2018年慢性病管理方案

2018 年度慢性病管理 实 施 方 案 一 工作目标 通过基本公共卫生服务项目的实施 建立和完善慢性病防治网络 城乡基层医疗卫生机构通过开展高血压 糖尿病等慢病的发现 患者管 理和健康指导等服务 降低居民慢病主要危险因素水平 提高居民高血 压和糖尿病患病知晓率 治疗率和控制率水平 进而减低高血压 糖尿 病等慢病所造成的巨大经济 健康和生命损失 提高居民的健康水平和 生命质量 二 服务对象 辖区内 35 岁及以上原发性高血压和 2 型糖尿病患者 重性精神病患 者 三 服务内容 一 高血压管理 1 高血压筛查 1 对辖区内 35 岁及以上常住居民 每年在其第一次到镇卫生院 村卫生室 就诊时为其测量血压 2 对第一次发现收缩压 140mmHg 和 或 舒张压 90mmHg 的 居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查 非同日 3 次血压高 于正常 可初步诊断为高血压 如有必要 建议转诊到上级医院确诊 2 周内随访转诊结果 对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康 管理 对可疑继发性高血压患者 及时转诊 3 建议高危人群每半年至少测量 1 次血压 并接受医务人员的 生活方式指导 2 随访评估 对原发性高血压患者 每年要提供至少 4 次面对面的随访 测量血压并评估是否存在危急情况 如出现收缩压 180mmHg 和 或 舒张压 110mmHg 意识改变 剧烈头痛或头晕 恶心呕吐 视力 模糊 眼痛 心悸 胸闷 喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血 压高于正常等危急情况之一 或存在不能处理的其他疾病时 须在处理 后紧急转诊 对于紧急转诊者 镇卫生院 村卫生室应在 2 周内主动随 访转诊情况 若不需紧急转诊 询问上次随访到此次随访期间的症状 测量体重 心率 计算体质指数 BMI 询问患者疾病情况和生活方式 包括心脑血管疾病 糖尿病 吸 烟 饮酒 运动 摄盐情况等 了解患者服药情况 3 分类干预 对血压控制满意 收缩压 140 且舒张压 90mmHg 无药物不良反 应 无新发并发症或原有并发症无加重的患者 预约进行下一次随访时 间 对第一次出现血压控制不满意 即收缩压 140 mmHg 和 或 舒 张压 90mmHg 或出现药物不良反应的患者 结合其服药依从性 必要 时增加现用药物剂量 更换或增加不同类的降压药物 2 周内随访 对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出 现新的并发症或原有并发症加重的患者 建议其转诊到上级医院 2 周内 主动随访转诊情况 对所有的患者进行有针对性的健康教育 与患者一起制定生活方 式改进目标并在下一次随访时评估进展 告诉患者出现哪些异常时应立 即就诊 4 健康体检 对原发性高血压患者 每年进行 1 次较全面的健康检查 可与随访 相结合 内容包括体温 脉搏 呼吸 血压 身高 体重 腰围 皮肤 浅表淋巴结 心脏 肺部 腹部等常规体格检查 并对口腔 视力 听 力和运动功能等进行粗测判断 具体内容参照 城乡居民健康健康档案 管理服务规范 健康体检表 二 糖尿病管理 1 筛查 对工作中发现的 2 型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育 建 议其每年至少测量 1 次空腹血糖 并接受医务人员的健康指导 2 随访评估 对确诊的 2 型糖尿病患者 每年提供 4 次免费空腹血糖检测 至少 进行 4 次面对面随访 测量空腹血糖和血压 并评估是否存在危急情况 如出现血糖 16 7mmol L 或血糖 3 9mmol L 收缩压 180mmHg 和 或舒张压 110mmHg 有意识或行为改变 呼气有烂苹果样丙酮味 心悸 出汗 食欲减退 恶心 呕吐 多饮 多尿 腹痛 有深大呼吸 皮肤潮红 持续性心动过速 心率超过 100 次 分钟 体温超过 39 摄氏度或有其他 的突发异常情况 如视力突然骤降 妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危 险情况之一 或存在不能处理的其他疾病时 须在处理后紧急转诊 对 于紧急转诊者 乡镇卫生院 村卫生室应在 2 周内主动随访转诊情况 若不需紧急转诊 询问上次随访到此次随访期间的症状 3 测量体重 计算体质指数 BMI 检查足背动脉搏动 询问患者疾病情况和生活方式 包括心脑血管疾病 吸烟 饮酒 运动 主食摄入情况等 了解患者服药情况 3 分类干预 对血糖控制满意 空腹血糖值 7 0mmol L 无药物不良反应 无 新发并发症或原有并发症无加重的患者 预约进行下一次随访 对第一次出现空腹血糖控制不满意 空腹血糖值 7 0mmol L 或 药物不良反应的患者 结合其服药依从情况进行指导 必要时增加现有 药物剂量 更换或增加不同类的降糖药物 2 周内随访 对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以 及出现新的并发症或原有并发症加重的患者 建议其转诊到上级医院 2 周内主动随访转诊情况 对所有的患者进行针对性的健康教育 与患者一起制定生活方式 改进目标并在下一次随访时评估进展 告诉患者出现哪些异常时应立即 就诊 4 健康体检 对确诊的 2 型糖尿病患者 每年进行 1 次较全面的健康体检 体检 可与随访相结合 内容包括体温 脉搏 呼吸 血压 身高 体重 腰 围 皮肤 浅表淋巴结 心脏 肺部 腹部等常规体格检查 并对口腔 视力 听力和运动功能等进行粗测判断 具体内容参照 城乡居民健康 档案管理服务规范 健康体检表 三 重性精神疾病管理 1 患者信息管理 在将重性精神疾病患者纳入管理时 需由家属提供或直接转自原承 担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息 同时为患者进行 一次全面评估 为其建立一般居民健康档案 并按照要求填写重性精神 疾病患者个人信息补充表 2 随访评估 对应管理的重性精神疾病患者每年至少随访 4 次 每次随访应对患 者进行危险性评估 检查患者的精神状况 包括感觉 知觉 思维 情 感和意志行为 自知力等 询问患者的躯体疾病 社会功能情况 服药 情况及各项实验室检查结果等 其中 危险性评估分为 6 级 0 级 无符 合以下 1 5 级中的任何行为 1 级 口头威胁 喊叫 但没有打砸行为 2 级 打砸行为 局限在家里 针对财物 能被劝说制止 3 级 明显打 砸行为 不分场合 针对财物 不能接受劝说而停止 4 级 持续的打砸 行为 不分场合 针对财物或人 不能接受劝说而停止 包括自伤 自 杀 5 级 持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为 或者纵火 爆炸 等行为 无论在家里还是公共场合 3 分类干预 根据患者的危险性分级 精神症状是否消失 自知力是否完全恢复 工作 社会功能是否恢复 以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病 情况对患者进行分类干预 病情不稳定患者 若危险性为 3 5 级或精神病症状明显 自知 力缺乏 有急性药物不良反应或严重躯体疾病 对症处理后立即转诊到 上级医院 必要时报告当地公安部门 协助送院治疗 对于未住院的患 者 在精神专科医师 居委会人员 民警的共同协助下 2 周内随访 病情基本稳定患者 若危险性为 1 2 级 或精神症状 自知力 社会功能状况至少有一方面较差 首先应判断是病情波动或药物疗效不 佳 还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化 分别采取在规定剂量范围 内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施 必要时与患者原主管 医生取得联系 或在精神专科医师指导下治疗 经初步处理后观察 2 周 若情况趋于稳定 可维持目前治疗方案 3 个月时随访 若初步处理无效 则建议转诊到上级医院 2 周内随访转诊情况 病情稳定患者 若危险性为 0 级 且精神症状基本消失 自知力 基本恢复 社会功能处于一般或良好 无严重药物不良反应 躯体疾病 稳定 无其他异常 继续执行上级医院制定的治疗方案 3 个月时随访 每次随访根据患者病情的控制情况 对患者及其家属有针对性健 康教育和生活技能训练等方面的康复指导 对家属提供心理支持和帮助 4 健康体检 在患者病情许可的情况下 征得监护人与患者本人同意后 每年进 行 1 次健康检查 可与随访相结合 内容包括一般体格检查 血压 体 重 血常规 含白细胞分类 转氨酶 血糖 心电图 四 服务要求 一 高血压患者的健康管理由医生负责 应与门诊服务相结合 对未能按照管理要求接受随访的患者 镇卫生院 村卫生室 医务人员 应主动与患者联系 保证管理的连续性 二 随访包括预约患者到门诊就诊 电话追踪和家庭访视等方式 三 镇卫生院 村卫生室可通过本地卫生诊断和门诊服务等途径 筛查和发现高血压患者 有条件的地区 对人员进行规范培训后 可参 考 中国高血压防治指南 对高血压患者进行健康管理 四 发挥中医药在改善临床症状 提高生活质量 防治并发症中 的特色和作用 积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务 五 加强宣传 告知服务内容 使更多的患者和居民愿意接受服 务 六 每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案 五 考核指标 一 高血压患者健康管理率 年内已管理高血压人数 年内辖区内 高血压患者总人数 100 注 辖区高血压患病总人数估算 辖区常住成年人口总数 成年人 高血压患病率 通过当地流行病学调查 社区卫生诊断获得或是选用本 省 区 市 或全国近期高血压患病率指标 二 高血压患者规范管理率 按照规范要求进行高血压患者管理的 人数 年内管理高血压患者人数 100 三 管理人群血压控制率 最近一次随访血压达标人数 已管理的 高血压人数 100 四 糖尿病患者健康管理率 年内已管理糖尿病患者人数 年内辖 区内糖尿病患者总人数 100 五 糖尿病患者规范健康管理率 按照要求进行糖尿病患者健康管 理的人数 年内管理糖尿病患者人数 100 六 管理人群血糖控制率 最近一次随访空腹血糖达标人数 已管 理的糖尿病患者人数 100 七 重性精神疾病患者管理率 所有登记在册的确诊重性精神疾病 患者数 辖区内 15 岁及以上人口总数 患病率 100 八 重性精神疾病患者规范管理率 每年按照规范要求进行管理的 确诊重性精神疾病患者数 所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数 100 九 重性精神疾病患者稳定率 最近一次随访时分类为病情稳定的 患者数 所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数 100 二 0 一八年三月十七日