妇产科执业医师讲稿

妇产科讲稿又是一年出分日,几家欢乐几家愁。我当年考试那会儿,我问我的老师,有没有本看着不这么累的书呀？老师很严肃的告诉我：医学是件严肃的事得闭关一月呕血三升,霸王硬上弓这词不大好哈把它看完了。小刚说：中国人不缺严肃,就缺娱乐。找个教授问一下,能不能出本书让我们娱乐着顺便把证给考了呀,教授很忙,还得潜规则啥的,咱不打扰他了,自己动手,丰衣足食。教授是浮云,遥不可及,我是草根,实在没粮食吃了您把我拿去充会儿饥还能本着把娱乐进行到底的精神,我写这篇东西,不一定能坚持下来,工程量太大了,说不定咱娱乐着娱乐着,还真把证给拿了本篇以废话居多,不喜勿入。本篇系原创,请注明出处。本篇仍以人卫辅导书为蓝本,别问为什么,国家医学考试中心推荐用书还不够new b吗？本篇那个啥开始吧咱从妇科开始,为什么呢？大家熟呀,犹其是女考友,当然,男考友比女考友还熟！先看解剖：分生殖器和外生殖器两部分。大家最熟的当属外生殖器,但很遗憾,这部分考的相当少,基本不考,大概因为大家太熟了但有枣没枣咱得打一杆子不是？好吧,看外阴组成：阴阜、大阴唇、小阴唇、阴蒂和阴道前庭。别的无所谓,注意阴道前庭,它属于外阴。分开来看：阴阜、小阴唇、阴蒂不去看它,看大阴唇：皮下为疏松结缔组织,含丰富血管、淋巴管和神经,外伤后易形成血肿咋个外伤的。再看阴道前庭：这里头有个巴氏腺,也就是前庭大腺,要是腺管堵了的话那就是巴氏腺囊肿或脓肿。这个腺在妇科可是很重要的,是个好腺。好,外生殖器就看这么多吧,嫌少？不少了,就这点也很少能考到,我都没做到过关于这一节的练习题今天就开个头吧,以后将长篇连载,咱慢慢来,时间还早咱接着来,转入部生殖器：构成包括阴道、子宫、输卵管和卵巢。老规矩,分解开。先看阴道：多宽多长咱不管了,看后穹隆,很重要,经此穿刺引流出不凝血高度怀疑宫外孕！切记切记,我的实践技能抽到一个宫外孕的,一开始写还记着穿刺,结果最后忘了写了,没穿,出来后那个汗呀再有,黏膜层的组织学结构,由复层鳞状上皮覆盖。再看子宫：如果在这一节里找一个重中之重,那就是子宫了,它的长宽高大家记住了,现在买房难,这是咱们的第一所房子呀,得算下平方。非孕期重约50克,我们都是妈的二两肉生的,也就是五十。厚2-3CM宽4-5CM长7-8CM容积约5ML。234578就是没有6。宫颈比房子还重要,切记,宫体与宫颈之间形成最狭窄的部分称子宫狭部,非孕期长约1CM,其上端为解剖学口,其下段的子宫膜转变为宫颈粘膜称组织学口。这个咋记呢？姐姐在上解剖学口在上在面其实它就一个口,搞这么复杂就是为了考我们,所以,记住。宫颈阴道部由复层鳞状上皮覆盖,外口鳞状上皮与柱状上皮交接处是宫颈癌的好发部位。为什么呢,因为他一会儿是鳞,一会儿是柱,这就是墙头草两边倒的下场宫体与宫颈之比咱也看一下,女童为1：2老年女性1：1成年女性2：1合起来就是121 121立正关于子宫韧带,有点麻烦,除了干妇科的估计没几个人见过这玩艺,见了也分不开它们,我实习那会儿天天在那儿拉钩子,一天割好几个子宫,没搞明白谁是谁的谁,唉,人笨,没办法。所以咱投个机取个巧,只看三个韧带：圆韧带,宫骶韧带他俩都是维持子宫前倾位置。再看一个主韧带：固定宫颈位置,防止子宫下垂的主要结构。别的咱不看了,就他仨较典型,考试都爱往他三个上来。接着到输卵管了：细长而弯曲,位于阔韧带上缘,侧于宫角相连,外端游离呈伞状,是相遇受精的场所。精子来了,看到卵子在那儿等着,点点着说：你懂的,卵子点点头于是大家都懂的这个过程是在输卵管而不是子宫。就像大家,处个对像很少有直接在家里见面的吧？都是见着了差不多了才往家领看它的构成：由向外分为间质部、峡部、壶腹部、伞部长约1.5CM,开口于腹腔,开口处有许多指状突起,有拾卵的作用四部分构成。顺着管子走,到卵巢了：表面无腹膜,由生发上皮覆盖,生发上皮下面是卵巢白膜,再往里是实质,实质的外层称皮质,层称髓质。下面看血管淋巴和神经：咱主要看血管和淋巴。卵巢动脉自腹主动脉发出,左卵巢动脉来自左肾动脉。子宫动脉、阴道动脉、阴部动脉来自髂动脉。看淋巴：只看髂淋巴组就行了由髂、髂外及髂总淋巴结构成淋巴清扫术就清扫它。骨盆：骨盆呀骨盆,妇产愁就愁骨盆,咱在这里只看一点,女型骨盆是最常见的,成年女性骨盆呈60度倾斜。其它容后再议,容后再议。骨盆底：包括狭义的骨盆底与会阴。会阴属于骨盆底。至此女性生殖系统解剖就完成了,过会儿我整理一下女性生殖系统生理女性各阶段生理特点:这部分挺有意思,从青春期往前男孩女孩有啥生理区别？咱不去瞎耽误功夫了,看青春期：青春期咱只看月经初潮,别的期让他爸妈管吧。月经初潮为青春期的重要标志,此时月经周期常不规则,需2-4年建立规律月经周期。性成熟期：18岁开始,历时三十年,这里我觉得不妥,万一人家发育晚呢？应该是产生周期性排卵开始到周期性排卵结束的这段时间更为准确。绝经过渡期：更年期,此期是无排卵性宫血的最好发期。遇到此期阿姨小心应付记住卵巢的功能与周期性变化：这部分你偷懒可不行,咱往下看卵巢的功能：都知道的东西一般不会考,所以不看了。看周期性变化：这部分看两个部分,一个是排卵,多发生在下次月经来潮前14日左右。嘿嘿,前七后八,你懂的。第二年看黄体的形成与退化：排卵后7-8日相当于月经周期第22日左右黄体的体积和功能达到高峰,直径1-2CM。黄体在排卵后9-10日开始退化。7 8 9 10好了,看卵巢性激素的合成及分泌：这个地方我想了好久,实在想不出速记法,你们如果有好的方法告诉我一下。雌激素的生理作用：1促进子宫肌细胞增生与肥大,使肌层增厚；增进血运,促使和维持子宫发育；增加子宫平滑肌对缩宫素的敏感性；2使子宫骨膜腺体和间质增殖；3使子宫颈口松驰、扩、；宫颈粘液分泌增加,稀薄,易拉成丝状；4促进输卵管肌层发育,加强输卵管平滑肌节律性收缩振幅；5使阴道上皮细胞增殖和角化,黏膜变厚；增加细胞糖原含量,使阴道维持酸性环境；6使阴唇发育丰满,色素加深；7协同FSH促进卵泡的发育；8通过对下丘脑和垂体的正负反馈调节,控制促性腺激素的分泌；9促使乳腺管增殖,乳头孔晕着色；10促进水钠潴留。晕了吧,一条一条慢慢记,这地方惊人的重要,因为很好出题,相信大家都做过这样的练习题：下面不属于雌激素的生理作用的是：ABCDE看着哪条都像,所以记牢它才能答对这样的题。孕激素的生理作用：背过了上面的雌激素的生理作用这个就好办了,把雌激素的反过来就是,也就是孕激素的作用是反雌激素。第三节：下面是子宫膜的周期性变化与月经：先看子宫膜的组织学变化：增殖期是在月经的5-14天。月经周期第5-7天是增殖早期-低柱状；月经周期周期第8-10日是增殖中期-数目增多呈弯曲形；月经周期第11-14日增殖期晚期-高柱状。一低一高中间弯曲,这就是增殖期的腺体变化。很简单,也很复杂,因为考试不会考你概念,给你一个病例,然后告诉你现在她的子宫膜腺体呈高柱状,你得立马想到,它正处于增殖晚期,在月经周期的第11-14日。好,增殖完了咱该分泌了。分泌期也是三期：分泌早期月经周期第15-19日-糖原小泡；分泌期中期：月经周期20-23日顶浆分泌；分泌期晚期：月经周期第24-28日-分泌物溢出。出现小泡了满了到顶浆了又多了溢出了分泌也分泌完了,到月经期了：变性、坏死的膜与血液相混排出,形成月经血。既然到了月经了咱再研究一下这个月经：月经初潮多在13-14岁女可早至11-12岁。月经血是不凝的,为什么不凝呢？不考正常经量30-50ML,超过80ML称为月经过多。噢累,明天再战生殖器其他部位的周期性变化：输卵管的周期性变化咱不看了,没啥特别的。看宫颈粘液的周期性变化：瞳孔-先别忙着找镜子,咱不讲眼科,是排卵期宫颈外口的形状。粘液涂片干燥后,镜下见羊齿植物叶状结晶,月经6-7日开始出现,至排卵期最为典型。好了,如果遇到题了,看到瞳孔,看到羊吃树叶了-排卵期。阴道粘膜的周期性变化:也没啥特别的,不过这里有一句你是否看着有点熟-阴道上皮是复层鳞状上皮。反复出现的东西很有搞头。好,周期性变化就搞这么多就行。月经周期的调节：调节过来调节过去就是就是激素,不看了,只看一句,若未受孕,卵巢黄体萎缩,子宫膜失去雌孕激素的支持而坏死、脱落,出血。可见月经来潮既是一个生殖周期的结束,又是一个新生殖周期的开始。太极生两仪,阳极而阴,阴极而阳第三单元：接下来瞅瞅妊娠生理受精及受精卵发育、输送与着床：受精卵的形成：卵子从卵巢排出进入输卵管,停留在输卵管壶腹部与峡部联接处等待受精-又出现了。透明带反应保证人类单卵子受精,为什么说双孢胎是一种病态呢,这是原因之一吧？着床：受精后6-7日着床,终于着床了,这是一个伟大的,具有划时代意义的日子,记住呀胎儿的发育及生理特点：后面到儿科的时候再看。第四节：胎儿附属物的形成及其功能：又来激素了啊,注意。1.人绒毛促性腺激素：由合体滋养细胞合成的糖蛋白激素。至妊娠8-10周血清贝他-HCG浓度达到高峰,持续约10日迅速下降。2.雌激素：妊娠10周后主要由胎儿-胎盘单位合成。至妊娠末期,雌二醇及雌酮值为非孕期妇女的100倍。雌三醇为非孕期妇女的1000倍-10周,100倍,1000倍。看看脐带：脐带断面中央有一条脐静脉；两侧有两条脐动脉。比较特殊,考就考特殊。看羊水：妊娠早期羊水主要来自母体血清,经胎膜进入羊膜腔的透析液。多么美丽的残忍妊娠中期以后,胎儿尿液成为羊水的主要来源。我们都是尿液泡大的。妊娠38周约1000ML此后逐渐减少。40周时约800ML。第五节：妊娠期母体变化：先看子宫：子宫肌壁厚度至妊娠中期逐渐增厚,至妊娠末期又变薄了。中期增厚是为了以后的变薄打基础,生物体真是奥妙无穷,任何高科技比起生命体来基本就是垃圾一堆,妙哉生命自妊娠12-14周起,子宫出现不规律无痛性收缩,腹部检查时可以触知,孕妇有时也能感觉到。特点为宫缩稀发,不规律和不对称,无疼痛感觉,称Braxton Hicks收缩,这个单词不会念,我当时只记三个字母BHK,这三个字母个儿最大,所以挑了他仨。这个宫缩是生理性的,我还真见过出现这玩艺去医院保胎的子宫峡部：非孕期长约1CM,妊娠后变软,妊娠10周明显变软。妊娠12周逐渐拉长变薄,扩展成宫腔一部分,临产后伸展至7-10CM,成为产道的一部分,此时称子宫下段靠,连名字都改了。给你们猜个谜语：什么东西在关键时刻伸长十倍？打一人体器官接下来看乳房：乳晕色深,其外周皮脂腺肥大形成散在的结节状隆起,称蒙氏结节。妊娠期间胎盘分泌大量雌激素刺激乳腺腺管发育,分泌大量孕激素刺激乳腺腺泡发育。雌激素刺激的什么发育,孕激素刺激什么发育？联系一下前面,为什么妊娠期和非孕期雌孕激素会差那么多呢,这里有了,胎盘分泌的循环系统的变化：这搞的,妊个娠哪儿都得有变化。1、心脏：妊娠后期因膈肌升高,心脏向左上前方移位。这个好理解,下面大了,把心脏往上顶,它会向哪移位想想也就知道了。2、心排出量：心排出理自妊娠10周逐渐增加,至妊娠32-34周达高峰。临产后在第二产程心提成出量显着增加。排出量少了俩人用不太够用。血液系统变化：1.血容量:6-8周开始增加,至妊娠32-34周达高峰,增加40%-45%,平均增加1450ML.血浆增加多于红细胞增加,出现血液稀释.曾经一个同学,他去献血,半年献了三千多ML了,我说你咋老献,他说血多了鼓的慌2.血液成份:红细胞:应在妊娠中晚期开始补铁,以防血红蛋白值明显降低.因为出现血液稀释了,红细胞相对缺少. 很多妊娠妇女只知道要补铁,一怀孕就补,补到中期嫌烦了,都不补了,其实她白补了白细胞:从妊娠7-8周开始轻度增加,至妊娠30周达高峰,主要为中性粒细胞增多.这是生理性的,有些大夫拿过人家的化验单来一看,嗯,血象高呀,打打针吧,一通针把人家孩子打掉了.凝血因子:妊娠期血液处于高凝状态.但我从没见过妊娠妇女脑血栓的,不知道为什么泌尿系统变化:肾盂及输尿管自妊娠中期轻度扩,输尿管增粗及蠕动减弱,尿流缓慢,且右侧输尿管常受右旋妊娠子宫压迫,致使输尿管有尿液逆流现象,可致肾盂积水.孕妇易患急性肾盂肾炎,以右侧居多.牵一发而动全身,咱主要看以上几点就可以了,应付考试.另外注意妊娠期妇女精神方面也有一些变化,注意这点是为了应付老婆第四单元：妊娠诊断：早期妊娠的诊断：1、停经,停经是妊娠最早的症状还有比这更早的吗？我不知道。2、早孕反应,6周左右出现,晨起呕吐。看电视上也是这么演的,女主角拿个牙刷,挤上牙膏就开始了喜食酸物？男孩还是女孩？嘿嘿,不一定的一般在12周左右自行消失。早期妊娠诊断无论在考试中还是临床中都要重视。育龄妇女一定要问月经史,甚至一些少女幼女都有,让人防不胜防,你不问他又不告诉你,我遇到一个宫外孕的,差点把我吓死。女的,四十来岁快五十的样子,腹痛腹泄伴呕吐来诊,大体问了不洁饮食史就按急性肠胃炎给开了药打针,抗生素+补液+止痉药物654-2用了5MG,结果输进去了痛的越来越历害,又给加了5MG还是痛,开始出现寒战,体温不高,就这还没往这上面怀疑,输完液起来站不住了,一量血压没量到,急了一敲移动性浊音都有了,急诊手术,输了血,好不容易抢救过来了。教训呀血的教训,多说几句。3、尿频,让子宫压的4、乳房变化,出现蒙氏结节5、妇科检查见阴道粘膜和宫颈阴道部充血呈现紫蓝色。双合诊感觉宫颈与宫体之间似不相连,很软,称黑加征。所有的征都要死记住,包括黑加征。辅助检查：妊娠试验：用个早孕试条一试即可,老百姓都知道。超声检查：B超在第五周即可在宫腔见圆形妊娠囊,如果看到胚芽原始心管博动即可诊断妊娠活胎。宫颈粘液的检查：量少,粘稠,涂片干燥后光镜下见排列成行的椭圆体,唉,这个是椭圆体,回忆一下前面那个羊吃叶子的基础体温测定：双向型体温的妇女,高温持续18日不降,早孕可能性大。这个不准再弄个准的,黄体酮试验：黄体酮每天20MG肌注,连续三天停药,2-7天出血的那就不是。这个东西非常好,来一老头,领个十八九的大姑娘,停经了,各项检查没事,告诉他打打针吧,打三针,一针三百,三天九百,哈哈,让你不老实,考试费+复习资料费都出来了第三节：好,看中晚期妊娠的诊断：这里有个表,一定要记住,肯定要考,当然不会考你多少周宫底高度是多少,而是给你一个病历,然后告诉你现在宫底高度是多少,让你猜现在多少周,猜不着不给你分。你不要唱：不让要猜,我猜不明白,没用的。啥？不好记？那就记12周的,24周的,28周的32周的。还嫌多？得了吧,不多了 胎动：正常是每小时3-5次胎儿心音：现在都用多普勒胎心仪,12周就可听到。18-20周用听诊器经孕妇腹壁可听到胎心音,反正我没听到过,分不出来,肠鸣音加上腹主动脉音加上子宫杂音,简直没法分辨24周前胎心音在脐下正中或偏左听到,24周后胎背侧听的最清楚。子宫杂音为血液流过扩大的子宫血管时出现的吹风样低音响。腹主动脉音咚咚样强音响。脐带杂音为与胎心一致的吹风样低音响。说是这么说,真听起来真的不好分,但是你得知道.听了一遍神曲忐忑心里蛮忐忑的胎产式、胎先露、胎方位,把这几个定义给记死并理解,不然的话后面的容你会比我还忐忑胎产式：胎体纵轴与母体纵轴的关系。就是孩子在里面是横着还是竖着或者斜着胎先露：最先进入骨盆入口的胎儿部分称胎先露。这个好理解,哪儿先出来哪儿就是胎先露胎方位：胎儿先露部指示点与母体骨盆的关系称胎方位。就是大家常说的胎位。枕先露以枕骨、面先露以颏骨、臀先露以骶骨、肩先露以肩胛骨为指示点。好了,妊娠诊断就搞这么多就可以了接着往下看,第五单元：孕期的监护与孕期保健这一节很重要,重要到什么程度呢？只要考妇科,都得考这节的容,千万注意,多看两眼多得两分,划算,赚死了围生期的定义：围生期I：从妊娠满28周即胎儿体重=1000克或身长=35CM至产后一周。 是我用的围生期标准,我们考的是我国的执业医师,所以,外国的不看也罢。首次产前检查时间从确诊早孕开始。于妊娠20-36周为每四周检查一次,妊娠36周以后每周检查一次,即20、24、28、32、36、37、38、39、40周进行产前检查9次,一共多少次呀？十次,不信你数数。下面送一分给大家：推算预产期：末次月经第一日算起,月份加9或减3,日数加7.出道应用题：末次月经20XX9月27,预产期是什么时候。答：20XX6月34日,真猛人也恭喜你,五个答案里找不到这个答案。是7月4日胎心在靠近胎背上方的孕妇腹壁上听的最清楚。这句话眼熟吧？又出现了,你懂的。骨盆测量：该来的终于来了。写到这里我是倒吸一口凉屁呀。好多径线。外测量咱看三条径：骶耻外径：测量第五腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离,正常值1820cm,相当于骨盆入口前后径值。入口找到了,找出口。坐骨结节间径或称出口横径：正常值8.5-9.5cm若此径小于8cm加测出口后矢状径。看出口后矢状径：正常值89cm。出口后矢状径与坐骨结节间径之和大于15cm,表示骨盆出口狭窄不明显。考试嘛,一般不会考你哪条线多长,咋个量法,给你一病例,问你这个咋处理,你先找入口骶耻外径,如果太小剖。入口正常看出口,一看,小了,慢剖,看出口后矢状径。如果出口横径与出口后矢状径之和大于15就不要剖了,如果还是小,那就剖了吧。看测量：对角径：正常值12 .5-13cm 此值减去1.5-2cm为骨盆入口前后径的长度,称真结合径。如果真结合径小了你还试产吗？剖吧。孕妇管理：让她老公管理去吧,咱不管了,管也管不住。胎儿监护：b超检查最早在妊娠第5周见到妊娠囊；超声多普勒法最早在妊娠第7周能探测到胎心音。见过一老大夫,一个多月,在那儿拿听诊器给人家听胎心,我看着头皮发麻。b超可以观察胎头双顶径,胎动以及羊水情况,还有胎位,胎盘的情况,还可以观察胎儿性别,我想这个才是阻碍b超普及的最主要原因吧？b超是个好东西！胎儿成熟度检查：羊水卵磷脂/鞘磷脂l/s指示胎儿肺成熟否。羊水泡沫试验或振荡试验,也是肺的成熟度检查。羊水肌酐值指示胎儿肾成熟度。羊水胆红素类物质指示肝的成熟。淀粉酶值指示的是唾液腺的成熟,不是胰的,不要想当然。羊水含脂肪细胞出现率指示胎儿皮肤成熟度。妇产科：此去省略十万字你们都不用看了,闭眼自己想去吧嘿嘿,第五节：看孕期用药：基本原则：能单不联,能用疗效肯定的不用新药,能用小剂量不用大剂量。药物对胎儿危害等级：A级,无法证实的药物。B级,未见对胚胎,胎儿有危害的。C级,动物实验有危害的,须谨慎使用。D级有证据表明能胚胎,胎儿有危害的,其它药物无效的情况下考虑使用。X级,各种实验表明导致胚胎、胎儿异常的,禁止使用。前12周以不用CDX级药物为好,那咱就直接不用吧孩子是我们的未来,两辈子的事,不要拿来当儿戏为好。接着往下看：第六单元：正常分娩：分娩的定义,必须满28周。满28周不满37周的称早产。满37周于不满42足周间分娩称足月产。满42周及以后叫过期产。药物过期了要扔掉,孩子过期了影响分娩的因素之产力1.子宫收缩力,临产后的特点为1节律性：宫缩间歇期5-6分钟,持续30妙。从这里我们能看出点什么？规律宫缩！2对称性：起自两侧宫角部,以微波形式向宫底中线集中。也很有特点哈2.肛提肌收缩力：它的作用是协助胎先露在骨盆腔进行旋转。也很有特点。考试就考有特点的。他要是考个肛提肌是如何收缩的那也太销魂了吧？影响分娩的因素之产道：又出来那些个径线了,反复出现的东西都比较有搞头,大家记住这句话。我看了一下书上,以废话居多,但后面有一句,还是废话,但是句很重要的废话：若出口横径较短,出口横径与出口后矢状径之和大于15CM还是可以通过后三角区经阴道娩出的。知道我提它的原因吗？不知道的问一下那些知道的往后看,又一句废话：骨盆入口平面与地平面所形成的角度为60度。眼熟吧？骨产道看完了,看软产道临产后规律宫缩使子宫下段快速拉长达7-10CM,随着胎儿的下降,宫颈管形成漏斗形,随后宫颈管逐渐短缩直至消失。哪儿去了？变成产道的一部分了。初产妇多是宫颈管先消失,宫口后扩；经产妇多是宫颈管消失与宫口扩同时进行。看来经验非常重要呀宫口开全是10CM,一般生孩子的入院了,先检查宫口开了多少了,助产师口中所称的开了几个了就是指开了多少CM了好了,产道就看这么多,轮到胎儿了再看几条径线：1.双顶径：为两侧顶骨隆突间的距离,是胎头最大横径,临床常用B型超声测此值作为判断胎儿大小,妊娠足月时为9.3CM。2.枕额径：为鼻根上方至枕骨隆突间的距离,胎头以此径衔接。3.枕下前囟径：为前囟中央至枕突下方间的距离,胎头俯屈后以此径通过产道。妊娠足月时9.5CM。妇产科不知道这几条径线那白学了咱大多数人不是干妇产的,干妇产的不会费这功夫看我在这里瞎叨叨,咱应付考试,知道这些已经很不错了,我觉得其实这些径线真正出题考是很少的,但你不搞懂下面的容看不明白。枕先露的分娩机制：1衔接：胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平,称衔接。初产妇已临产而胎头仍未衔接应警惕头盆不称。在脑子里想一下,到了哪条径线了？2下降：胎头沿骨盆轴前进的动作称下降。废话,肯定不是上升3俯屈：变胎头枕额径为枕下前囟径称俯屈。径线搞清楚了这个就好理解,实在搞不清楚咱们的妇产科书上有图,搬出来看一下就明白了。4旋转：开始转了,转一会儿你就晕了。胎头为适应骨盆纵轴而旋转,使矢状缝与中骨盆及出口前后径相一致的动作称旋转。胎头在第一产程末完成旋转动作。5仰伸：宫缩和腹压继续迫使胎头下降,而肛提肌收缩力又将胎头向前推进,胎头枕骨下部达到耻骨联合下缘时,以耻骨弓为支点,使胎头逐渐仰伸。再次对生命体致以崇高的敬意,生命体简直制造的太完美了,任何人工的东西都无法比拟。6复位及外旋转：又转。胎头娩出后左旋转45度称复位。继续下降,前肩向前向中线旋转45度。再降又左旋转45度,总共转了多少度？90度,最开始那个45度不算,那是复位。好好琢磨一下,当然,出题老师很少有这么无聊的,让你算多少度。7胎肩及胎儿娩出：转也转完了,还不出来？出来就好先兆临产与临产的诊断：先看先兆临产：1假临产,它的特点为：宫缩持续时间短小于30秒常在夜间出现,清晨消失,宫缩间歇时间长而不规律,宫缩强度不增加。其实在大家身边肯定也见过不少这样的病例,去住了好几次院了还没生的就是这玩艺。晚上老公回家,给老公上饭,半路上停下了,唉哟老公,不行了,要生了。饭也不吃了,送医院去,天一亮,没事了。2见红：发娩发动前24-48小时,是分娩即将开始比较可靠的征名象。有孩子的考友都知道,去医院助产师第一句话问你就是见红了没有？好,看临产：一句话,很重要,前面提到过。临产开始的标志为规律且逐渐增强的子宫收缩分娩的临床经过及处理：总产程及产程分期:记死它,总产程好记,就是生产的整个全过程。看产程分期：第一产程宫颈扩期：从开始出现规律宫缩至宫口开全10CM初产妇11-12小时,经产妇6-8小时。第二产程胎儿娩出期：从宫口开全至胎儿娩出。初产妇1-2小时,不应超过2小时；经产妇数分钟即可完成。第三产程胎盘娩出期：从胎儿娩出至胎盘娩出,需5-15分钟,不应超过30分钟。如果超过30分钟,那么怀疑以后再说。总体来看初产妇成绩明显落后于经产妇,很可惜,大多数人没机会做经产妇了。好吧,咱们进入总产程的第一产程,开始生孩子：别的像规律宫缩呀什么的咱刚才己经看过了,直接进入破膜阶段：胎膜破裂称破膜,在胎先露部前面的羊水称前羊水。宫口开全时,羊膜腔压力增加到一定程度,胎膜突然破裂,前羊水流出。咱看一下第一产程的观察及处理：看三条宫口的扩及胎头的下降：分为潜伏期和活跃期。潜伏期是指从临产出现规律宫缩至宫口扩至3CM,这一过程需要8小时,最大时限16小时。活跃期是指宫口扩3-10CM这一过程,需4小时,最长时限8小时。当胎头颅骨最低点平坐骨棘平面时,以0表达,在从骨棘平面上1CM时,以-1表达,在坐骨棘平面下1CM时,以+1表达。2宫缩不强且未破膜时,产妇可在病室走动,有助于加速产程进展。3初产妇宫口扩小于4CM,经产妇小于2CM时,可行温肥皂水灌肠,以加速产程。但胎膜早破、阴道流血、胎头未衔接、胎位异常、有剖宫产史、宫缩强估计1小时分娩及患严重心脏病等,不宜灌肠。这么多限制呀,那咱就不灌了,特别注意,胎膜早破,胎位异常者,不能灌肠。有的考友老问一个问题,只记住你说的那些能过吗？不一定,我不包过,同样也不建议广大考友去上所谓的包过补习班。试问天下,谁能包过？好了,下面进入第二产程读清史,看到人家康熙,二十九岁时己绩伟功丰,成就一代盛世,感觉很是失落。往后一看,同治二十九岁时己死十年,顿时神清气爽第二产程：有个概念：宫缩时胎头露出于阴道口,露出部分不断增大,宫缩间歇期胎头又缩回阴道,称胎头拨露。好了,那胎头要在是在宫缩间歇期不缩回去呢？那就叫胎头着冠吧那该着冠也着冠了,接产的不能光看着吧,该做点什么吧？保护会阴：接产者站在产妇右侧,当胎头拨露使阴唇后联合紧时,开始保护会阴。第三产程：回忆一下各产程从哪里开始算,到哪里结束,千万别忘了。第三产程孩子已经出来了,那胎盘要和子宫剥离。胎盘剥离的征象有：宫体变硬呈现球形。剥离的胎盘降至子宫下段,阴道口外露的一段脐带自行延长。阴道少量流血。手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时,宫体上升而外露的脐带不再回缩。其实就是子宫缩成个球形,胎盘不会缩,只有被排挤出来了。当然,有的胎盘耍二皮脸,不肯出来,那就麻烦了。这个以后再说。第三产程的处理：用75%酒精消毒脐带根部。在距脐根0.5CM处结扎第一道,再在结扎线外0.5CM处结扎第二道。在第二道结扎线外0.5CM处剪断,用20%高锰酸钾液或5%碘伏消毒断面。下面一个巨重要的地方,新生儿阿普加评分及其意义：出生后1分钟的心率、呼吸、肌力、喉反射及皮肤颜色5项体征为依据进行评分。对缺氧较严重的新生儿,应在出生后5分钟、10分钟再次评分。这个表至少能有一分的题,记与不记大家看着办吧,其实也不好记,咱书上那个表更好,但我在网上找了一下找不到,就上传了这个,每年必考,以8分居多在胎儿娩出前肩时静注缩宫素10-20U。目的不是催产,防止大出血。第七单元 产褥期：子宫于产后6周恢复到孕前大小。全部修复需至产后6周。产后4周宫颈恢复到非孕时的状态。为什么要坐月子,原因找到了！乳房泌乳。当胎盘剥离娩出后,产妇血中低雌激素、高催乳激素,乳汗开始分泌。还是激素的事。激素真是个好东西,现在激素滥用,人人谈激素色变。没激素我看你怎么活,吃口奶都没的吃。所以呀,让激素先飞一会儿。初乳是指产后7日分泌的乳汁,极易消化,是新生儿早期最理想的天然食品,初乳是个宝呀,现在有的产妇为了自己身材不走样,拒绝母乳喂养,其实这事很难说对与错,要想解决这个问题,你得找丈母娘。产褥早期血液仍处于高凝状态,血红蛋白水平于产后一周左右回升。白细胞总数于产褥早期仍较高,一般1-2周恢复正常。产褥期的临床表现体温于产后24小时略升高,不超过38度。不知道尼美舒利能不能吃了现在。一会儿这药不能吃了,一会儿那药不能吃了,我很郁闷,你咋不早说,我都吃了好几年了。同理的还有奶粉。子宫在胎盘娩出后圆而硬,宫底在脐下一指,至产后10日子宫降入盆腔。恶露：血性恶露三四日。浆液恶露有十日。白色恶露二十一。捎带着说一下褥汗,产褥一周大量出汗,以睡眠和初醒时明显,不属于病态。很多人就靠这个吃饭,生孩子三四天出院了,老出汗,找个老中医,专门看月子病的,给看一下,唉呀,你这病麻烦,如果不好好调理以后可能落下病根,开了七副中药,一天一副,一周后好了,面子事,收你三百,一天看一个病号,人家发家致富了。纯属牢骚,这个一般不会考。第四节产褥期处理及保键产褥期的处理：产后4小时应让产妇排尿。母婴同室,做到早接触、早吮吸。于产后半小时开始哺乳。保键：原则是哺乳者以工具避孕为宜；不哺乳者可以选用药物避孕。产妇访视至少三次,产妇应于产后6周去医院做产后健康检查。有去的吗？很少,孩子都生出来了我还理你个当大夫的干嘛,况且去了你还能让我空着手走？不让人捎上点药不算看一回病,还是不去了吧。这是现实,考试跟现实可是有差距的,所以,6周,产后健康检查,记住了。看完了正常妊娠得看病理性的了。复习说实话,是个苦差事,我咨询过那些学习特好的,他们说他们其实也不爱学习。老师从小教我们要做个爱学习的好孩子,可我们全部让老师失望了,学习这东西,想说爱你真的不容易呀,但你还得学。还得好好学,还得会学,学医要求我们要边回忆边学,看病理妊娠的时候回忆非病理的妊娠。第八单元：好,先看第一节,流产妊娠不足28周,胎儿体重不足两斤,而终止叫流产。回忆,要是体重满一千克,够了28周呢？妊娠早期流产的最常见病因是染色体的异常。那晚期的流产呢,宫颈口的松驰、宫颈的重度裂伤引发胎膜早破。早期的最常见的因素是孩子自身的因素,晚期的早常见病因是母体因素。看它的临床类型：先兆流产：妊娠满28周前出现少量的阴道流血,阵发性下腹痛,宫口未开,子宫大小与停经周数相符。这个还有的救,下面的没的救了。难免流产：先兆流产阴道流血增多,阵发性下腹痛加剧,宫口扩,有时可见胚胎组织或胎囊堵塞于子宫口。都快出来了,宫口都扩了,里面东西都能看到了,还有的救?没的救了叫难免。如果再发展下去,东西出来一些,但还没完全出来,卡在里面影响子宫的收缩,出血量进一步增大,那就是不完全流产了。等它全出来了,流血慢慢停止,子宫口关上了,那就是完全流产。除了以上的情况还有三种情况,分别是稽留流产：胎死宫,宫口未开。习惯性流产：连续自然流产3次及以上者。人工流产的不算啊要算上这个那这病算是常见病多发病了。还有一种情况是流产合并感染的：流产过程中,流血时间长,有组织残留于宫腔或非法堕胎,有可能引起宫腔的感染。这个就非常麻烦了,所以没事的时候千万不要流产玩。看这几种情况的处理：先兆流产的卧床休息,禁性生活。肌注点黄体酮,每日或隔日10-20MG,口服点VE胶丸,甲状腺功能减退者小剂量服点甲状腺片。实在保不住了那就成了难免流产了。一旦确诊,应尽早使胚胎及胎盘组织完全排出。看一下前面的文字,你会发现,先兆流产与难免流产最显著的,最有特点的区别是宫口的开闭。早期的难免流产刮宫。晚期的出血较多,先用点缩宫素,10-20U静滴,让她自己排,排出来后检查胎儿和胎盘是否完全,如果不完全那就成了不完全流产了,-刮。刮完了打针,抗生素预防感染。如果排的很完全,胎儿和胎盘都是完整的,那就成了完全流产了,打个B超看一下里面没东西而且无感染征象拍拍屁股走人就行了。下面麻烦的来了,稽留流产,胎死宫了,这个有点麻烦,时间过长的话可能发生凝血功能的障碍,导致DIC弥散性血管凝血造成严重出血。大家都知道这个DIC非常恐怖,九死一生。如果一旦出现凝血功能的障碍了,赶紧的吧,打肝素,纤维蛋白原,输血,待凝血功能好转后,-刮。习惯性流产就好办的多了,早期的查染色体,如果染色体有异常那没办法了。晚期流产的查下宫颈口松不松,松的修补一下,如果己经怀上了那12-18周的时候扎起来,等分娩机制发动的时候再放开把他放出来。这里告诉我们一个道理,该出手时才出手,不该出手的时候你出手你找刮是吧？还有些不明原因的习惯性流产,那一旦出现妊娠征兆保胎就是呀,怎么保？跟先兆流产一个保法。保不住咋办？那就难免流产了周而复始,死循环。流产合并感染的：控制感染同是清宫刮。流产搞完了搞第二节：早产：回忆,早产概念：满28周不足37周,体重超过二斤不够五斤的。临床表现：出现子宫收缩,先是不规则,少量出血或血性分泌物,然后慢慢发展为规律宫缩。诊断：满28周不够37周出现至少10分钟一次的规律宫缩,伴宫颈管缩短可诊断先兆早产。鉴别诊断：生理性宫缩一般不规则,无痛感,不伴有宫颈管的缩短和宫口扩。处理：胎膜未破的,设法抑制宫缩。胎膜己破的,设法提高早产儿存活率。怎么个设法呢？左侧卧位,孕妇一般都左侧卧位。抑制宫缩药物：利托君,硫酸镁,硝苯地平,沙丁胺醇,吲哚美辛等。这些药物很有意思,用在这个地方老让人感觉怪怪的,不认识这几种药的可以百度一下,能把你惊的下巴比咏的还长。预防新生儿呼吸窘迫综合征：在分娩前7日地塞米松针6MG肌注每12小时一次共四次。或倍他米松12MG静滴,每12小时一次共两次。出来早了也不行,出来晚了也不行,下面咱看第三节：过期妊娠：妊娠超过42周包括42周还没出来的叫过期妊娠。这个剖了吧！十个剖九个,剩下的一个是宫口开全了的,用产钳拖出来。当然,人家产科管这个叫产钳助产。楼上的兄弟,妨先把课本先过一遍再看这东西,我这东西是毒药,而且毒的不轻,看了这个教科书就不想再看了。但我不能做到面面俱到,所以会遗漏不少考点。另外写这个不比谈恋爱轻松,相当的费时费力,给我一点时间,我的目标是尽量做到让农民工兄弟也能通过执业医师考试。下面咱看一下第四节：异位妊娠受精卵在子宫体腔以外着床称异位妊娠,习惯称宫外孕。睡的不是地方。以输卵管妊娠最为常见,占异位妊娠95%,壶腹部妊娠约占78%,其次为峡部,间质部妊娠最少见。回忆一下为什么？壶腹部是完成受精的地方,这家伙比较懒,受完精没挪窝。间质部为什么最少见？因为它是输卵管最狭窄的地方,房子小了谁也不爱住。看病因：输卵管的炎症是异位妊娠的主要原因。后面那些原因咱不管他,考过试去咱再研究。再看看输卵管妊娠的的变化和结局：输卵管妊娠流产：多见于妊娠8-12周的输卵管壶腹部妊娠。受完精着床的时候它找不到床了,就地睡下了,后来慢慢长大,突破包膜造成出血,要是囊胚整个掉出来了,进入管腔,输卵管一受刺激会产生逆蠕动,把它排到腹腔,造成输卵管妊娠的完全流产,有的囊胚掉到腹腔还会继续发育,那是后话,咱先认为它不再发育了,这个结局是输卵管妊娠里面最好的。如果突破包膜后没有掉出来,还连在上面,那会造成反复的流血,形成输卵管血肿或输卵管的周围血肿,然后血还会不停的出,积聚到直肠子宫陷窝,也就是后穹隆,形成盆腔血肿。这个还好点,出血不会太剧烈,也容易发现。再看一种吓人的,输卵管妊娠破裂：多见于6周左右输卵管峡部妊娠。它这个就地着床后不往管腔方向长,向肉里长,侵蚀肌层及浆膜,穿破浆膜层,导致输卵管的破裂,造成大量出血,短时间即可出现休克,前面我提到过,血液对腹膜刺激不很历害,腹膜刺激征不是很明显,特容易误诊,而且很多病人不讲实话,提高警惕。输卵管间质部妊娠虽然少见,却是最严重的,结局全部破裂,常发生在孕12-16周,症状极其严重,短时间即可出现低血容性休克。很多很多都来不及抢救就死给你看。看看它的临床表现和诊断：先看临床表现：停经：宫外孕也是孕呀,当然要停经。腹痛：突感一侧下腹部撕裂样疼痛,常伴有恶心,呕吐,这个疼痛还是相当剧烈的。阴道流血：常出现不规则的阴道流血。这也是误诊率高的其中一个原因,你问月经史的时候她会告诉你正来着月经呢。前面停经史你不问他是不会说的。晕厥与休克：出血量大了血容量不足。腹部包块:这个不一定能触到,它的形成需要一定条件,形成血肿时间较久,血液机化,与周围组织粘连形成包块。体征：贫血貌,苍白,血压下降等休克表现。是腹部有明显压痛及反跳痛,尤以患侧为著,但腹肌紧较轻微。诊断：血HCG测定,这个还是挺准的,比尿HCG测定准一些。但不如尿检来的方便。超声诊断：宫腔空虚,宫旁出现低回声区,其探及胚芽及原始心管搏动可确诊异位妊娠。当血HCG大于等于18KU/L时,阴道超声可看到妊娠囊,若没找到应高度怀疑异位妊娠。阴道后穹隆穿刺是一种简单可靠的诊断方法,适用于疑有腹腔出血的患者。如果有血腹症存在可抽出不凝血,注意,是不凝血。此方法为诊断宫外孕最常用的方法。腹腔镜检查：是异位妊娠诊断的金标准,既可确诊,又可治疗。宫外孕的确诊检查是什么,常用方法是什么？记住呀,常考的。治疗：化学治疗：简称化疗,甲氨蝶呤。手术治疗：保守手术为保留患侧输卵管。根治手术切除患侧输卵管。真根治呀！还有一个就是现在常用的腹腔镜手术,吸出部分囊液后将甲氨蝶呤50MG注入进去。下面咱看一下第五节：妊娠高血压疾病：概念:发生在妊娠20周以后,临床表现为高血压、蛋白尿,严重时出现抽搐、昏迷,甚至母婴死亡。先看它的高危因素与病因学说：多胎妊娠、糖尿病、肥胖、营养不良。病例分析的时候不妨找一下这几个词,找到了,怀疑一下这个病。看他的病理生理变化：全身小血管痉挛,全身各系统各脏器灌流减少。对母儿的影响：胎盘早剥很重要,记下它看一下他的分类：1妊娠期高血压病：妊娠期首次出现BP大于等于140/90mmHg,并于产后12周恢复正常。是妊娠以后才出现的,妊娠结束后恢复正常。2子痫前期：它又分为轻重两个程度,轻度的：妊娠20周后出现BP大于等于140/90mmHg尿蛋白大于等于0.3G/24小时,或者是随机蛋白尿+。可伴有上腹不适、头痛等症状。比妊娠期高血压病多了蛋白尿而己。重度的血压大于等于160/110,蛋白尿大于等于2.0G每24小时或随机尿蛋白大于等于+肾功能受损重一些,血压高一些,蛋白尿多一些,如此而己。3子痫：抽搐,面部充血,口吐白沫,深昏迷；随之出现深部肌肉僵硬,持续约1-1.5分钟,其间患者无呼吸动作；此后抽搐停止,呼吸恢复。吓人吧,出现这个情况后家人一般抬上病人就往医院跑,跑到半路就不抽了,然后昏迷,再然后醒过来了,啥事不知道,你问她她还烦,再问就要动手打人了,别再问了,她不知道的。看一下,子痫前期与子痫的区别在哪里？-抽,子痫前期没抽,抽了就是子痫了。那啥,伟抽了不算子痫啊。看一下他的诊断要点：舒压不随患者情绪变化而剧烈变化。体重异常增加是大多数患者的首发症状。凹陷性水肿,经休息后不缓解。水肿以+标注,局限膝以下+延及大腿+,延及外阴及腹壁+,全身水肿或伴有腹水+。辅助检查：这里面有一个眼底的检查比较有特点：视网膜小动脉痉挛程度反映全身小血管的痉挛程度。通常可见视网膜小动脉痉挛,视网膜水肿,絮状渗出或出血,严重时可发生视网膜剥离。患者可出现视力模糊或失明。看治疗：妊娠期高血压：休息：左侧卧位。看到没有,又是左侧卧。子痫前期：解痉：首选硫酸镁。硫酸镁中毒反应,膝反射减弱或消失,这个最典型,一旦出现中毒反应立即静注10%葡萄糖酸钙10ML。降压：血压大于等于160/110mmHg可用肼曲嗪降压。适时终止妊娠：什么时候是适时呢？有个指征：子娴前期患者经积极治疗24-48小时仍无明显好转者；子痫前期患者孕周己超过34周；子痫前期患者孕龄不足34周但胎盘功能减退,胎儿己经成熟者；子痫前期患者孕龄不足34周,胎盘功能减退,胎儿还没成熟的用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠；这是子痫前期的,总而言之尽量做到母子平安就是。还有子痫的,控制后2小时可考虑中止妊娠。再不中止要了老命了。中止妊娠的方式：宫颈成熟者引产。宫颈不成熟者剖宫产。子痫的治疗：控制抽搐,25%硫酸镁。降颅压：20%甘露醇快速静滴。纠正酸中毒：4%碳酸氢钠。终止妊娠：抽搐控制后2小时考虑中止妊娠。护理：保持安静,避免声光刺激,前面提到患者情绪会非常不稳定。下面看一个非常严重的并发症,HELLP缩合征：以溶血、肌酐升高及血小板减少为特点,常危及母儿生命。诊断要点：多通过实验室检查确诊。没有什么特异性症状。1血管凝血。2血肌酐升高,其中以乳酸脱氢酶升高出现最早。3血小板减少,以血小板减少的程度将HELLP综合征分为三级,一级：血小板小于等于50*10的9次方。二级：血小板大于50小于100。三级血小板大于100小于150.治疗原则就是抗DIC治疗,这里还有一个问题,就是产科的处理原则,因为现在你面对的不是一个病人,是两个或者更多。孕龄大于等于32周或胎肺己成熟的,终止妊娠。妊娠小于32周胎肺不成熟但胎儿情况良好的,对症处理,延长孕周,期待治疗4日中止妊娠。这个HELLP综合征虽然常考到,但考点并不是很多,但这个病非常严重,所以希望对此不太了解的考友还是系统的看一下的好。第六节：妊娠剧吐这一节看第七节：胎盘早剥病因：回忆一下,严重的妊娠期高血压疾病。病理：胎盘早剥的主要病理改变是底蜕膜出血并形成血肿。分为显性,隐性,混合性三种。底蜕膜出血形成胎盘后血肿,然后慢慢血肿增大,把胎盘和子宫壁撑开了,沿着宫颈管往外流,称显性剥离或外出血。如果胎先露部分被撑不开的话就形成隐性出血,然后血还会继续出,都存留在子宫壁与胎盘之间,血肿越来越大,最后还是会冲开胎盘边缘及胎膜而外流,那就成了混合型了。如果出血穿破胎膜进入羊水中成为血性羊水。那显性出血重一些呢还是隐性的更重呢？肯定是隐性的了。看不见的敌人最可怕。临床表现及诊断：根据病性严重程度分为三度：一度：多见于分娩期。胎盘剥离面积小,无腹痛或腹痛较轻。贫血不明显,子宫软,胎儿正常。产后检查可见胎盘母体面有凝血块及压迹。这个基本没啥大问题,孩子都生出来了才发现,所以,很不容易考到,不典型呀。二度：胎盘剥离面达胎盘面积三分之一左右。主要症状为突然发生持续性腹痛,胎心清,胎儿存活。三度：胎盘剥离面超过胎盘面积的二分之一。子宫硬如板状,于宫缩间歇不能松弛,胎位扪不清,胎心消失。患者无凝血功能障碍的属三a,有功能障碍的属三b,这俩三都是罗马数字哈,我宁愿多打几个字也不愿意去找那个罗马字符。辅助检查：B超。并发症：DIC是胎盘早剥是妊娠期发生凝血障碍最常见的原因。羊水栓塞：羊水经剥离面开放的子宫血管进入母体循环造成羊水栓塞。见过一个这样的病号,生完孩子剧烈头痛,转神经科去了,在神经科治了三天,没查出什么病。转上级医院,又治了三天,据说查出来是羊水栓塞,后来在医院去世了,小孩挺可怜的。处理：一旦确诊二度三度胎盘早剥,及时终止妊娠。一度咋办？一度的一般情况良好的,宫口己扩的,估计短时间能结束分娩的,人工破膜引产。剖宫产的指征：二度胎盘早剥,不能在短时间结束分娩的；一度的胎儿出现窘迫,需要抢救胎儿的；三度的全部。好,回过头来看一下,不需要剖的条件苛刻不？很苛刻,所以考试如果遇到胎盘早剥,你就全剖。出题的老师都很懒,要是他出个不用剖的得打多少字呀,你以为他们跟我一样勤快？咱接着看前置胎盘：这俩病需要对比着看。前置胎盘是指妊娠28周后,胎盘附着于子宫下段,甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈口,其位置低于胎先露部。是妊娠晚期严重的并发症,也是妊娠晚期阴道流血最常见的原因。病因：子宫膜病变或损伤；双胎妊娠时胎盘面积过大；受精卵滋养层发育迟缓等。临床表现：症状：妊娠晚期或临产时,发生无诱因,无痛性反复阴道流血。注意,无痛性。常常孕妇早上起床后一看,大惊失色。胎盘早剥是很痛的,持续性的痛,剥离,还不痛？体征：胎先露高浮。当前置胎盘附着于子宫前壁时,可在耻骨联合上方听到胎盘杂音。辅助检查：B超。对,也是B超。处理：抑制宫缩,纠正贫血,预防感染。1妊娠小于34周,胎儿体重小于2000克,胎儿存活,阴道流血不多,一般情况良好的孕妇可以期待疗法。2结束妊娠：剖。剖宫产是处理前置胎盘的主要手段。也有例外,边缘性前置胎盘,枕先露,阴道流血不多,无头盆不称和胎位异常估计短时间可以结束分娩的,可予以试产。人工破膜后胎头下降不理想的,还得剖。太麻烦了,考试遇到前置胎盘的你也全剖了他就是。第九节：现在看一下全世界人民最喜欢的病态,双胎妊娠。直接看诊断,因为别的地方大家太了解,甚至不干医的都知道。这样的东西拿出来考执业医师太没劲了。早孕反应重。中期妊娠后体重增加迅速,腹部增大明显,下肢水肿、静脉曲等压迫症状出现早且明显。毕竟是俩嘛,多受点罪应该的。处理：第一胎儿娩出后,胎盘侧脐带必须立即夹紧,以防第二胎失血。这是与单胎妊娠处理上的不同之处。相同之处就不看了,前面都看过了。双胞胎看那点就行了,再看巨大胎儿及肩难产。胎儿体重达到或超过4000克称巨大胎儿。现在巨大胎儿很常见,营养好呀,孕期孩儿他妈都成巨大妈妈了胎儿不大才不正常。诊断：先露高浮,或为头先露,胎头跨耻征多为阳性。胎头双顶径大于10CM。头大脑子多。处理：估计非糖尿病孕妇胎儿体重大于等于4500克,糖尿病孕妇胎儿体重大于等于4000克,正常女性骨盆,为防止母儿产时损伤应行剖宫产。又是剖,剖宫产真好用呀。再看羊水过多：妊娠期间羊水量超过2000ML称羊水过多。临床表现及诊断：急性羊水过多较少见,多发生在妊娠第20-24周,胎位不清,胎心遥远或听不清。慢性羊水过多,多发生在妊娠晚期,回忆妊娠晚期是第几周？28-32周。胎位不清,胎心遥远。水多了孩子还是那么大,当然要遥远一些了。辅助检查里面有个甲胎蛋白检测AFP看着眼熟吧？以后科还要说到它,如果是男性,一看甲胎蛋白高了,那怀疑肝肝癌的多。如果是女的还怀孕了,那首先考虑的就是胎儿的神经系统发育异常。母血、羊水甲胎蛋白明显增高,提示胎儿的畸形。孕妇血清AFP平均值超过同期正常妊娠平均值2个标准差以上,有助于临床诊断。这里提到它是因为胎儿的神经管发育异常是羊水过多的病因之一,还是最重要的病因。处理：胎儿发育异常的：人工破膜引产,应行高位破膜,放羊水后腹部放置沙袋以防血压骤降。胎儿发育正常的：放羊水,延长孕周。一次放羊水量不超过1500ML,必要时3-4周后再次放羊水。羊水过少：妊娠晚期羊水量少于300ML称羊水过少。多了不行,少了也不行,他这个还不够人家放一次羊水的零头,同样是孕妇,差距真的蛮大的哈。处理：多了放出来,少了输点进去。羊膜腔灌注法：在超声引导下行羊膜腔穿刺,以每分钟10-15ML速度输入37度的0.9%氯化钠液200-300ML。同时用宫缩抑制剂预防流产。别冻着孩子,输前加下温。接着往下看另一个病：十五节：胎膜早破。临产前胎膜破裂称胎膜早破。诊断：阴道液PH值测定：阴道液PH大于等于6.5年示胎膜早破,准确率90%。阴道液涂片干燥后镜检见羊齿植物叶状结晶为羊水,准确率95%。这个羊吃树叶的故事还是很有用的。处理：期待疗法：因为胎膜早破时孕周越小,胎儿成活率就越低,所以有必要期待一下,对于妊娠28-35周胎膜早破且不伴有感染的,绝对卧床休息。破膜超过12小时,抗生素预防感染。实在期待不了的那没办法,能引产的引出来,不能引产的剖出来,尽量让胎儿活就是了。实在活不了那没办法,先保大人要紧。这几个小节容不多,咱一次性看完它。胎儿窘迫：是指胎儿在子宫因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的综合症状。临床表现及诊断：先看急性的：羊水胎粪污染：分三度：一度浅绿色,提示胎儿慢性缺氧。二度深绿或黄绿色,提示胎儿急性缺氧。三度棕黄色,稠厚,提示胎儿严重缺氧。跟树叶一样,绿色还好点,到了黄色棕色就该落了。胎动异常：缺氧初期胎动频繁,继而减弱及次数减少,最终消失。垂死挣扎呀。再看慢性的：胎动减少或消失：胎动小于10次/12小时为胎动减少,为胎儿缺氧的重要表现。胎动消失后24小时胎心消失,应予以警惕。还警惕啥呀,坏了醋了。慢性胎儿窘迫没有初期的胎动频繁,因为缺氧是慢性的,温水煮活鱼,不太知道挣扎。处理：应采取果断措施,改善胎儿缺氧状态,尽快终止妊娠。宫口没开全的应立即剖宫产。宫口开全的骨盆各径线正常,胎头双顶径己到达坐骨棘水平面以下,应尽快经阴道助产。上面咱把病理性妊娠看完了,下面再看妊娠的并发症第九单元：第一节先看妊娠合并心脏病：妊娠期：总血容量于妊娠第6周开始增加,32-34周达高峰