可以无任何阳性体征，可表现为：心动过速、呼吸频率增加、发绀、P2增强等DVT的体征：可以无任何体征，双侧肢体不对称肿胀有一定提示价值,VTE的诊断,疑诊血气分析：PaO2降低，PaCO2降低D-二聚体：敏感性高，特异性差，500g/L(ELISA方法)对急性PTE具有排除价值心电图：也缺乏特异性，有一定提示价值，须动态观察最常见表现包括：窦性心动过速，ST-T改变（尤其是V1-V3导联常见）其他表现：顺钟向转位、电轴右偏、右束支传导阻滞等,VTE的诊断,急性PTE患者,VTE的诊断,胸片：多数PTE患者存在异常表现无特异性需要仔细阅片如：区域性肺血管纹理稀疏；胸腔积液等,VTE的诊断,同一患者的CTPA表现,VTE的诊断,确诊辅助检查操作的规范化超声检查：血管加压超声：心脏超声检查：右心形态、功能，肺动脉CTPA（或联合CTV）V/Q扫描血管造影（肺动脉造影、肢体静脉造影）,肿瘤相关VTE的诊断问题,与其他VTE的诊断方案相同。需要注意：肿瘤患者VTE危险因素增加，提高意识肿瘤与血栓的关系：肿瘤可以导致血栓形成血栓形成可能是肿瘤的前驱信号特发性VTE患者，一年内恶性肿瘤的发现率增加2-3倍，以胰腺癌、大肠癌、前列腺癌和肺癌多见,MandalaM,etal.EurJCancer.2009,(45):6573,VTE的治疗,抗凝治疗溶栓治疗手术治疗介入治疗对VTE（尤其是PTE）患者，诊断后，应尽快进行病情评估，以决定处理方案：,大面积肺栓塞次大面积肺栓塞非大面积肺栓塞,高危组中危组低危险组,溶栓治疗溶栓或抗凝抗凝治疗,VTE的治疗,抗凝治疗VTE最基本的治疗方法药物：普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠、华法林方案的选择：对于确诊的VTE患者，初始治疗可应用皮下注射LMWH、静脉输入UFH、皮下注射UFH、或者皮下注射磺达肝癸钠，至少5天；对于确诊的VTE患者，推荐在应用肝素或低分子肝素的24h内应用华法林，监测INR，当连续两天INR达2.0-3.0时，可停用肝素类抗凝药；对于临床高度疑似VTE的患者，只要无抗凝禁忌证，在等待检查结果的同时，即应进行抗凝治疗治疗疗程：根据患者再发血栓与出血危险的评估，个体化，3个月-终生,VTE的治疗,溶栓治疗适应证：急性大面积肺栓塞，某些急性次大面积肺栓塞患者国内常用药物：尿激酶、rt-PA溶栓治疗的用药方案：ACCP和ESC推荐的溶栓治疗方案：尿激酶300万U/2hrt-PA100mg/2h关于溶栓治疗时间：研究表明，2h较12h或24h方案，血栓溶解更迅速，出血发生率更低关于药物剂量：源于对急性冠脉综合征的溶栓治疗方案，缺少研究,ACCP和ESC指南推荐rt-PA溶栓方案剂量为100mg基于临床，提出50mg溶栓方案假说进行全国临床多中心随机对照试验加以验证有效性：50mg方案与传统100mg方案相同安全性：50mg方案出血副作用小明确50mg溶栓方案为临床适用方案,国内研究：提出50mgrt-PA溶栓新方案,CHESTreviewersmajorcomments:“Thisisanexcellentlyreportedandexecutedtestofaclinicallyusefulandimportanthypothesis.”“这项研究出色地报道与验证了临床上一个实用与重要的假说。”“Thisinformationwouldbegenera-lizableoutsideChinatotheworldandcouldchangepractice.”“该研究结论不仅对中国，而且对世界具有普遍适用性,并会就此改变临床治疗实践。”,该研究对于肺栓塞治疗具有重要的实际意义,VTE的治疗,国内关于尿激酶溶栓治疗方案的研究研究方案：UK12h组：4400U/kg尿激酶静脉注射10分钟，继以2200U/(kgh)持续静点12小时；UK2h组：20000U/kg尿激酶持续静点2小时。结果：UK12h与UK2h方案疗效相仿二者均可作为国人标准治疗方案,肿瘤相关VTE的治疗,肿瘤合并VTE患者的特点肿瘤患者VTE复发的几率较非肿瘤患者明显增加某些肿瘤患者，出血的风险增加抗栓治疗方案的适当调整抗凝治疗：初始抗凝治疗方案：与非肿瘤患者相同长期抗凝治疗疗程：对合并恶性肿瘤的VTE患者，由于VTE复发的几率明显增加，推荐长期应用抗凝治疗（除非肿瘤已被切除），推荐在最初36月应用LMWH治疗溶栓治疗：肿瘤并非溶栓治疗的禁忌证,MandalaM,etal.CritRevOncolHematol.2006;59:194204.,肿瘤相关VTE的治疗,颅内肿瘤合并VTE的治疗问题几项小样本研究显示：颅内原发或转移性肿瘤合并VTE患者，经抗凝治疗，VTE复发率0-12%，颅内出血发生率0-7%仔细权衡抗栓治疗与出血的利弊,SchmidtF,etal.JNeurol.2002;249:140912.MandalaM,etal.CritRevOncolHematol.2006;59:194204.,肿瘤相关VTE的治疗,中心静脉导管相关血栓的治疗抗凝治疗：同其他VTE溶栓治疗：如血栓导致中心静脉导管堵塞，可中心静脉导管内滴注溶栓药物有随机对照研究显示：应用rt-PA2-4mg者，89%（25/28）的患者中心静脉导管再通，应用尿激酶1万U者，59%（13/22）的患者再通拔出导管：合并血栓后，是否需要立即拔出中心静脉导管，存在争议；立即拔出导管，是否引起血栓脱落？合并导管相关感染者，须立即拔出中心静脉导管,MandalaM,etal.CritRevOncolHematol.2006;59:194204.,VTE的预防,VTE的预防VTE是医院内最常见的、具有潜在危险性的、可预防的疾病研究证实：对VTE高危患者采取一级预防措施可减少DVT、PE以及致死性PE的发生率，且并未增加出血风险哪些人群需要预防VTE？常见的需要采取血栓预防措施的血栓高危人群：各种手术、外伤、骨折患者、癌症、多种内科疾病住院患者、重症监护治疗患者等预防性治疗的方法抗凝药物机械性预防措施,肿瘤相关VTE的预防,手术治疗的肿瘤患者VTE风险增加研究显示，同一部位手术治疗的患者，肿瘤较非肿瘤患者肺血栓栓塞症（PTE）患病率增加3倍预防性治疗的方案对于行肿瘤切除手术的患者，推荐常规给予预防性抗凝治疗，推荐LMWH应用至术后1月左右；对于神经系统肿瘤手术患者，小样本研究显示，应用LMWH预防VTE安全有效。,ENOXACANStudyGroup.BrJSurg1997;84:1099103.BergqvistD,etal.NEnglJMed2002;346:97580.,肿瘤相关VTE的预防,进行化疗的肿瘤患者目前的研究表明，对于进行化疗的肿瘤患者，不推荐常规进行预防性抗凝治疗，因预防与否对于患者预后无改善；对于因急性内科疾病住院的肿瘤患者，推荐给予预防性抗凝治疗留置中心静脉导管的肿瘤患者根据目前的研究结果，不推荐常规给予预防性抗凝治疗,MandalaM,etal.CritRevOncolHematol.2006;59:194204.,祈予指正！,