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,内科护理学,第五节冠状动脉硬化性心脏病的护理,认知目标,冠心病、心绞痛、心肌梗死的定义心绞痛、心肌梗死的临床表现心绞痛、心肌梗死的典型心电图表现心绞痛、心肌梗死的治疗原则和护理措施,教学目标,冠心病定义,因冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。它和冠状动脉功能性改变(痉挛)一起，统称冠心病。,高危因素,临床类型,无症状性心肌缺血心绞痛：稳定型和不稳定型心肌梗死缺血性心肌病猝死,一、心绞痛病人的护理,心绞痛的定义,稳定性心绞痛不稳定性心绞痛,分类,Where,What,冠状动脉,供血不足,How,急剧的、暂时的缺血与缺氧,临床综合症,病因及发病机制,正常,脂肪条纹,纤维斑块,粥样硬化斑块,斑块破溃/裂隙和血栓形成,心肌梗死,缺血性中风/TIA,危重的下肢缺血,临床无症状,心血管死亡,年龄增长,稳定性心绞痛间歇性跛行,不稳定性心绞痛,ACS,ACS,急性冠脉综合征;TIA,一过性脑缺血发作,诊断及治疗要点,（1）诊断要点：结合典型心绞痛发作病史和辅助检查结果（2）治疗要点：心绞痛发作时应立即休息，应用硝酸酯制剂舌下含化。缓解期积极治疗和预防诱发心绞痛发作危险因素，预防性的用药物，进行介入治疗和外科手术治疗等。,处理要点,（一）药物治疗1、发作时硝酸酯制剂2、缓解期硝酸酯制剂+阻滞剂+钙通道阻滞剂+阿司匹林,改善冠脉血液供应减少心肌的耗氧量,（二）介入治疗经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)（三）手术治疗主动脉-冠状动脉旁路移植术(CABG),疾病护理,护理评估：健康史：有无高血压、高血脂、吸烟、糖尿病及肥胖等危险因素；有无劳累、情绪激动、饱餐、受寒等诱因；了解患者的年龄、饮食习惯、生活方式、职业及性格等。,临床表现,症状：,发作性胸痛,1、部位,2、性质,3、诱因,4、持续时间,5、缓解方式,胸骨后或心前区,为压迫感或紧缩、堵塞、烧灼感,体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷,3-5分钟,停止活动含服硝酸甘油,迅速缓解,疼痛部位,疼痛部位,体征：,面色苍白皮肤发冷血压升高心率加快,发作时,临床表现,心电图(ECG)发现、诊断心绞痛最常用检查方法1、静息心电图2、运动负荷试验3、24小时动态心电图,辅助检查,发作时ECG：缺血型ST段压低、T波倒置发作后恢复正常,辅助检查,超声心动图检查放射性核素检查冠状动脉造影及左室造影,诊断“金标准”,核素201T1铊，反映心肌缺血,反映缺血区心室壁运动情况,护理诊断,疼痛胸痛，与心肌缺血缺氧有关,知识缺乏缺乏预防诱发因素及用药知识,潜在并发症心律失常，心肌梗死,焦虑与频繁发作心前区疼痛有关,护理措施,（一）一般护理,休息和运动,保持适当的体力劳动以不发生心绞痛为度,饮食原则,低盐、低脂、高维生素、易消化饮食,1、控制总热量2000千卡左右2、低脂饮食：300mg/天3、低盐饮食：不超过4g/天4、限制含糖食物的摄入5、科学饮食,可操作性,护理措施,（一）一般护理,保持大便通畅,习惯：定时排便饮食：多食纤维素，多饮水活动：一定活动量,护理措施,（二）病情观察,生命体征,心电监护,心电图,病人主诉,胸痛部位、性质程度、持续时间,并发症观察,心律失常急性心肌梗死,护理措施,（三）用药护理,血管扩张性头痛、低血压、晕厥,硝酸酯类,起效,作用消失,1-2分钟,30分钟,观察药物不良反应,药物使头面部血管扩张所致,掌握药物浓度和输液速度（10滴/分）病人输液期间宜平卧，并检测血压,不良反应的预防,心肌梗死病人的护理,猝死离我们有多远？,定义,冠状动脉供血急剧减少或中断,相应心肌严重而持久缺血,心肌坏死,分类：,非ST段抬高心肌梗死NSTEMIST段抬高心肌梗死STEMI,病因和发病机制,基本病因,冠状动脉粥样硬化,管腔严重狭窄和心肌供血不足,侧枝循环未充分建立,血供进一步减少或中断,心肌严重持续地急性缺血,用力大便晨6时至12时饱餐特别大量脂肪餐,诊断及治疗要点,诊断及治疗：（1）诊断要点：主要依据典型临床表现、特征性心电图表现、血清心肌酶检查。（2）治疗要点：哌替啶、吗啡再灌注心肌：溶栓、介入对症治疗：消除心律失常其他治疗：抗凝疗法、钙通道阻滞剂,治疗,一、紧急措施院前急救监测：冠心病监护室（CCU）心电监护二、一般治疗1解除疼痛哌替啶；吗啡25mg；硝酸甘油0.3mg或硝酸异山梨醇酯510mg；2休息急性期需卧床一周3吸氧最初几天，610L/min4.建立静脉通道,原则：维持心脏功能防止梗死扩大减少缺血范围,三、再灌注心肌1溶栓心肌梗死后6h最理想，尿激酶（UK）、链激酶（SK）、组织型纤维蛋白酶原激活剂（rt-PA）2急诊冠状动脉介入治疗四、抗凝五、治疗并发症1、室性心律失常：利多卡因；直流电除颤2、心力衰竭主要是急性左心功能不全，卡托普利（开搏通）3、休克补充血容量、升压药及血管扩张剂极化液：KCl1.5g+Ins10u+10%GS500ml，qd/bidA(Asprin)、B（-R阻滞剂）、C（ACEI）,溶栓成功：胸痛2h基本消失EKG：ST抬高段2h内回降50%2h内出现再灌注性心律失常血清CK-AB峰值提前出现（14h内）冠脉造影显示血管再通,非ST段抬高不宜溶栓,治疗,经皮冠状动脉腔内成形术PTCApercuteoustransluminalcoronaryangioplasty冠状动脉内支架植入术ISIintracoronarystentimplantation,治疗,介入治疗,临床表现,胸痛,症状,胸骨后，可放射至颈部、左肩、左臂,部位,持续更长,时间,更严重,程度,休息或口服硝酸甘油无效,处理,压榨样痛或紧缩感，常伴有濒死感,性质,疼痛为最早出现的最突出的症状,临床表现,胃肠道症状：,恶心、呕吐,全身症状：,发热、心动过速或过缓、白细胞增高,心律失常：,24小时内室性心律失常最多严重可室颤死亡,休克：,心力衰竭：,主要为急性左心功能不全,心源性休克,症状,临床表现,体征,下降,血压,HR增快或减慢，心音低钝,心脏,肺水肿肺淤血,呼吸,心绞痛和AMI的鉴别要点,鉴别诊断项目心绞痛急性心肌梗死疼痛1.部位胸骨上、中段之后相同但可在较低位置或上腹部2.性质压榨性或窒息性相似。但更剧烈3.诱因劳累、激动、受寒、饱食等不常有4.时限短，15分或15分以内长，数小时或1-2d5.频率频繁发作不频繁6.硝酸甘油疗效显著缓解作用较差气喘或肺水肿极少常有血压升高或无显著改变常降低，甚至休克,乳头肌断裂或功能失调心脏破裂栓塞室壁瘤心肌梗死后综合症,临床表现,（发生率50主要为左心衰、心源性休克）,休克、阿斯综合症,左心室附壁血栓脱落,（发生率10主要为心包炎）,并发症,辅助检查,实验室检查,心肌坏死标记物增高（非常重要！）,肌红蛋白,肌钙蛋白,最早出现（2h；12h；24h）特异性差,持续最长（34h；1124h；1014d）特异性最高,持续（24h；1624h；34d）特异性居中最大意义是诊断具有时效性,肌酸激酶同工酶（CK-MB）,辅助检查,放射性核素心肌显像超声心动图冠脉造影,冠脉造影（CAG）金标准!,护理诊断,1疼痛心前区痛：与心肌缺血坏死有关2自理缺陷与绝对卧床休息有关3活动无耐力与心脏泵血能力下降有关4心输出量减少与心肌坏死有关5气体交换受损与心功能衰竭有关6焦虑/恐惧与疼痛、害怕死亡等有关7、便秘与卧床休息、活动减少有关8、潜在并发症心律失常、心源性休克、心力衰竭,护理措施,急性期12小时内应绝对卧床休息发病后24小时内鼓励患者床上肢体活动血压正常，第3天可在病房内活动出院后休息3月,休息,以下情况应减少或停止活动明显劳累、头痛、气短；心绞痛发作、心律失常,护理措施,禁食,吸氧,最初2-3天内间断或持续鼻导管或面罩呼吸,监测,生命体征、心电图、心肌酶谱,饮食,适当限制钠盐,保持大便通畅,流质,半流,普食,护理措施,配合治疗的护理：心肌梗死6小时内的患者，可遵医嘱给予溶栓治疗。观察溶栓是否成功指标：胸痛2小时内基本消失；心电图抬高的ST段于2小时内回降50%；血清CK-MB峰值提前出现，或根据冠状动脉造影直接判断冠脉是否再通。,护理措施,心理护理：向患者介绍监护室的环境、监护仪的作用等，帮助患者树立战胜疾病的信心。解释不良情绪增加心脏负荷和心肌耗氧量，不利于病情控制。,护理措施,低血压拔管综合征出血和血肿,介入治疗护理,术后4小时内应1530分钟测1次血压及时分析并调整输液速度,拔鞘管之前要保留静脉通路备好升压、解痉及抗心律失常药品拔管前补充血容量，调整心率,术后密切观察患者伤口敷料足背动脉搏动24小时后去除敷料时判断有无血肿出血,护理目标,1.病人自觉疼痛程度减轻或消失。2.病人活动耐力增加。3.病人恐惧感消失。4.病人能描述预防便秘的措施，不发生便秘。5.卧床期间病人生活需要得到全面、及时的满足，病人表示满意,健康教育,Cholesterol-loweringCigarettsmokingCessation,-blockerBloodpressurecontrol,Diet&Diabetescontrol,Aspirin,Exercise&Education,冠心病ABCDE疗法,D,B,C,A,E,ThanksForYourAttention,TheEnd,
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