中医内科学--脾胃疾病

第三章 脾胃系病证脾主运化，主升清，主统血，主肌肉、四肢，司二便，开窍于口，其华在唇，在志为思，其液为涎。胃与脾同属中焦，主受纳腐熟水谷，主通降，以和降为顺，与脾相为表里，共有“后天之本”之称，五脏六腑，四肢百骸皆赖以所养。脾胃的病理表现主要是受纳、运化、升降、统摄等功能的异常。脾为太阴湿土之脏，喜温燥而恶寒湿，得阳气温煦则运化健旺；胃有喜润恶燥之特性，胃不仅需要阳气的蒸化，更需要阴液的濡润，胃中阴液充足，有助于腐熟水谷和通降胃气。若脾的运化水谷精微功能减退，则机体吸收消化功能失常，以致出现便溏、腹胀、倦怠、消瘦等病变，运化水湿功能失调，产生湿、痰、饮等病理产物，发生泄泻等病症；若胃受纳腐熟水谷及通降功能失常，不仅影响食欲，还可因中气不能运行，而发生口臭、胃痛、痞满及大便秘结，若胃气失降而上逆，可致嗳气、恶心、呕吐、呃逆等证。脾胃与肝肾关系最为密切，脾虚化源不足，五脏之精少而肾失所营；肾阳虚衰则脾失温煦，运化失职而致泄泻；肝木疏土，助其运化，脾土营木，利其疏泄，肝郁气滞易犯脾胃，引起胃痛、腹痛等。依据脾胃的生理功能和病机变化特点，我们将胃痛（吐酸、嘈杂）、痞满、腹痛、呕吐、呃逆、噎膈（反胃）、泄泻、便秘等归属为脾胃病证。上述病证虽归属于脾胃，但与其他脏腑亦密切相关，临证中应注意脏腑之间的关联，随证处理。此外，脾胃为人体重要脏腑，气血、津液、湿痰饮等方面的病证多与之有关，如便血有因脾失统摄所致，脾失转输，水津敷布失常，水湿停聚，可致痰饮或水肿等，但从编排、讲授角度着眼，分别将其归属气血津液及肾的病证等。至于脾虚生痰、上渍于肺之咳嗽，脾胃气虚、血之化源不足、心失所养之心悸，脾气虚弱、运化失职、水湿停聚之臌胀等病证，依据其病证整体相关性，分别属于各个脏腑系统。第一节 胃痛胃痛，又称胃脘痛，是指以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症的病证。“胃脘痛”之名最早记载于内经，如灵枢邪气脏腑病形指出：“胃病者，腹瞋胀，胃脘当心而痛。”内经首先提出胃痛的发生与肝、脾有关，如素问六元正纪大论说：“木郁之发，民病胃脘当心而痛。”灵枢经脉说：“脾，足太阴之脉，入腹属脾络胃，是动则病舌本强，食则呕，胃脘痛，腹胀善噫，得后与气则快然如衰。”还提出寒邪、伤食致病说，如素问举痛论篇：“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不能散，小络急引，故痛。”素问痹论：“饮食自倍，肠胃乃伤。”唐宋以前文献多把属于胃脘痛的心痛和属于心经本身病变的心痛混为一谈。如伤寒论辩太阳病脉证并治说：“伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石鞕，大陷胸汤主之。”这里的心下痛指的是胃脘痛。又如外台秘要心痛方说：“足阳明为胃之经，气虚逆乘心而痛，其状腹胀归于心而痛甚。谓之胃心痛也。”这里说的心痛也是指胃脘痛。宋代之后医家对胃痛与心痛混谈提出质疑，如三因极一病证方论九痛叙论曰：“夫心痛者，在方论有九痛。内经则曰举痛，一曰卒痛，种种不同，以其痛在中脘，故总而言曰心痛，其实非心痛也。”直至金元时代兰室秘藏二十二首立“胃脘痛”一门，将胃脘痛的证候、病因病机和治法明确区分于心痛，使胃痛成为独立的病证。此后，明清时代进一步澄清了心痛与胃痛相互混淆之论，提出了胃痛的治疗大法，丰富了胃痛的内容，如证治准绳心痛胃脘痛曰：“或问丹溪言痛即胃脘痛然乎?曰心与胃各一脏，其病形不同，因胃脘痛处在心下，故有当心而痛之名，岂胃脘痛即心痛者哉?”医学正传胃脘痛说：“古方九种心痛，详其所由，皆在胃脘，而实不在于心也。”“气在上者涌之，清气在下者提之，寒者温之，热者寒之，虚者培之，实者泻之，结者散之，留者行之。”医学真传心腹痛还指出了要从辨证去理解和运用“通则不痛”之法，书中说：“夫通者不痛，理也。但通之之法，各有不同。调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。”为后世辨治胃痛奠定了基础。现代西医学指的急性胃炎、慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、功能性消化不良、胃粘膜脱垂等病以上腹部疼痛为主要症状者，属于中医学胃痛范畴，均可参考本篇进行辨证论治，同时结合辨病处理。病因病机胃痛发生常因外邪犯胃、饮食伤胃、情志不畅和脾胃素虚等方面，致胃气阻滞，胃失和降，不通则痛。一、病因：1.外邪犯胃外感寒、热、湿诸邪，内客于胃，致胃脘气机阻滞，不通则痛。如素问举痛论篇说：“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不能散，小络急引，故痛。”2.饮食伤胃饮食不节，或过饥过饱，损伤脾胃，胃气壅滞，致胃失和降，不通则痛。五味过极，辛辣无度，肥甘厚腻，饮酒如浆，则蕴湿生热，伤脾碍胃，气机壅滞。如医学正传胃脘痛说：“致病之由，多由纵恣口腹，喜好辛酸，恣饮热酒煎煿，复餐寒凉生冷，朝伤暮损，日积月深，故胃脘疼痛”。3.情志不畅忧思恼怒，伤肝损脾，肝失疏泄，横逆犯胃，脾失健运，胃气阻滞，均致胃失和降，而发胃痛。如沈氏尊生书胃痛所说：“胃痛，邪干胃脘病也。唯肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也。”气滞日久或久痛入络，可致胃络血瘀，如临证指南医案胃脘痛说：“胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀”。4.素体脾虚脾胃为仓廪之官，主受纳何运化水谷，若素体脾胃虚弱，运化失职，气机不畅，或中阳不足，中焦虚寒，失其温养而发生疼痛。二、病机胃为阳土，喜润恶燥，为五脏六腑之大源，主受纳、腐熟水谷，其气以和降为顺，不宜郁滞。上述病因如寒邪、饮食伤胃等皆可引起胃气阻滞，胃失和降而发生胃痛，正所谓“不通则痛”。胃痛的病变部位在胃，但与肝、脾的关系极为密切，还与肾有关。肝与胃是木土乘克的关系。若忧思恼怒，气郁伤肝，肝气横逆，势必克脾犯胃，致气机阻滞，胃失和降而为痛。肝气久郁，既可出现化火伤阴，又能导致瘀血内结，病情至此，则胃痛加重，每每缠绵难愈。脾与胃同居中焦，以膜相连，一脏一腑，互为表里，共主升降，故脾病多涉于胃，胃病亦可及于脾。若禀赋不足，后天失调，或饥饱失常，劳倦过度，以及久病正虚不复等，均能引起脾气虚弱，运化失职，气机阻滞而为胃痛。脾阳不足，则寒自内生，胃失温养，致虚寒胃痛；如脾润不及，或胃燥太过，胃失濡养，致阴虚胃痛。阳虚无力，血行不畅，涩而成瘀；或阴虚不荣，脉失濡养，可致血瘀胃痛。肾为胃之关，脾胃之运化腐熟赖肾阳之温煦。肾阳不足，脾失于温煦，脾胃虚寒，胃失温养，亦可致虚寒胃痛。胃痛早期多由外邪、饮食、情志所伤，多为实证；后期常为脾胃虚弱，但往往虚实夹杂，如脾胃虚弱夹湿、夹瘀等。胃痛的病理因素主要有气滞、食积、血瘀。其基本病机是胃气阻滞，胃失和降，不通则痛。胃痛的病理变化比较复杂，病机可以演变，产生变证。胃热炽盛，迫血妄行，或瘀血阻滞，血不循经，或脾气虚弱，不能统血，致便血、呕血。大量出血，可致气随血脱，危及生命。若脾胃运化失职，湿浊内生，郁而化热，火热内结，导致腑气不通，腹痛剧烈拒按，大汗淋漓，四肢厥逆的厥脱危证；或日久成瘀，气机壅塞，胃失和降，胃气上逆，致呕吐反胃。若胃痛日入，由气分深入血分，久痛入络致瘀，瘀结胃脘，可形成癥积。诊查要点一、诊断依据1.以上腹胃脘部近心窝处发生疼痛,其疼痛有胀痛、刺痛、隐痛、剧痛等性质的不同。2.常伴食欲不振，恶心呕吐，嘈杂泛酸，嗳气吐腐等上胃肠道症状。3.发病特点：以中青年居多，多有反复发作病史，发病前多有明显的诱因，如天气变化、恼怒、劳累、暴饮暴食、饥饿、饮食生冷干硬、辛辣烟酒、或服用有损脾胃的药物。二、病证鉴别胃痛应与真心痛、胁痛、腹痛、肠痈等病进行鉴别。1.真心痛是心经病变所引起的心痛证。真心痛多见于老年人，为当胸而痛，其多刺痛，动辄加重，痛引肩背，常伴心悸气短、汗出肢冷，病情危急，正如灵枢厥论曰：“真心痛手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”其病变部位、疼痛程度与特征、伴症状及其预后等方面，与胃痛有明显区别。2.胁痛是以胁部疼痛为主证，可伴发热恶寒、或目黄肤黄，或胸闷太息，极少伴嘈杂泛酸，嗳气吐腐。肝气犯胃的胃痛有时亦可攻痛连胁，但仍以胃脘部疼痛为主证。两者具有明显的区别。3.腹痛是指胃脘部以下，耻骨毛际以上整个位置疼痛为主证。胃痛是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主证。两者仅就疼痛部位来说，是有区别的。但胃处腹中，与肠相连因而在个别特殊病证中，胃痛可以影响及腹，而腹痛亦可牵连于胃，这就要从其疼痛的主要部位和如何起病来加以辨别。4.肠痈肠痈病变初起，多表现为突发性胃脘部疼痛，随着病情的变化，很快由胃脘部转移至右下腹部疼痛为主，且痛处拒按，腹皮佝紧，右腿屈曲不伸，转侧牵引则疼痛加剧，多可伴有恶寒、发热等症。胃痛患者始终局限于胃脘，一般无发热。三、相关检查电子或纤维胃镜、上消化道钡餐造影等检查可作急、慢性胃炎，胃、十二指肠溃疡病、胃粘膜脱垂等的诊断，并可与胃癌作鉴别诊断；幽门螺杆菌（Hp）检测可查是否为Hp感染；胆红素、转氨酶、淀粉酶化验和B超、CT等检查可与肝、胆、胰疾病作鉴别诊断；腹部透视可与肠梗阻、穿孔作鉴别诊断；血常规可协助与阑尾炎早期作鉴别；心酶谱、肌钙蛋白、心电图检查可与冠心病、心绞痛、心肌梗塞作鉴别诊断。辨证论治一、辨证要点应辨虚实寒热、在气在血，还应辨兼夹证。实者多痛剧，固定不移，拒按，脉盛；虚者多痛势徐缓，痛处不定，喜按，脉虚。胃痛遇寒则痛甚，得温则痛减，为寒证；胃脘灼痛，痛势急近，遇热则痛甚，得寒则痛减，为热证。一般初病在气，久病在血。在气者，有气滞、气虚之分。其中，气滞者，多见胀痛，或涉及两胁，或兼见恶心呕吐，嗳气频频，疼痛与情志因素显著相关；气虚者，指脾胃气虚，除见胃脘疼痛外，兼见饮食减少，食后腹胀，大便溏薄，面色少华舌淡脉弱等。在血者，疼痛部位固定不移，痛如针刺，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩，或兼见呕血、便血。胃痛见寒凝、气滞、食停、湿热、血瘀、气虚、阳虚、阴虚等证，但各证往往不是单独出现或一成不变的，而是互相转化和兼杂，如寒热错杂、虚中夹实、气血同病等。二、治疗原则治疗以理气和胃止痛为主，再须审证求因，辨证施治。邪盛以祛邪为急，正虚以扶正为先，虚实夹杂者，则当祛邪扶正并举。虽有“通则不痛”之说，但决不能局限于狭义的“通”法。要从广义的角度去理解和运用“通”法，正如叶天士所谓“通字须究气血阴阳”。属于胃寒者，散寒即所谓通；属于食停者，消食即所谓通；属于气滞者，理气即所谓通；属于热郁者，泄热即所谓通；属于血瘀者，化瘀即所谓通；属于阴虚者，益胃养阴即所谓通；属于阳虚者，温运脾阳即所谓通。根据不同病机而采取相应治法，才能善用“通”法。三、证治分类1.寒邪客胃证胃痛暴作，恶寒喜暖，得温痛减，遇寒加重，口淡不渴，或喜热饮，舌淡苔薄白，脉弦紧。证机概要：寒邪客胃，阳气被遏，气机阻滞。治法：温胃散寒，行气止痛。代表方：良附丸加味。本方温胃散寒，理气止痛，适用于暴作、喜热恶寒的胃痛之证。常用药：高良姜、吴茱萸温胃散寒，香附、乌药、陈皮、木香行气止痛。如兼见恶寒、头痛等风寒表证者，可加苏叶、藿香等以疏散风寒，或内服生姜、胡椒汤以散寒止痛；若兼见胸脘痞闷、胃纳呆滞、嗳气或呕吐者，是为寒挟食滞，可加枳实、神曲、鸡内金、制半夏、生姜等以消食导滞，降逆止呕；若寒邪郁久化热，寒热错杂可用半夏泻心汤辛开苦降，寒热并调。2.饮食伤胃证胃脘疼痛，胀满拒按，嗳腐吞酸，或呕吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛减，不思饮食，大便不爽，得矢气及便后稍舒，舌苔厚腻，脉滑。证机概要：饮食滞停，胃气阻塞。治法：消食导滞，和胃止痛。代表方：保和丸加减。本方消食导滞，适用于脘满不食、嗳腐吐食的胃痛证。常用药：神曲、山楂、莱菔子消食导滞，茯苓、半夏、陈皮和胃化湿，连翘散结清热。若脘腹胀甚者，可加枳实、砂仁、槟榔等以行气消滞；若胃脘胀痛而便闭者，可合用小承气汤或改用枳实导滞丸以通腑行气；胃痛急剧而拒按，伴见苔黄燥便秘者，为食积化热成燥，则合用大承气汤以泄热解燥，通腑荡积。3.肝气犯胃证胃脘胀痛，痛连两胁，遇烦恼则痛作或痛甚，嗳气、矢气则痛舒，胸闷嗳气，喜长叹息，大便不畅，舌苔多薄白，脉弦。证机概要：肝气郁结，横逆犯胃，胃气阻滞。治法：疏肝解郁，理所止痛。代表方：柴胡疏肝散加减。本方具有疏肝理气的作用，用于治疗胃痛胀闷、攻撑连胁之证。常用药：柴胡、芍药、川芎、郁金、香附疏肝解郁，陈皮、枳壳、佛手、甘草理气和中。如胃痛较甚者，可加川楝子、延胡索以加强理气止痛；嗳气较频者，可加沉香、旋复花以顺气降逆；泛酸者加乌贼内、煅瓦楞子中和胃酸；痛势急迫，口干口苦，舌红苔黄，脉弦或数，乃肝胃郁热之征，改用化肝煎或丹栀逍遥散加黄连以疏肝泄热和胃。4.脾胃湿热证胃脘疼痛，痛势急迫，脘闷灼热，口干口苦，口渴而不欲饮，身重疲倦，纳呆恶心，小便色黄，大便不畅，舌苔黄腻，脉滑数。证机概要：湿热蕴结，胃气阻滞。治法：清化湿热，理气和胃。代表方：清中汤加减。本方具有清利中焦湿热的作用，适用于治疗痛势急迫、胃脘灼热、口干口苦的胃痛。常用药：黄连、栀子清热燥湿，制半夏、茯苓、草豆蔻祛湿健脾，陈皮、甘草理气和中。湿偏重者加苍术、藿香燥湿醒脾；热偏重者加蒲公英、黄芩清胃泄热；伴恶心呕吐者，加竹茹、橘皮以清胃降逆；大便秘结不通者，可加大黄（后下）通下导滞；气滞腹胀者加厚朴、枳实以理气消胀；纳呆少食者，加神曲、谷芽、麦芽以消食导滞。5.瘀血停胃证胃脘疼痛，如针刺、似刀割，痛有定处，按之痛甚，痛时持久，食后加剧，入夜尤甚，或见吐血黑便，舌质紫黯或有瘀斑，脉涩。证机概要：瘀停胃络，脉络壅滞。治法：化瘀通络，理气和胃。代表方：失笑散合丹参饮加减。前方活血化瘀，后方化瘀止痛；两方合用加强活血化瘀作用，适宜治疗胃痛如针刺或痛有定处之证。常用药：蒲黄、五灵脂、丹参活血散瘀止痛；檀香、砂仁行气和胃。若胃痛甚者可加延胡索、木香、郁金、枳壳以加强活血行气止痛之功；若四肢不温，舌淡脉弱者当为气虚无以行血，加党参、黄芪等以益气活血；便黑可加三七、白芨化瘀止血，出血不止应参考血证有关内容辨证论治；若口干咽燥，舌光无苔，脉细为阴虚无以濡养，加生地、麦冬以滋阴润燥。6.胃阴不足证胃脘隐隐灼痛，似饥而不欲食，口燥咽干，五心烦热，消瘦乏力，口渴思饮，大便干结，舌红少津，脉细数。证机概要：胃阴不足，胃失濡养。治法：养阴益胃，和中止痛。代表方：一贯煎合芍药甘草汤加减。前方养阴益胃，后方缓急止痛，两方使用滋阴而不腻，止痛又不伤阴，适用于隐隐作痛、咽干口燥、舌红少津的胃痛。常用药：沙参、麦冬、生地、枸杞子养阴益胃，当归养血活血，川楝子理气止痛；芍药、甘草缓急止痛。若见胃脘灼痛、嘈杂泛酸者，可加珍珠层粉、牡蛎、海螵蛸或配用左金丸以制酸；胃脘胀痛较剧，兼有气滞，宜加厚朴花、玫瑰花、佛手等行气止痛；大便干燥难解，宜加火麻仁、瓜蒌仁等润肠通便；若阴虚胃热可加石斛、知母、黄连养阴清胃。7.脾胃虚寒证胃痛隐隐，绵绵不休，喜温喜按，空腹痛甚，得食则缓，劳累或受凉后发作或加重，泛吐清水，神疲纳呆，四肢倦怠，手足不温，大便溏薄，舌淡苔白，脉虚弱或迟缓。证机概要：脾胃虚寒，失于温养。治法：温中健脾，和胃止痛。代表方：黄芪建中汤加减。本方有温中散寒，和胃止痛作用，适用于喜温喜按之胃脘隐痛。常用药：黄芪补中益气，桂枝、生姜温脾散寒；芍药、炙甘草、饴糖、大枣缓急止痛。泛吐清水较多，宜加干姜、制半夏、陈皮、茯苓以温胃化饮；泛酸，可去饴糖，加黄连炒吴茱萸、乌贼骨、煅瓦楞子等以制酸和胃；胃脘冷痛，里寒较甚，呕吐肢冷可加理中丸以温中散寒；若兼有形寒肢冷，腰膝酸软可用附子理中汤温肾暖脾，和胃止痛；无泛吐清水，无手足不温者，可改用香砂六君子汤以健脾益气和胃止痛。预防调护本病发病，多与情志不遂、饮食不节有关，故在预防上要重视精神与饮食的调摄；患者要注意有规律的生活与饮食习惯，忌暴饮暴食、饥饱不匀；胃痛持续不已者，应在一定时期内进流质或半流质饮食，少食多餐，以清淡饮食易消化的食物为宜；忌粗糙多纤维饮食，尽量避免食用浓茶、咖啡、烟酒和辛辣等诱发因素，进食宜细嚼慢咽，慎用水杨酸、肾上腺皮质激素等西药。同时保持乐观的情绪，避免过度劳累与紧张也是预防本病复发的关键。结语胃痛多由外感邪气、饮食所伤、情志不畅和脾胃素虚等病因而引发。起病之初多为单一病因，病变比较单纯。日久常多种病因相互作用，病情复杂。胃是主要病变脏腑，常与肝脾等脏腑有关。发生胃痛的病因较多，病机演变亦较复杂。但胃气失和阻滞，胃失和降是胃痛的主要病机。胃痛初期，病变脏腑单一，久则累及多个脏腑。寒邪、食停、气滞、热郁、湿阻、血瘀等多属实证；脾胃虚寒，胃阴不足多为虚证。且虚实之间，可相互转化，由实转虚，或因虚致实，虚实夹杂；可由寒化热，寒热错杂；可因气滞而血瘀，或瘀血阻遏气机而气滞。胃痛日久可发生吐血便血、呕吐、反胃、癥瘕积聚等变证，可参照有关章节进行辨证治疗。临证备要这里主要谈谈慢性胃痛的治疗方法。1.调肝理气，遣方的通用之法肝疏泄失常，影响脾胃主要有两种情况：一为疏泄不及，土失木疏，气壅而滞；二为疏泄太过，横逆脾胃，肝脾（胃）不和。一般来说，治疗前者以疏肝为主，后者则以敛肝为主。然而，肝气本身复杂，气郁日久可化之为亢，气旺日久又可耗之成郁，两者可互相转化。所以，从肝论治胃痛不能单纯敛肝，而应调肝之用。临床上常常可以疏肝解郁与抑肝缓急两法先后或同时运用。疏敛并用的组方原则，体现了调肝之法在病态下的双向性调节作用。肝疏泄功能正常，气顺则通，胃自安和，即所谓：“治肝可以安胃”。当然，并不是所有胃痛都是肝疏泄异常所引起，素体脾胃虚弱，或饮食劳累损伤脾胃，中焦运化失职，气机壅滞，也会影响肝之疏泄功能，即“土壅木郁”。况且调肝之品多属于辛散理气药，理气药可行气止痛，或降气消胀，最适用于胃病之胃痛脘痞，嗳气恶心者。正所谓有“治胃病不理气非其治也”之说。2.活血祛瘀，遣方的要着之法慢性胃痛的发病主要是情志伤肝，肝失疏泄，木郁土壅，或饮食劳倦，损伤脾胃，土壅木郁，以致胃中气机阻滞。然而，“气为血帅”，气行则血行，气滞则血瘀。故胃病初起在气，气滞日久影响血络通畅，以致血瘀胃络。所以说，慢性胃痛多兼有血瘀，即“久病入络”、“胃病久发，必有聚瘀”。从症候辨证看，病人胃痛固定、持续、时而刺痛，或有包块，舌质暗红或瘀斑，瘀点等。但不少病人并无此症候特点，而是通过纤维胃镜可见到胃粘膜的凹凸不平、溃疡、出血点、息肉及胃粘膜活检示胃粘膜不典型增生或肠腺化生，极个别还可发展成胃癌。此属于胃络瘀阻所致，治疗应重视活血祛瘀药的运用。常用药有：郁金、延胡、田七、莪术、川红花、赤芍等，在运用活血祛瘀法组方时，要根据辨证配合其他治法方药。瘀热者，配用赤芍、茜根等以凉血活血；瘀毒者，配用半枝莲、白花蛇舌草等以解毒祛瘀；气虚者，配用北芪、党参等以益气行血；阴虚者，配用沙参、麦冬等以养阴畅血。3.清解郁热，遣方的变通之法慢性胃痛中以溃疡病和慢性胃炎占绝大多数。但溃疡的“疡”和炎症为“炎”是否一定就属于中医的热证而从痈从热论治呢？未必尽然，因为慢性胃痛者多为病程迁延日久，或反复发作，致脾胃受损，出现面色萎黄，胃胀纳呆，腹胀便溏，体倦乏力，舌淡脉弱等脾胃气虚症状，即使消化性溃疡或慢性胃炎在活动期，也不一定表现出中医的热象。所以，本病与热并不一定有必然的联系。但是，当病人出现口干口苦，舌苔变黄之时，此不必热象俱悉，亦属郁热。治疗可适当选用清热药，如蒲公英、黄芩、黄连、柴胡等。但不能一概用清热之品，且要适可而止，因为这种热多在脾胃虚弱（气虚或阴虚），气滞血瘀的基础上产生，过用苦寒势必损伤脾胃，弊大于利。健脾养胃，遣方的固本之法慢性胃痛病程长，病情绵。从起病原因看，本病多在脾胃虚弱的基础上而发。从虚实辨证看，虚多于实，因实致虚，虚证贯穿于全过程。所以，治疗本病要补虚以固本。慢性胃痛的虚证主要有脾气虚弱和胃阴不足，前者主症为食后饱胀，口淡乏力，舌淡脉弱，以虚寒象为主；后者主证为胃脘灼痛，口干欲饮，舌红脉细，以虚热象为主。根据内经“虚则补之”原则，常用李东垣的升阳益气法以健脾益气，方用补中益气汤加减，重用黄芪、党参；用叶天士的甘凉润燥法以养阴益胃，方用沙参麦门冬汤加减，常用沙参、麦冬、石斛等养阴又不过于滋腻有碍脾胃之品。临床上我们常常可发现患者可同时存在脾气虚弱和胃阴不足，具有气阴两虚之候。治疗上可益气养阴，健脾养胃并举。脾气得升，胃得润降，清升浊降，出入有序，胃则安和。第二节 痞满痞满是指以自觉心下痞塞，胸膈胀满，触之无形，按之柔软，压之无痛为主要症状的病证。按部位痞满可分为胸痞、心下痞等；心下痞即胃脘部。本节主要讨论以胃脘部出现上述症状的痞满，又可称胃痞。痞满病名最早见于内经，称之为“否”、“否塞”和“否膈”等，如素问五常政大论说：“备化之纪，其病否”、“卑监之，其病留满痞塞。”当时对痞满病因病机初步认识为饮食不节，起居不适和寒气为患等，例如素问太阴阳明论说：“饮食不节，起居不时者，阴受之。阴受之则入五脏，入五脏则填满闭塞。”素问异法方宜论说：“脏寒长满病。”素问至真要大论说：“太阳之复，厥气上行，心胃生寒，胸膈不利，心痛否满。”真正把本病名概念确切地提出的是张仲景，他在伤寒论中明析：“满而不痛者，此为痞。”而且还说：“若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与也，半夏泻心汤主之。”这既作出类证鉴别，也创诸泻心汤，一直为后世医家所效法。隋巢元方诸病源候论诸痞候则结合病位病机对病名要领作出定义：“诸否者，营卫不和，阴阳隔绝，脏腑否塞而不宣，故谓之否”，“其病之候，但腹内气结胀满，闭塞不通。”金元时代，朱震亨丹溪心法痞则简明之：“痞者与否同，不通泰也。”且作了与胀满的鉴别“胀满内胀而外亦有形；痞者内觉痞闷，而外无胀急之形也。”至明清时期，张介宾在景岳全书痞满中更明确地指出：“痞者，痞塞不开之谓；满者，胀满不行之谓。盖满则近胀，而痞则不必胀也。”并指出：“凡有邪有滞而痞者，实痞也，无邪无滞而痞者，虚痞也。有胀有痛而满者，实满也；无胀无痛而满者，虚满也。实痞实满者，可消可散，虚痞虚满者，非大加温补不可。”这种虚实辨证对后世痞满诊治颇有指导意义。胃痞的临床表现与西医内科学的慢性胃炎（包括浅表性胃炎和萎缩性胃炎）、功能性消化不良、胃下垂等疾病相似，这些疾病若以上腹胀满不舒为主症时，可参照本节内容辨证论治。病因病机感受外邪、内伤饮食、情志失调等可引起中焦气机不利，脾胃升降失职而发生痞满。一、病因1.感受外邪外感六淫之邪，邪盛入里，或误下伤正，邪气乘虚内侵，结于胃脘，阻塞中焦气机，升降失司，遂成痞满。如伤寒论曰：“脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞，按之自濡，但气痞耳。”2.内伤饮食暴饮暴食，或恣食生冷，或过食肥甘，或嗜酒无度，损伤脾胃，纳运无力，食滞内停，痰湿阻中，气机被阻，而生痞满。如伤寒论云：“胃中不和，心下痞硬，干噫食臭”；“谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满”。久则致脾胃气虚，纳运失职，中焦气机不利，致阳气虚之痞满；若热病后期阴伤未复，或过食辛辣香燥之品，或呕吐不止，可导致胃阴不足，濡养失职，升降失司亦成阴虚之痞满。3.情志失调抑郁恼怒，情志不遂，肝气郁滞，失于疏泄，横逆乘脾犯胃，脾胃升降失常，或忧思伤脾，脾气受损，运化不力，胃腑失和，气机不畅，发为痞满。如景岳全书痞满言：“怒气暴伤，肝气未平而痞。”二、病机脾胃同居中焦。脾主运化，胃主受纳，共司饮食水谷的消化、吸收与输布。脾主升清，胃主降浊，清升浊降则气机调畅。肝主疏泄，调节脾胃气机。肝气条达，则脾升胃降气机顺畅。上述病因出现，均可影响到胃，并涉及脾、肝，使中焦气机不利，脾胃升降失职，而发痞满；平素痰湿内盛，湿邪困脾，或饮食不节，恣食生冷，损伤脾胃，或忧思伤脾，均可使脾失健运，水湿不化，聚湿生痰，壅滞中焦，气机阻滞而致病；病理因素为气滞、痰湿为主。痞满初期，多为实证，因外邪侵袭，食滞内停，痰湿中阻等实邪相干于胃，导致脾胃运纳失职，清阳不升，浊阴不降，中焦气机阻滞，升降失司出现痞满；如外感湿热之邪，或气滞、痰湿停留日久，均可出现湿热之邪内蕴，困阻脾胃而成痞；肝郁气滞，横逆犯脾，可致气机郁滞之痞满。实痞日久，可致虚痞；如外邪侵袭，日久失治，或痰湿困脾日久，使正气日渐消耗，损伤脾胃，或素体脾胃虚弱者，均可致中焦运化无力而成痞；湿热之邪或肝胃郁热日久伤阴，导致胃阴亏损，阴津伤则胃失濡养，胃失和降。而实痞所以内阻常与脾虚不运、升降无力有关，脾胃虚弱，易招致实邪内侵，因外邪侵袭、饮食不节等因素，使形成虚实夹杂、寒热错杂之证。此外，痞满日久不愈，气不行血或阴不畅血，脉络淤滞，产生胃痛或积聚等变证；痞满日重，纳食不足，精微乏源，后天失养，形成虚劳。总之，痞满的基本病位在胃，还与肝、脾的关系密切。中焦气机不利，脾胃升降失职为导致本病发生的病机关键。胃痞的成因虽繁，但概而言之，不外虚实两端，实即实邪内阻（食积、痰湿、外邪、气滞等），虚则如脾胃虚弱（气虚或阴虚），虚实夹杂则两者兼而有之。诊查要点一、诊断依据1.临床以胃脘痞塞，满闷不舒为主症，并有按之柔软、压之不痛，望无胀形的特点。2.发病缓慢，时轻时重，反复发作，病程漫长。3.多由饮食、情志、起居、寒温等因素诱发。二、病证鉴别1.胃痛胃痞与胃痛病位同在胃脘部，且常相兼出现。然胃痛以疼痛为主，胃痞以满闷不适为患，可累及胸膈；胃痛病势多急，压之可痛，而胃痞起病较缓，压无痛感，两者差别显著。2.臌胀胃痞与臌胀均为自觉腹部胀满的病证，但臌胀以腹部胀大如鼓，皮色苍黄，脉络暴露为主症；胃痞则以自觉满闷不舒，外无胀形为特征；臌胀发于大腹，胃痞则在胃脘；臌胀按之腹皮绷急，胃痞却按之柔软。如证治汇补痞满曰：“痞与胀满不同，胀满则内胀而外亦有形，痞满则内觉满塞而外无形迹。”3.胸痹胸痹是胸中痞塞不通，而致胸膺内外疼痛之证，以胸闷、胸痛、短气为主症，偶兼脘腹不舒。如金匮要略胸痹心痛短气证治第九云：“胸痹气急胀满，胸背痛，短气”。而胃痞则以脘腹满闷不舒为主症，多兼饮食纳运无力之症，偶有胸膈不适，并无胸痛等表现。4.结胸胃痞与结胸病位皆在腹部，然结胸以心下至小腹硬满而痛，拒按为特征；胃痞则以满而不痛，手可按压，触之无形为特点。三、相关检查电子或纤维胃镜可诊断慢性胃炎并排除潰疡病、胃肿瘤等，病理组织活检可确定慢性胃炎的类型以及是否有肠上皮化生、异型增生，X线钡餐检查也可以协助诊断慢性胃炎、胃下垂等，胃肠动力检测（如胃肠测压、胃排空试验、胃电图等）协助诊断胃动力障碍、紊乱等，幽门螺杆菌（Hp）相关检测可查是否为Hp感染，B超、CT检查可鉴别肝胆疾病及腹水等。辨证论治一、辨证要点应首辨虚实，外邪所犯、暴饮暴食，食滞内停，痰湿中生、湿热内蕴、情志失调等所成之痞皆为有邪，有邪即为实痞；脾胃气虚，无力运化，或胃阴不足，失于濡养所致之痞，则属虚痞。痞满能食，食后尤甚，饥时可缓，便秘、舌苔厚腻，脉实有力者为实痞；饥饱均满，食少纳呆，大便清利、虚无力者属虚痞。次辨寒热，痞满绵绵，得热则减，口淡不渴，或渴不欲饮，舌淡苔白脉沉迟或沉涩者属寒。而痞满势急，口渴喜冷，舌红苔黄脉数者为热。还要辨虚实兼夹。二、治疗原则胃痞的病位在胃脘，病变脏腑主要在脾胃，基本病机是中焦气机不利，脾胃升降失宜。所以，治疗总以调理脾胃升降，行气除痞消满为基本法则。但要根据其虚、实及虚实夹杂之证，实者泻之，虚者补之，虚实夹杂者补消并用。扶正重在健脾益胃，补中益气，或养阴益胃。祛邪则视具体证候，分别施以消食导滞、除湿化痰、理气解郁、清热祛湿等法。三、证治分类(一)实痞1.饮食内停证脘腹痞闷而胀，进食尤甚，拒按，嗳腐吞酸，恶食呕吐，或大便不调，矢气频作，味臭如败卵，舌苔厚腻，脉滑。证机概要：饮食停滞，胃腑失和，气机壅塞。治法：消食和胃，行气消痞。代表方：保和丸加减。本方消食导滞，和胃降逆，用于食谷不化，脘腹胀满者。常用药：山楂、神曲、莱菔子消食导滞，行气除胀；半夏、陈皮和胃化湿，行气消痞；茯苓健脾渗湿，和中止泻；连翘清热散结。若食积较重者，可加鸡内金、谷芽、麦芽以消食；脘腹胀满者，可加枳实、厚朴、槟榔等理气除满；食积化热，大便秘结者，加大黄、枳实通腑消胀；或用枳实导滞丸推荡积滞，清利湿热；兼脾虚便溏者，加白术、扁豆等健脾助运，化湿和中，或用枳实消痞丸消除痞满，健脾和胃。2.痰湿中阻证脘腹痞塞不舒，胸膈满闷，头晕目眩，身重困倦，呕恶纳呆，口淡不渴，小便不利，舌苔白厚腻，脉沉滑。证机概要：痰浊阻滞，脾失健运，气机不和。治法：除湿化痰，理气和中。代表方：二陈汤加减。本方燥湿健脾，化痰利气，用于脘腹胀满，呕恶纳呆之证。常用药：制半夏、苍术、藿香燥湿化痰，陈皮、厚朴理气消胀，茯苓、甘草健脾和胃。若痰湿盛而胀满甚者，可加枳实、紫苏梗、桔梗等，或合用半夏厚朴汤以加强化痰理气；而气逆不降，嗳气不止者，加旋复花、代赭石、枳实、沉香等；痰湿郁久化热而口苦、舌苔黄者，改用黄连温胆汤；兼脾胃虚弱者加用党参、白术、砂仁健脾和中。3.脾胃湿热证脘腹痞闷，或嘈杂不舒，恶心呕吐，口干不欲饮，口苦，纳少，舌红苔黄腻，脉滑数。证机概要：湿热内蕴，困阻脾胃，气机不利。治法：清热化湿，和胃消痞。代表方：泻心汤合连朴饮加减。前方泄热破结，后方清热燥湿，理气化浊；两方合用可增强清热除湿，散结消痞，用于胃脘胀闷嘈杂、口干口苦、舌红苔黄腻之痞满者。常用药：大黄泻热散痞，和胃开结；黄连、黄芩苦降泄热和阳；厚朴理气祛湿；石菖蒲芳香化湿、醒脾开胃；半夏和胃燥湿；芦根清热和胃、止呕除烦；栀子、豆豉清热除烦。若恶心呕吐明显者，加竹茹、生姜、旋复花以止呕；纳呆不食者，加鸡内金、谷芽、麦芽以开胃导滞；嘈杂不舒者，可合用左金丸；便溏者，去大黄，加扁豆、陈皮以化湿和胃。4.肝胃不和证脘腹痞闷，胸胁胀满，心烦易怒，善长太息，呕恶嗳气，或吐苦水，大便不爽，舌质淡红，苔薄白，脉弦。证机概要：肝气犯胃，肝胃不和，气机逆乱。治法：疏肝解郁，和胃消痞。代表方：越鞠丸合枳术丸加减。前者长于疏肝解郁，善解气血痰火湿食六郁；后者消补兼施，长于健脾消痞，合用能增强行气消痞功效；适用于治疗胃脘胀满连及胸胁、郁怒心烦之痞满者。常用药：香附、川芎疏肝散结、行气活血；苍术、神曲燥湿健脾、消食化滞；栀子泻火解郁；枳实行气消痞；白术健脾益胃，荷叶升养胃气。若气郁明显，胀满较甚者，酌加柴胡、郁金、厚朴等，或用五磨饮子加减以理气导滞消胀；郁而化火，口苦而干者，可加黄连、黄芩等泻火解郁；呕恶明显者，加制半夏、生姜等以和胃止呕；嗳气甚者，加竹茹、沉香等以和胃降气。(二)虚痞1.脾胃虚弱证脘腹满闷，时轻时重，喜温喜按，纳呆便溏，神疲乏力，少气懒言，语声低微，舌质淡，苔薄白，脉细弱。证机概要：脾胃虚弱，健运失职，升降失司。治法：补气健脾，升清降浊。代表方：补中益气汤加减。本方健脾益气，升举清阳，用于治疗喜温喜按、少气乏力的胃脘胀满者。常用药：黄芪、党参、白术、炙甘草益气健脾，鼓舞脾胃清阳之气；升麻、柴胡协同升举清阳，当归养血和营以助脾，陈皮理气消痞。若胀闷较重者，可加枳壳、木香、厚朴以理气运脾；四肢不温，阳虚明显者，加制附子、干姜温胃助阳，或合理中丸以温胃健脾；纳呆厌食者，加砂仁、神曲等理气开胃；舌苔厚腻，湿浊内蕴者，加制半夏、茯苓，或改用香砂六君子汤加减以健脾祛湿，理气除胀；如虚实夹杂，宜半夏泻心汤补泻同施。2.胃阴不足证脘腹痞闷，嘈杂，饥不欲食，恶心嗳气，口燥咽干，大便秘结，舌红少苔，脉细数。证机概要：胃阴亏虚，胃失濡养，胃失和降。治法：养阴益胃，调中消痞。代表方：益胃汤加香橼。本方滋养胃阴，行气除痞，用于口燥咽干、舌红少苔之胃痞不舒者。常用药：生地、麦冬、沙参、玉竹滋阴养胃；冰糖濡养肺胃，调和诸药；香橼疏肝理脾，消除心腹痞满。若津伤较重者，可加石斛、花粉等以加强生津；腹胀较著者，加枳壳、厚朴花理气消胀，食滞者加谷芽、麦芽等消食导滞；便秘者，加火麻仁、玄参润肠通便。预防调护患者应节制饮食，勿暴饮暴食，同时饮食宜清淡，忌肥甘厚味、辛辣醇酒以及凉之品。注意精神调摄，保持乐观开朗，心情舒畅。慎起居，适寒温，防六淫，注意腹部保暖。适当参加体育锻炼，增强体质。结语痞满是临床上常见的病症，以胃脘痞塞、满闷不痛，按之软而无物，外无胀形为主要表现。发于胃脘，责之肝脾，形成原因有食、气、痰、湿、热、虚等方面，病理改变以中焦气机不利，脾胃升降失宜为枢机。初病多为实证，久病不愈则耗气伤阴而为虚证，但临床上常表现为本虚标实，虚实、寒热夹杂之证。临证治疗以调和脾胃，行气消痞为基本法则，遵照“虚者补之，实者泻之”的总体原则，祛邪扶正，平调寒热。尽管本病病情迁延反复，但只要坚持治疗，注意饮食、情志的调摄以及体育锻炼，一般预后较好，乃至痊愈。临证备要一、治痞应重视醒脾健脾，调畅气机痞满虽病在胃，与脾密切相关，脾胃同居中焦，各自患病，最易互相影响。胃病日久，累及脾脏，脾之阳气受损，运化失职，清气不升，胃气不降，中焦升降失常，不得流通，故作胃痞。所以，治胃痞应在和胃降气的同时，重视健脾益气法的运用，宜用黄芪、党参、升麻、柴胡、白术等以升清阳降浊气。脾胃虚寒者可加干姜、吴茱萸等以温中祛寒。但脾以运为健，运脾可调气。在遣方常配合醒脾运脾法，选用砂仁、木香、厚朴、陈皮、法夏等芳香辛散药。二、久痞虚实夹杂、寒热并见者，治宜温清并用、辛开苦降以上各法所用之品，多为甘温辛燥，属于温补法范畴，仅适用于虚寒之痞。而对于萎缩性胃炎之痞，可因病久郁而化热，热可伤津，致病人出现胃脘痞满、疲倦纳呆、口苦而干、舌质淡而苔微黄腻等寒热错杂、虚实互见等症侯。对此，应效法仲景诸泻心汤法，加用黄芩、黄连等以温清并用法、辛开苦降。温补辛开可健脾运脾，苦降清泄可解除郁热。辛药多热、苦药多寒，辛热与苦寒药配伍组合，则一薄一厚，一阳一阴，开散升浮，轻清向上，通浊沉降，重浊向下，清热而不患寒，散寒而不忧热，二者相反相成、相激相制，从而平衡阴阳，斡旋气机，开结消痞。结合现代医学研究进展，痞满相关性之密切疾病慢性胃炎的主要病因之一是幽门螺杆菌，其感染率以中医的脾胃湿热证型最高，故可认为该菌是一种湿热之邪。苦寒药能清热祛湿，消除湿热之邪，中药药理学实验也证实抑杀Hp的药，以黄连、黄芩、大黄等最强。此外，幽门括约肌功能、胃排空功能的异常也是慢性胃炎的主要病因，辛温的补益理脾降气药确有调整胃肠动力的作用，如党参、干姜、法夏、厚朴、木香等都对缓弱的上消化道有促动力作用。只有在辨证论治的基础上结合辨病遣方用药，灵活运用温清并用、辛开苦降法，使脾气得升，胃气得降，则湿浊除、气机通、中气旺、化源充而痞满消。三、治痞宜顾及胃阴在治疗实痞时，常用辛温燥湿之品，用量太过则易伤胃阴；湿热蕴结、或肝气郁久均易化火伤阴，故在用砂仁、厚朴、陈皮、法夏等甘温辛燥药治疗时，谨防用药太过，伤及胃阴；对于胃阴亏虚者，选用理气消痞的药物时，宜予轻清为原则，可适当选用枳壳、佛手、竹茹、川朴花等理气消痞；滋养胃阴，用药不可过于滋腻，以防阻滞气机。第三节 呕吐呕吐是指胃失和降，气逆于上，迫使胃中之物从口中吐出的一种病证。临床以有物有声谓之呕，有物无声谓之吐，无物有声谓之干呕，故合称为呕吐。呕吐的病名最早见于内经，并对其发生的原因，论述甚详。如素问举痛论曰：“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。”素问至真要大论曰：“诸呕吐酸，皆属于热。”“少阳之胜，热客于胃，呕酸善饥。”“燥湿所胜，民病喜呕，呕有苦。”说明外感六淫之邪，均可引起呕吐，且因感邪之异，而有呕酸、呕苦之别。汉张仲景在金匮要略中，对呕吐的脉证治疗阐述详尽，不仅制定了行之有效的方剂，如小半夏汤、大半夏汤、生姜半夏汤、吴茱萸汤、半夏泻心汤、小柴胡汤等。而且认识到呕吐有时是人体排出胃中有害物质的保护性的反应。如金匮呕吐哕下利病脉证治篇亦说：“夫呕家有痈脓，不可治呕，脓尽自愈。”此时治疗，不应止呕，应因势利导，驱邪外出。隋巢元方诸病源候论呕吐候指出：“呕吐之病者，由脾胃有邪，谷气不治所为也，胃受邪，气逆则呕。”说明呕吐的发生是由于胃气上逆所致。如唐孙思邈备急千金要方卷十六呕吐哕逆篇指出；“凡呕者，多食生姜，此是呕家圣药。”刘元素素问玄机原病式热类喘呕指出：“凡呕吐者，火性上炎也，无问表里，通宜凉膈散。”丹溪心法呕吐二十九曰：“胃中有热，膈上有痰者，二陈汤加炒山栀、黄连、生姜。有久病呕者，胃虚不纳谷也，用人参、黄芪、白术、香附之类。大抵呕吐以半夏、橘皮、生姜为主。”龚廷贤寿世保元卷三呕吐则认为是：“有外感寒邪者，有内伤饮食者，有气逆者，三者皆从藿香正气散加减治之；有胃热者，清胃保中汤；有胃寒者，附子理中汤；有呕哕痰涎者，加减二陈汤；有水寒停胃者，茯苓半夏汤；有久病胃虚者，比和饮。医者宜审而治之也。”告诫医者在治疗呕吐时，应根据不同的病因及证型，使用不同方药。根据本病的临床表现，呕吐可以出现于西医学的多种疾病之中，如神经性呕吐、急性胃炎、心源性呕吐、胃粘膜脱垂症、幽门痉挛、幽门梗阻、贲门痉挛、十二指肠壅积症、肠梗阻、急性胰腺炎、急性胆囊炎、尿毒症、颅脑疾病以及一些急性传染病早期，当以呕吐为主要表现时，可参考本节辨证论治，同时结合辨病处理。病因病机呕吐病因是多方面的，外感六淫、内伤饮食、情志不调、禀赋不足均可影响于胃，使胃失和降，胃气上逆，发生呕吐。一、病因1外邪犯胃：感受风寒暑湿燥火六淫之邪，或秽浊之气，侵犯胃腑，胃失和降之常，水谷随逆气上出，发生呕吐。由于感邪之不同，又有寒呕与热呕之分。2饮食不节：饮食过量，暴饮暴食，多食生冷，醇酒辛辣，甘肥及不洁之食物，皆可伤胃滞脾，每易引起食滞不化，胃气不降，上逆而为呕吐。3情志失调：恼怒伤肝，肝失条达，横逆犯胃，胃气上逆；忧思伤脾，脾失健运，食停难化，胃失和降，均可发生呕吐。亦可因脾胃素虚，运化无力，水谷易于停留，偶因气恼，食随气逆，导致呕吐。4禀赋不足：脾胃素虚，或病后脾弱、劳倦过度耗伤中气，胃虚不能盛受水谷，脾虚不能化生精微，食滞胃中，上逆成呕。二、病机呕吐的原因虽较复杂，总的发病机理为胃失和降，胃气上逆所致。病变脏腑主要在胃，但与肝脾胆有密切的关系。其病理表现不外虚实两类，实证因外邪、食滞、痰饮、肝气等邪气犯胃，以致胃气痞塞，升降失调，气逆作呕；虚证为脾胃气阴亏虚，运化失常，不能和降。其中又有阳虚、阴虚之别。从临床情况来看，一般初病多实。若呕吐日久，损伤脾胃，脾胃虚弱，可由实转虚。亦有脾胃素虚，复因饮食所伤，而出现虚实挟杂之证。临床上呕吐的发生，还与心脾肝肾有密切的关系。若心阳不振，阴寒内盛，痰饮内生，阻碍胃阳，升降失常，胃气上逆则形成痰饮内阻证；肝气郁结，横逆犯胃，胃气上逆则形成肝气犯胃证；患病日久，伤脾失运，致脾气亏虚，纳运无力，胃虚气逆则成脾胃气虚证，久则气虚及阳致脾胃阳虚证；脾胃阳虚不能滋养先天，久则致脾肾阳虚。因此说呕吐是全身多个脏腑功能失常，影响于胃，致胃气上逆的外在表现。暴病呕吐一般多属邪实，实者治疗较易，预后良好。惟痰饮与肝气犯胃之呕吐，则每易复发。久病呕吐，多属正虚。故虚证或虚实挟杂者，病程较长，且易反复发作，较为难治；若呕吐不止，饮食难进，易变生它证，预后不良；如久病、大病之中，出现呕吐，食不能入，面色白光白，肢厥不回，脉微细欲绝，此为阴损及阳，脾胃之气衰败，真阳欲脱之危证。正如中藏经脏腑虚实寒热所说：“病内外俱虚，卧不得安，身冷，脉细微，呕而不入食者，死。”诊查要点一、诊断依据1初起呕吐量多，吐出物多有酸腐气味，久病呕吐时作时止，吐出物不多，酸臭气味不甚。2初起常伴有恶寒、发热、脉实有力。久病则伴精神萎靡，倦怠乏力，面色萎黄，脉弱无力等症。3本病常有饮食不节，过食生冷，恼怒气郁，或久病不愈等病史。二、病证鉴别1呕吐与反胃的鉴别呕吐与反胃，同属胃部的病变，其病机都是胃失和降，气逆于上，而且都有呕吐的临床表现。但反胃系脾胃虚寒，胃中无火，难以腐熟食入之谷物，以朝食暮吐，暮食朝吐，终至完谷尽吐出而始感舒畅。呕吐是以有声有物为特征，呕吐因胃气上逆所致，有感受外邪、饮食不节、情志失调和胃虚失和的不同，临诊之时，是不难分辨的。2呕吐与噎膈的鉴别呕吐与噎膈，皆具有呕吐的症状。然呕吐之病，进食顺畅，吐无定时。噎膈之病，进食梗噎不顺或食不得入，或食入即吐，甚则因噎废食。呕吐大多病情较轻，病程较短，预后尚好。而噎膈多因内伤所致，病情深重，病程较长，预后欠佳。3呕吐物的鉴别呕吐病证有寒、热、虚、实之别，根据呕吐物的性状及气味，也可以帮助鉴别。若呕吐物酸腐量多，气味难闻者，多属饮食停滞，食积内腐；若呕吐出苦水、黄水者，多由胆热犯胃，胃失和降；若呕吐物为酸水、绿水者，多因肝热犯胃，胃气上逆；若呕吐物为浊痰涎沫者，多属痰饮中阻，气逆犯胃；若呕吐清水，量少，多因胃气亏虚，运化失职。三、相关检查呕吐病位主要在胃，与肝脾胆有密切关系。所以可用胃镜、上消化道钡餐透视，了解胃粘膜情况及贲门、幽门口关闭情况及十二指肠粘膜的改变。若呕吐不止，伴有腹胀、矢气减少或无大便，应做腹部透视及腹部超，以了解有无肠梗阻。若病人面色萎黄，呕吐不止，伴有尿少、浮肿，应及时化验肾功能，以排除急性肾功能衰竭、尿毒症所致呕吐。若病人暴吐，呈喷射状，应做头部CT或核磁共振，排除颅脑占位性病变，也可以做腹部B超，了解胰腺及胆囊的情况，必要时结合化验血常规、尿淀粉酶、血淀粉酶。若呕吐不止，需化验检查电解质，了解有无电解质紊乱。育龄期妇女，应化验小便，查妊娠试验。辨证论治一、辨证要点本病据其病因，应首辨虚实。如景岳全书呕吐指出：“呕吐一证，最当详辨虚实。”实证多由感受外邪、饮食停滞所致，发病较急，病程较短，呕吐量多，呕吐物多有酸臭味。虚证多属内伤，有气虚、阴虚之别。呕吐物不多，常伴有精神萎靡，倦怠乏力，脉弱无力等症。二、治疗原则呕吐总的病机因胃气上逆所致。故治以和胃降逆为原则。结合具体症状辨证论治。偏于邪实者，治宜祛邪为主，邪去则呕吐自止。分别采用解表、消食、化痰、解郁等法。偏于正虚者，治宜扶正为主，正复则呕吐自愈。分别采用健运脾胃、益气养阴等法。虚实兼挟者当审其标本缓急之主次而治之。三、证治分类(一)实证1外邪犯胃证突然呕吐，胸脘满闷，发热恶寒，头身疼痛，舌苔白腻，脉濡缓。证机概要：外邪犯胃，中焦气滞，浊气上逆。治法：疏邪解表，化浊和中。代表方：藿香正气散加减。该方以芳香化浊，散寒解表为主，并具理气和胃降逆之功。适用于寒湿之邪犯胃，中焦气机不利，浊邪上逆之呕吐证。常用药：藿香、紫苏、白芷芳香化浊，散寒疏表；大腹皮、厚朴理气除满；半夏、陈皮和胃降逆止呕；白术、茯苓、甘草化湿健脾；桔梗开肺气，助藿香解表之功；生姜、大枣调和营卫，和胃止呕。伴见脘痞嗳腐，饮食停滞者，可去白术、甘草、大枣，加鸡内金、神曲以消食导滞；如风寒偏重，症见寒热无汗，头痛身楚，加荆芥、防风、羌活祛风寒，解表邪；兼气机阻滞，脘闷腹胀者，可酌加木香、枳壳行气消胀。2食滞内停证呕吐酸腐，脘腹胀满，嗳气厌食，大便或溏或结，舌苔厚腻，脉滑实。证机概要：食积内停，气机受阻，浊气上逆。治法：消食化滞，和胃降逆。代表方：保和丸加减。该方以消食和胃为主，兼有理气降逆之功效，适用于饮食停滞，浊气上逆的呕吐证。常用药：山楂、神曲、莱菔子消食和胃；陈皮、半夏、茯苓理气降逆，和中止呕；连翘散结清热。若因肉食而吐者，重用山楂；因米食而吐者，加谷芽；因面食而吐者，重用莱菔子，加麦芽；因酒食而吐者，加蔻仁、葛花，重用神曲；因鱼、蟹食而吐者，加苏叶、生姜；因豆制品而吐者，加生萝卜汁；若食物中毒呕吐者，用烧盐方探吐，防止腐败毒物被吸收。3痰饮内阻证呕吐清水痰涎，脘闷不食，头眩心悸，舌苔白腻，脉滑。证机概要：痰饮内停，清阳不振，胃气上逆。治法：温中化饮，和胃降逆。代表方：小半夏汤合苓桂术甘汤加减。前方以祛痰化痰为主，适用于呕吐严重者；后方则可健脾化湿，温化痰饮，适用于呕吐清水，舌苔白腻，脘闷不食者。常用药：半夏化痰饮和胃止呕，生姜温胃散寒而止呕。茯苓、白术、甘草健脾化湿；桔梗温化痰饮。脘腹胀满，舌苔厚腻者可去白术，加苍术、厚朴以行气除满；脘闷不食者加白蔻仁、砂仁化浊开胃；胸膈烦闷，口苦，失眠，恶心呕吐者，可去桂枝，加黄连、陈皮、胆南星化痰泄热，和胃止呕。4肝气犯胃证呕吐吞酸，嗳气频繁，胸胁胀痛，舌质红，苔薄腻，脉弦。证机概要：肝气不舒，横逆犯胃，气失通降。治法：疏肝理气，和胃降逆。代表方：四七汤加减。该方具有理气宽中，和胃，降逆止呕之功效，适用于因肝气郁结，气逆犯胃的呕吐证。常用药：苏叶、厚朴理气宽中；半夏、生姜、茯苓、大枣和胃降逆止呕。若胸胁胀满疼痛较甚，加川楝子、郁金、香附、柴胡疏肝解郁；如呕吐酸水、心烦口渴，宜清肝和胃，辛开苦降，可酌加左金丸及山栀、黄芩等；若兼见胸胁刺痛，或呕吐不止，诸药无效者，舌有瘀斑，可酌加桃仁、红花等活血化瘀。(二)虚证1脾胃气虚证食欲不振，食入难化，恶心呕吐，脘部痞闷，大便不畅，舌苔白滑，脉象虚弦。证机概要：脾胃气虚，纳运无力，胃虚气逆。治法：健脾益气，和胃降逆。代表方：香砂六君子汤加减，该方具有健脾益气，祛痰和胃止呕之功效，适用于食欲不振，面色萎黄，恶心呕吐，舌苔薄白腻者。常用药：党参、茯苓、白术、甘草健脾益气；半夏祛痰降逆，和胃止呕；陈皮、木香、砂仁理气降逆。若呕吐频作，噫气脘痞，可酌加旋覆花、代赭石以镇逆止呕；若呕吐清水较多，脘冷肢凉者，可加附子、肉桂、吴茱萸以温中降逆止呕；若呕吐伴气短懒言，倦怠乏力，可酌加升麻、柴胡、生黄芪以补中益气。2脾胃阳虚证饮食稍多即吐，时作时止，面色晄白，倦怠乏力，喜暖恶寒，四肢不温，口干而不欲饮，大便溏薄，舌质淡，脉濡弱。证机概要：脾胃虚寒，失于温煦，运化失职。治法：温中健脾，和胃降逆。代表方：理中汤加减。该方具有健脾和胃，甘温降逆之功效，适用于脾胃虚寒而呕吐，症见面色晄白，倦怠乏力，四肢不温等症。常用药：人参、白术健脾和胃；干姜、甘草甘温和中。若呕吐甚者，加砂仁、半夏等理气降逆止呕；若呕吐清水不止，可加吴茱萸、生姜以温中降逆止呃；若久呕不止，呕吐之物完谷不化，汗出肢冷，腰膝酸软，舌质淡胖，脉沉细，可加制附子、肉桂等温补脾肾之阳。3胃阴不足证呕吐反复发作，或时作干呕，似饥而不欲食，口燥咽干，舌红少津，脉象细数。证机概要：胃阴不足，胃失濡润，胃失和降。治法：滋养胃阴，降逆止呕。代表方：麦门冬汤加减。该方滋阴养胃，降逆止呃，适用于呕吐反复，或时作干呕的阴虚证。常用药：人参、麦冬、粳米、甘草、滋养胃阴；半夏降逆止呕；大枣益气和中。若呕吐较剧者，可加桔梗、竹茹、枇杷叶以和降胃气；若口干舌红热甚者，加黄连、连翘清热止呕；大便干结者，加瓜蒌仁、火麻仁、白蜜以润肠通便；伴倦怠乏力，纳差舌淡，加党参、山药益气健脾。预防调护1起居有常，生活有节，避免风寒暑湿秽浊之邪的入侵。2保持心情舒畅，避免精神刺激，对肝气犯胃者，尤当注意。3饮