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入 院 记 录姓名:病区:内科病区性别:男出生地:年龄:2岁住址:民族:汉族入院日期:2014-03-10 16:00婚姻:已婚记录日期:2014-03-10 20:17职业:农民病史陈述者:患者本人 主 诉:腹痛1天。 现病史:患儿于1天前无明显原因的出现腹痛,呈阵发性发作,无恶心及呕吐,无腹泻。无咳嗽及咳痰,无头痛及发热。在家口服消炎药物,效果不佳,为求进一步治疗,于近日来我院门诊就治,门诊以“肠系膜淋巴结炎”收治入院。自发病以来,患儿饮食睡眠可,大小便正常,体重无明显改变。 既往史:既往体健,无急慢性传染病史,无外伤史,无手术史,无输血史,无药物过敏史,无食物过敏史。预防接种史随当地进行。 个人史:出于原籍,无长期外地居住史。无疫区疫水等密切接触史,父母非近亲婚配,母亲孕期健康,营养良好。 家族史:无家族传染性、遗传倾向性疾病史。 体 格 检 查T36.1,P90次/分,R20次/分,BP/mmHg,体重14Kg 男性儿童,发育正常,营养良好,神志清,精神一般,自主体位,查体合作。全身皮肤巩膜无黄染。皮肤未见出血点、瘀斑及皮疹,浅表淋巴结无肿大。头颅外形正常,无畸形、无肿块。睑结膜无充血,巩膜无黄染,两侧瞳孔等大等圆,直径3mm,调节对光反射灵敏。双耳粗测听力正常,外耳道通畅,无异常分泌物,乳突无压痛。鼻无畸形,通气差 ,有分泌物,各鼻副窦均无压痛。口唇无发绀,齿龈无出血、 无溢脓。口腔粘膜无出血点、无溃疡,伸舌居中,咽充血,扁桃体度肿大。颈软、无抵抗 ,无颈静脉怒张、无异常搏动,甲状腺正常 ,气管居中 。双侧胸廓对称无畸形,无局部突出、无凹陷,无胸壁静脉曲张。两侧呼吸动度相等 ,肋间隙无增宽、无变窄。胸骨及胸壁无明显压痛,两侧语音震颤相等 ,无胸膜摩擦感。两肺叩诊音清,听诊双肺呼吸音清,未闻及干性啰音。心前区无异常隆起,心尖搏动点位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm,触无震颤 ,心率90次分,心律整齐 。心脏各瓣膜区无病理性杂音。腹平坦 ,对称,腹壁静脉无怒张,无皮疹、无瘢痕、未见胃肠型及蠕动波,全腹柔软 ,无压痛、无反跳痛,麦氏点无压痛,未及包块,肝脾肋下未及,无振水音。腹部叩鼓音,移动性浊音阴性,肝肾区无叩痛。肠鸣音正常。外生殖器未查 ,肛门未查 。脊柱弯曲度正常 ,无畸形,活动自如 。无压痛、无叩击痛。四肢其余各关节无红肿,无肌肉萎缩,活动自如 。无水肿,双膝腱及跟腱反射存在 。 辅 助 检 查 时间 项目 结果 2014-03-11血分析WBC7.6109/L RBC5.051012/LLY41.2% GR44.9%HGB123g/L PLT235109/L 2014-03-11 CRP全血正常 2014-03-11 B超肠系膜淋巴结炎 初步诊断:肠系膜淋巴结炎医师签名:病例记载病史与患者或家属陈述相符患方签字: 关 系: 年 月 日 时 分
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