中西医结合内科学6

中西医结合内科学-6（总分：29.00，做题时间：90分钟）、A2型题（总题数：7,分数：7.00）1. 患者，男，25岁。因昏迷而送来急诊。查体：深昏迷状态，呼吸有轻度大蒜味，疑为有机磷中毒。下列 哪项对诊断最有帮助A.瞳孔缩小 B.呕吐物有大蒜臭味C.大小便失禁D.肌肉抽动 E.全血胆碱酯酶活力降低（分数：1.00 ）A.B.C.D.E. V解析：2. 患者，女，23岁。被人发现时呈昏迷状态。 查体：神志不清，两侧瞳孔呈针尖样大小，呼吸有大蒜臭味,应首先考虑的是* A.急性安眠药物中毒 B.急性毒蕈中毒 C.急性有机磷农药中毒 D.亚硝酸盐中毒 E. 氧化碳中毒（分数：1.00 ）A.B.C.D.E.解析：3. 患者，男，40岁。颅脑术后第5天，但持续高热4天，全身浮肿，近2大每日尿量不足100ml，血尿素 氮260 mmol/L，血肌酐大于 740 mol/L，血钾6.6 mmol/L。其诊断是* A.急性肾功能衰竭* B.休克C. 心力衰竭D. 肝肾综合征E. 以上均非(分数:1.00 )A. VB.C.D.E.解析：考点评析1本病是由多种外感或内伤致病因素，重伤脾肾，使二脏功能急剧受损，清阳不升，浊阴不降，湿浊瘀毒 积聚于内而发病，如及时去除致病因素则脾肾两脏可恢复升清降浊的生理功能，故邪气盛实是其发病病机。2本例患者为颅脑术后岀现尚热持续，在重病基础上并发严重感染，可形成多因素参与肾损害。结合肾功 能的显著破坏、尿量的急剧减少等不难确诊：休克：由于各种严重致病因素引起的以微循环障碍为特点 的多种生命器官、组织、细胞广泛受损的临床综合征；心力衰竭：以心力衰竭的表现为特征，又分左、 右、全心衰等；肝肾综合征：有长期的肝病病史，为后期并发症之一。4. 患者，男，30岁。高温职业工人。神情淡漠，身热汗出，口干喜饮，四肢厥冷，唇甲发绀，体倦乏力， 小便短赤，大便秘结，舌红苔黄少津，脉细数。查休：血压75/50mmHg(10/6.6kPa)。治疗应首选* A.参附注射液加枳实注射液B.丹参注射液加参附注射液 C.醒脑静注射液加丹参注射液D.生脉注射液加清开灵注射液*E.枳实注射液加丹参注射液（分数：1.00 ）A.B.C.D. VE.解析：5. 患者，男，25岁。因汽车撞伤致骨盆，膀胱破裂。检查：面色苍白，呼吸急促，四肢厥冷，烦躁不安,血压90/70 mmmHg(12/9.3kPa)，心率150次/分，脉细数。应首先考虑的是* A.创伤性休克早期* B.感染性休克* C.创伤性休克中期* D.心源性休克* E.失液性休克（分数:1.00）A. VB.C.D.E.解析：6. 患者，男，20岁。肌注青霉素后突然晕倒，血压测不到。应首先采取的抢救措施是 A.立即静脉点滴呋塞咪（速尿） B.静脉点滴5%碳酸氢钠C.立即皮下注射肾上腺素 D.静脉注射间羟胺 E.静脉点滴20%甘露醇（分数：1.00 ）A.B.C. VD.E.解析：7. 患者输血5分钟后即出现寒战，高热，头痛，腰背部剧痛，心前区压迫感。检查：血压78/60 mmHg（10.4/8 kPa），血浆呈粉红色。应首先考虑的是* A.发热反应* B.过敏反应* C.溶血反应* D.细菌污染反应* E.以上均非（分数：1.00 ）A.B.C. VD.E.解析：二、B型题（总题数：5,分数：5.00） A.咳嗽咯痰，时轻时重 B.咳嗽咯痰，喘息哮鸣 C.咳嗽声嘶，不能平卧 D.咳嗽声嘶，躁扰不宁 E.咳嗽短气，动则尤甚（分数：1.00 ）（1）.慢性支气管炎单纯型的主要临床表现是（分数：0.50 ）A. VB.C.D.E.解析：（2）.慢性支气管炎喘息型的主要临床表现是（分数：0.50 ）A.B. VC.D.E.解析：考点评析1慢性支气管炎属中医学“久咳”的范畴。病因有外感六淫，内伤为脏腑失调。西医认为病固有吸烟、感 染、理化因素刺激、寒冷气候及过敏因素，内因为呼吸道防御功能及免疫功能减低。2. 临床表现： 发病特点：多缓慢发病，病程较长，气候转换时，呵自然缓解。 症状特点：咳、痰、喘。 体征：急性发作期常有散在不固定的干、湿性啰音，或有呼吸延长。 分型：单纯型：以咳嗽咯痰为主要表现；喘息型：除咳嗽咯痰外，还有喘息并伴哮鸣音。 分期：A.急性发作期：一周内岀现脓痰、量大，或咳痰喘有一项明显加重。B.慢性迁延期：症状迁延一个月以上。C.临床缓解期：无症状 2个月以上。3诊断要点：咳、痰、喘发病每年持续3个月，连续2年或以上，除外其他心肺疾病即可诊断。若每年发病未持续3个月，但有明确X线肺片，呼吸功能检测证明有慢性支气管炎改变者，也可诊断。4. 辨证论治： 治则：急发期，祛痰利肺，急则治标。 缓解期：扶正补虚，标本兼顾。 分期证治：久嗽急发期：风寒袭肺证，参苏饮加减；风热犯肺证，麻杏石甘汤加减。久嗽缓解期：痰湿蕴肺证，二陈汤和三子养亲汤加减；痰热郁肺证，清金化痰汤加减；肝火犯肺证，加减 泻白散合黛蛤散加味；肺阴亏虚证，百合固金汤加减。5西医治疗原则 急性发作期和慢性迁延期的治疗：A.控制感染；B.祛痰、镇咳（不宜选用强镇咳药如可待因）；C.解痉、下喘；D.气雾疗法。 缓解期治疗：增强体质、避免诱因，预防复发。A. 疏肝理气，活血化瘀B. 清热利湿，解毒破结C. 养阴清热，解毒祛瘀D. 理气化痰，消食散结E. 温中散寒，健脾调胃（分数：1.00 ）（1）.治疗肝癌湿热瘀毒证，应首选（分数：0.50 ）A.B. VC.D.E.解析：（2）.治疗肝癌气滞血瘀证，应首选（分数：0.50 ）A. VB.C.D.E.解析：考点评析1原发性肝癌为肝脏恶证，多因情志郁结、酒食所伤、感受湿热邪毒、或黄疸、肝瘅等经久不愈，邪毒滞 留，导致肝脾损伤，气机痞塞，瘀血凝络，瘀毒内结，日渐聚结，积久恶变而成。西医认为本病病因尚未 完全明确，目前认为主要与病毒感染、致癌物质的使用、肝硬化的病理转归等有密切关系。2. 临床表现： 肝病表现：丸肝区疼痛与肝肿大：肝脏进行性肿大、压痛，质地坚硬，边缘不规则，表面呈结节状，是肝癌最具特征性的常见体征；B.黄疸；C.肝硬化表现。 全身症状：常有消化道症状。还有发热、乏力、衰弱、进行性营养不良和消瘦，甚至可形成恶病质。 转移症状：肺转移最常见。其他为骨、脊柱、颅内等。 并发症：上消化道大出血，癌结节破溃，继发性肺部、肠道感染和败血症等，常为致死原因。3. 常用检查： 血清学检查：A.甲胎蛋白（AFP）测定：是当前诊断肝细胞肝癌最特异性标志物。B.其他肝癌标志物的监测：如y -谷氨酰转肽酶、血清碱性磷酸酶、醛缩酶、a !-抗糜蛋白酶等。 影像学检查：包括 B超、CT肝血管造影、放射性核素扫描和核磁共振显像。 组织学检查：肝穿刺活组织检查。4诊断要点： 凡有5年以上慢性肝炎病史和 HBsAg阳性者，尤其是40岁以上患者，应作为肝癌发病的高危人群，进行AFP动态监测与B超检查，以诊断亚临床型肝癌和早期肝癌。 在排除活动性肝病、妊娠、生殖腺胚胎瘤的情况下，若AFP定性阳性持续4周以上，或定量检查）500ng/ml 持续4周以上，或定量200 ng/ml持续8周以上，结合其他临床资料可诊断原发性肝癌。5. 辨证论治： 气滞血瘀证：宜疏肝理气、活血化瘀，用逍遥散合桃红四物汤加减。 湿热瘀毒证：宜清热利湿、解毒祛瘀，用茵陈蒿汤合膈下逐瘀汤加减。 热毒伤阴证；宜养阴清热、解毒祛瘀，用犀角地黄汤加味。6西医治疗原则：手术切除、放疗、化疗和免疫治疗。A.六君子汤合导痰汤 B.圣愈汤合涤痰汤 C.生脉散合黄连温胆汤D.保元汤合温胆汤 E.肾气丸合涤痰汤（分数：1.00 ）（1）.治疗呼吸衰竭气阴两虚，痰热扰心证，应首选（分数： 0.50 ）A.B.C. VD.E.解析：（2）.治疗呼吸衰竭脾肺气虚，湿痰蒙蔽证，应首选（分数： 0.50 ）A. VB.C.D.E.解析：考点评析1. 慢性呼吸衰竭时，呼吸中枢对二氧化碳的刺激已不敏感，主要依靠缺氧刺激主动脉体和颈动脉体的化学感受器，通过反射维持呼吸。此时不宜吸入高浓度氧，以免缺氧骤然解除，化学感受器失去刺激因素，发 生呼吸暂停或变浅，使肺泡通气量减低，从而加重二氧化碳潴留和呼吸性酸中毒。故应持续低浓度吸氧， 间歇低浓度吸氧难以解决严重缺氧问题，面罩吸氧只适应于缺氧严重但二氧化碳潴留不明显的病人。2六君子汤善补肺脾之气；圣愈汤善补气养血；保元汤补气温阳；肾气丸温补肾阳；而生脉散能益气养 阴，黄连温胆汤则能燥湿化痰、清热除烦，为治疗本证的最佳组合。善补脾肺之气者唯六君子汤，而导 痰汤又能燥湿开郁，豁痰开窍。 A.低血容量性休克* B.中毒性休克 C.心源性休克* D.过敏性休克* E.神经源性休克（分数：1.00 ）（1）.急性心肌梗死引起的休克，属于（分数：0.50 ）A.B.C. VD.E.解析：（2）.肌注青霉素引起的休克，属于（分数： 0.50 ）A.B.C.D. VE.解析：A.当归补血汤B.独参汤C.四逆加入参汤D.白虎加入参汤合犀角地黄汤E.三甲复脉汤（分数：1.00 ）（1）.治疗休克寒厥证，应首选（分数：0.50 ）A.B.C. VD.E.解析：（2）.治疗休克气脱证，应首选（分数：0.50 ）A.B. VC.D.E.解析：考点评析1休克：由于各种严重致病因素引起的以微循环障碍为特点的多种生命器官、组织、细胞广泛受损的临床 综合征；休克病机主要是：一为营分有热，二为热伤营阴，治当清营养阴，故用清营汤清营凉血，生脉散 养叫益气。2高温下工作，大量失水、失液后，造成低血容量性休克。中医证候应届热劫津伤，治宜益气养阴，清心 开窍。3有明确的外伤史后出现的休克应诊为创伤性休克；血压在正常范围，脉压未小于20mm Hg寸属于休克早期。4因应用青霉素而发生的休克属过敏性休克。肾上腺素能通过3 -受体效应使支气管痉挛快速舒张，通过a-受体效应使外周血管收缩，还能对抗部分I型变态反应的介质释放， 因此是过敏性休克抢救的首选药物。5输血后可引发的过敏性休克，属于溶血反应所致，其特征性表现是腰背部剧痛，心前区压迫感，血浆呈 粉红色。6. 休克寒厥证，治宜益气温阳、回阳救逆，方用四逆加入参汤。休克气脱证，只当补气固脱，方用独参汤。 三、B1型题（总题数：17,分数：17.00）* A.三子养亲汤* B.小青龙汤* C.清仓化痰汤* D.涤痰汤* E.麻杏石甘汤（分数:1.00）（1）.治疗肺胀寒饮停肺证，应首选（分数：0.50 ）A.B. VC.D.E.解析：（2）.治疗哮喘发作期寒证，应首选（分数：0.50 ）A.B. VC.D.E.解析：* A.酮替酚* B.沙丁胺醇C.地高辛* D.吗啡E.硝苯地平（分数：1.00 ）（1）.治疗哮病，应首选（分数：0.50 ）A.B. VC.D.E.解析：（2）.预防哮病，应首选（分数：0.50 ）A. VB.C.D.E.解析：考点评析1、支气管哮喘属中医学“哮病”范畴，病理田素以痰为主，病位在肺，关于脾肾。发作期为内伏之痰，遇 感触发，痰随气升，气因痰阻，痰气搏结，壅阻气道，以致肺失宣降，发为哮病，发作期邪实为主，间歇 期正虚为主，大发作期虚实并见。西医认为病因为外源性哮喘：幼年发病，有多种过敏原变态反应史。 内源性哮喘：成年发病，多因呼吸道感染、寒冷空气、精神神经等非抗原因素引起。以上两种因素常混 合存在造成哮喘的发作。2. 临床表现：喉中哮鸣有声，呼吸困难，端坐呼吸，咳嗽痰多，重者岀现紫绀。甚至导致持续状态（24小 时以上）。体征于发作时胸廓胀满，呼吸幅度小，两肺满布哮鸣音。3诊断要点：A.发作时的症状和体征。B.呈反复发作性。常因气候突变、饮食不当、情志失调、劳累等因素诱发。发作前多有鼻痒、喷嚏、胸闷等先兆症状。C.有过敏史或家族史。 D.血液嗜酸性粒细胞可升高，痰涂片可见嗜酸性粒细胞。E.胸部X线检查一般无特殊改变，久病可见肺气肿征。4. 辨证论治： 发作期：寒哮：治宜温肺散寒、化痰平喘，方用射干麻黄汤，若表寒里热用小青龙汤。热哮：治宜清热肃肺、化痰定喘，方用定喘汤加减。 缓解期：肺虚：治宜补肺固卫，方用玉屏风散加味。脾虚：治宜健脾化痰，方用六君子汤。肾虚：治宜补肾摄纳，方用金匮肾气丸或七味都气丸。5西医治疗原则： 祛除病因 控制发作：控制感染；祛痰、止咳；解痉。 缓解期治疗：脱敏疗法；药物控制；应用哮喘菌苗。 哮喘持续状态：氧疗、解痉、补液、控制感染、纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱；积极处理并发症。 A.清营汤 B.化斑汤 C.白虎汤 D.苇茎汤 E.止嗽散（分数：1.00 ）（1）.治疗肺炎热陷心包证，应首选（分数：0.50 ）A. VB.C.D.E.解析：（2）.治疗肺炎咳吐黄稠脓痰者，应首选（分数：0.50 ）A.B.C.D. VE.解析：考点评析1肺炎属中医学的“风温肺热”，病因病机为外感风热病邪，痰热郁肺，气滞血瘀、热郁蕴酿为毒，瘀毒 伤肺络所致。西医认为病因为肺炎双球菌感染引起，此菌为上呼吸道正常菌群，当机体免疫力下降时致病。 表现为肺部的炎症、渗岀和实变。2. 临床表现：寒战高热，胸痛，咳嗽，初于咳12天后可咯铁锈色痰，呼吸困难，重症可有休克表现及肺实变体征。3诊断要点：痰涂片或培养找到病原菌，肺X线片示一侧或两侧肺叶、肺段炎性阴影为主要诊断依据。4. 辨证论治： 风热犯肺证：宜千凉解表、清肺化痰，方用银翘散。 痰热壅肺证：宜清热解毒、宣肺化痰，方用麻杏石甘汤合千金苇茎汤加减。 气阴两伤、余热未尽证：宜益气养阴、润肺化痰，方用竹叶石膏汤。 热陷心包证：宜清营血热，方法清营汤。 阴竭阳脱证：宜育阴回阳固脱，用生脉散合参附汤加味。5 西医治疗原则： 抗菌治疗。 支持疗法：休息、多饮水，予易消化饮食，保证蛋白质、热量、维生素的均衡摄入。注意生命体征的变 化，高热时物理降温或用退热药。A.导痰汤B.温胆汤C.六君子汤D.七味白术散E.补中益气汤（分数：1.00 ）（1）.治疗肺癌痰湿毒蕴证，应首选（分数：0.50 ）A. VB.C.D.E.解析：（2）.治疗肺癌肺脾气虚症，应首选（分数：0.50 ）A.B.C. VD.E.解析：* A.痰中带血、质浊、有腥臭味B.痰多、色黄、质稠* C.痰白、质稀*D.脓血相兼浊痰、有腥臭味*E.痰少、质粘、夹有血丝（分数：1.00 ）（1）.咳嗽肺阴亏耗，痰的特点是（分数： 0.50 ）A.B.C.D.E. V解析：（2）.咳嗽痰热郁肺证，痰的特点是（分数：0.50 ）A.C.D.E.解析：考点评析1 原发性支气管肺癌发病外因为感受外邪、诸种毒气；内因为正虚脏腑失调。属正虚邪实证。西医认为吸 烟、大气污染、职业性因素和理化性致癌因子，病毒、真菌毒素、遗传等因素是原发性支气管肺癌的病因 2临床表现：原发肿瘤症状：咳嗽、咯血、喘鸣、胸闷、气短、体重下降、发热；局部扩展：可伴胸痛、 呼吸困难、咽下困难、声音嘶哑等；如发生转移则岀现相应器官组织的病变表现。3. 常用检查：胸部 X线、CT、磁共振、痰脱落细胞检查、纤维支气管镜检查、肿瘤标记物检查等。4 早期诊断要点： 40岁以上男性，有长期吸烟史，近期呛咳，持续数周不愈，或反复咯血痰。 肺部炎症控制难或反复出现。 X线上见局限性肺气肿、肺不张、孤立性圆形病灶、单侧肺门阴影增大。 原因不明的四肢关节疼痛及杵状指。 无中毒症状的胸腔积液，尤其是血性积液。 肺部原有的孤立圆形病灶增大。如出现以上情况当高度警惕，及早诊断。5. 辨证论治： 气滞血瘀证：宜行气活血软坚，血府逐瘀汤加减。 痰湿毒蕴证：宜清热化痰、祛湿解毒，导痰汤加减。 肺脾气虚证：宜益肺健脾，六君子汤加减。 肺肾阴虚证：宜滋肾润肺，六味地黄汤合百合固金汤加减。 气阴两虚证：宜益气养阴，大补元煎加减。6西医治疗原则： 化疗：据病人制定化疗方案。 手术切除治疗：对非小细胞肺癌I期、H期患者为根治途径。 放疗：对小细胞肺癌效果较好，其次为鳞癌、腺癌。 其他局部疗法。 生物反应调节剂。7 预防：戒烟，防止空气污染，尤其是致癌物质污染，改善劳动条件，定期查体。* A.越婢加半夏汤* B.生脉散合血府逐瘀汤* C.真武汤* D.苏子降气汤* E.补肺汤（分数：1.00 ）（1）.慢性肺心病，呼吸浅短，声低气怯，张口抬肩，不能平卧，心慌，形寒，汗出，舌淡紫，脉沉细微无 力。治疗首选（分数：0.50 ）A.B.C.D.E. V解析：（2）.慢性肺心病，咳喘无力，气短难续，咳痰不爽，面色晦暗，心慌，唇甲发紫，神疲乏力，舌淡暗，脉 沉细涩无力。治疗首选（分数：0.50 ）A.B. VC.D.E.解析：考点评析1 肺源性心脏病病因病机为外感时邪，内伤久病，痰浊潴留，日久肺虚为基础。病位在肺，及于脾肾心， 病理因素为痰浊、水饮、血瘀互为影响。为虚实夹杂证。西医病机：本病由支气管、肺、胸廓等疾病，致 肺功能、结构发生不可逆性改变，又反复的气道感染和低氧血症，使肺动脉高压形成、心脏病变或发生心 力衰竭等。2. 临床表现： 功能代偿期：多有长期慢性咳嗽、咯痰或哮喘史，活动后心悸、呼吸困难、乏力和劳动时耐力下降。体 检可有明显肺气肿征，可有干、湿性啰音。肺动脉瓣区第二心音亢进，上腹部剑突下有明显心脏搏动。颈 静脉可有轻度充盈。 功能失代偿期：A.呼吸衰竭；B.心力衰竭。 X线表现：除肺胸基础疾病及急性肺部感染的特征外，尚可有肺动脉高压征：如右肺下动脉干扩张；肺 动脉段明显突岀；右心室增大等。 并发症：酸碱失衡和电解质紊乱；上消化道出血和休克；肝肾功能损害和肺性脑病。3. 常用检查：X线、心电图、超声心动图、血气分析、血常规、肺功能检查、痰细菌学检查等。4诊断要点：据慢性支气管炎、肺气肿、其他胸肺疾病或肺血管病变病史，肺动脉高压、右心室增大或右 心功能不全等，结合辅助检查结果可作岀诊断。5. 辨证论治： 实证：丸痰浊阻肺证：宜化痰降气、健脾益肺，苏子降气汤、三子养亲汤加减。B.寒饮停肺证：宜外散寒邪、内逐水饮，小青龙汤。 C.痰热壅肺证：宜清热化痰、肃肺止咳，清金化痰汤加减。兼表热者可用越 婢加半夏汤和小陷胸汤以治之。D.痰蒙神窍证：宜涤痰、开窍、熄风，用涤痰汤，另服至宝丹或安宫牛黄丸以清心开窍。 虚证：入肺肾气虚：宜补益肺肾、纳气平喘；平喘固本汤加减。B.脾肾阳虚证：宜脾肾双补、温阳纳气， 方用肾气丸加味；若阳虚水泛，面浮肢肿较甚者，亦可用真武汤和五苓散加减以温阳利水。6西医治疗原则： 急性加重期：A.控制感染；B.氧疗；C.控制心力衰竭：利尿、强心、扩血管；D.控制心律失常；巳抗凝；F.加强护理。 缓解期：去除诱因；营养疗法，增强体质和免疫功能；减少或避免急性加重期的发生。* A.心阴不足 B.心阳不足* C.心肾阳虚* D.气虚血淤* E.水气凌心射肺（分数：1.00 ）（1）.风湿性心脏瓣膜病患者，症见：心悸喘促，不能平卧，四肢浮肿，形寒肢冷，便溏尿少，舌淡苔白, 脉沉细弱。其证型是（分数：0.50 ）A.B.C. VD.E.解析：（2）.风湿性心脏瓣膜病患者，症见：心悸盗汗，心烦不寐，两颧发红，干咳带血，舌红少苔，脉细数。其 证型是：（分数：0.50 ）A. VB.C.D.E.解析： A.气虚、阳虚或阴虚B.气虚、血虚或阴虚C.气虚、血虚或阳虚D.水饮内停，瘀血内阻E.风寒湿邪，瘀血内阻（分数：1.00 ）（1）.中医学认为，风湿性心脏瓣膜病多虚实夹杂，其本虚是指（分数：0.50 ）A. VB.C.D.E.解析：（2）.中医学认为，风湿性心脏瓣膜病多虚实夹杂，其标实是指（分数：0.50 ）A.B.C.D. VE.解析：考点评析1风湿性心脏病属中医“心痹”范畴，为风寒湿邪或风湿热邪侵入人体，留著筋脉关节，日久内合于心， 形成心痹。痹病日久耗伤正气，或反复感受外邪，邪由经络关节侵及血脉，遂由血脉内舍脏腑，因心主血 脉，血脉之邪，心先受之，故发生心痹。其本虚为正气不足。2. 二尖瓣狭窄时，扩大的左心耳处最易形成栓子，而房颤又易促使左心耳处血栓形成脱落后引起栓塞。3中医之“心”有藏神的功能，心阴不足必神无所藏，表现为心烦不安或心神不宁，故在滋补心阴的同时 应兼顾安神。* A. a -受体阻滞剂* B. B -受体阻滞剂* C.钙拮抗剂* D.利尿剂* E.血管紧张素转化酶抑制剂（分数:1.00）0.50 )（1）.治疗高血压伴心率过快，应首选（分数:A.B. VC.D.E.治疗高血压伴心力衰竭，应首选（分数:0.50 )解析：（2）.治疗高血压伴心力衰竭，应首选A.B.C.D.E. V解析：考点评析1 .高血压定义为收缩压140 mmHg和（或）舒张压）于90 mmHg根据血压升高水平，又进一步将高血压分为1，2，3级。血压的定义和分类（WHO/ISH, 1999年）见表1。*当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别作为标准。2. 原发性高血压的病因为多因素，可分为遗传和环境因素两个方面。高血压是遗传易感性和环境因素相互作用的结果。一般认为在比例上，遗传因素约占40%,环境因素约占60%3. 高血压的发病机制：高血压的血流动力学特征主要是总外周血管阻力相对或绝对增高。高血压的发病机制较集中在以下几个环节。交感神经系统活性亢进；肾性水钠潴留；肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活；细胞膜离子转运异常导致细胞内钠、钙离子浓度升高；胰岛素抵抗。4. 高血压早期无明显病理改变。长期高血压引起全身小动脉病变，表现为小动脉中层平滑肌细胞增殖和纤 维化，管壁增厚和管腔狭窄，导致重要靶器官如心、脑、肾组织缺血。长期高血压及伴随的危险因素可促进动脉粥样硬化的形成及发展，该病变主要累及中、大动脉。心脏：高血压的心脏改变主要是左心室肥 厚和扩大。脑：长期高血压使脑血管发生缺血与变性，容易形成微动脉瘤，从而发生脑出血。肾脏： 长期持续高血压使肾小球内囊压力升高，肾小球纤维化、萎缩，以及肾动脉硬化，最终导致肾功能衰竭。 视网膜小动脉早期发生痉挛，随着病程进展出现硬化改变。5恶性或急进型高血压：少数患者病情急骤发展，舒张压持续130 mmHg并有头痛、视力模糊、眼底出血、渗岀和乳头水肿，肾脏损害突岀，持续蛋白尿、血尿与管型尿。病情进展迅速，如不及时给予有效降 压治疗，预后很差，常死于肾功能衰竭、脑卒中或心力衰竭。病理上以肾小动脉纤维样坏死为特征。6高血压危象：因紧张、疲劳、寒冷、嗜铬细胞瘤阵发性高血压发作、突然停服降压药等诱因，小动脉发 生强烈痉挛，血压急剧上升，影响重要脏器血液供应而产生危急症状。在高血压早期与晚期均可发生。危 象发生时，岀现头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视力模糊等严重症状，以及伴有痉挛动脉（椎基底动脉、颈内动脉、视网膜动脉、冠状动脉等）累及的靶器官缺血症状。7高血压脑病：发生在重症高血压患者，由于过高的血压突破了脑血流自动调节范围，脑组织血流灌注过 多引起脑水肿。临床表现以脑病的症状与体征为特点，表现为弥漫性严重头痛、呕吐、意识障碍、精神错 乱，甚至昏迷、局灶性或全身抽搐。8高血压治疗原则：改善生活行为：减轻体重，减少钠盐摄入，补充钙和钾盐，减少脂肪摄入，限制饮 酒，增加运动；高血压 2级或以上患者（ 160/100mmHg）;高血压合并糖尿病，或者已经有心、脑、肾靶 器官损害和并发症患者；凡血压持续升高6个月以上，改善生活行为后血压仍未获得有效控制患者。原则上应将血压降到患者能最大耐受的水平，目前一般主张血压控制目标值至少v140/90mmHg糖尿病或慢性肾脏病合并高血压患者，血压控制目标值v130/80mmHg9. 目前常用降压药物可归纳为五大类，即利尿剂、B受体阻滞剂、钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换 酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素H受体阻滞剂（ARB）。10. 辨证论治： 肝火亢盛证：治宜泻肝清火，方用龙胆泻肝汤加减。 肝阳上亢证：治宜滋阴平肚，方用天麻钩藤饮加减。 肝风上扰证：治宜镇肝熄风，方用镇肝熄风汤加减。 痰湿中阻证：治宜化痰祛湿，方用半夏白术天麻汤加减。 阴阳两虚证：治宜滋阴补阳，方用地黄饮子加减。 A.四逆汤合桃红四物汤 B.生脉散合血府逐瘀汤 C.六味地黄汤合补中益气汤 D.瓜婪薤白白酒汤合苓桂术甘汤 E.参附汤合枳实薤白桂枝汤（分数：1.00 ）（1）.治疗急性心肌梗死气阴亏损，心络瘀阻证，应首选（分数：0.50 ）A.B. VC.D.E.解析：（2）.治疗急性心肌梗死阳气虚衰，寒凝心络证，应首选（分数：0.50 ）A.B.C.D.E. V解析：考点评析1心肌梗死届中医学“真心痛”范畴。辨证分气阴亏损、心络瘀阻证；阳气虚衰、寒凝心络证两型。西医 认为本病基本病因是动脉粥样硬化，还有炎症、动脉畸形、痉挛等，引起血管管腔狭窄、闭塞，致心肌缺 血性坏死，开始急性心肌梗死的病理过程。2. 临床表现：疼痛、发热、心律失常、低血压和休克、心力衰竭等。 先兆症状：原有心绞痛症状加重、发作频繁且时间延长，对硝酸甘油疗效明显降低；一向健康的中老年 人突发心绞痛，并进行性加重；劳累型心绞痛突然转为夜间或安静时发作，或同时并发自发性心绞痛等。 症状：A.疼痛：其发作部位和性质与心绞痛相似， 但需鉴别：心肌梗死多无明显诱因， 常发生于安静时； 发作后经休息或含用硝酸甘油不能缓解； 疼痛剧烈难以忍耐，同时持久；病人常烦躁不安；疼痛范围广泛； 少数病人可无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭；部分病人疼痛位于上腹部，易误诊为急腹症；部分病人因疼痛放射至下颌、颈部、背部而误诊为牙疼或关节痛。B.全身症状：有发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增高。 C.胃肠道症状：少数常以此为首发症状。 D.心律失常：以室性心律失常最 为多见。E.低血压和休克。E.心力衰竭。 体征：A.心脏体征。B.低血压和休克。C.其他：可有与心律失常、休克和心力衰竭有关的其他体征。3. 常用检查： 心电图是确诊的最有价值的检查方法之一，典型表现有坏死性Q波，损伤性ST段和缺血性T波改变，动态演变可分为极早期、急性期、亚急性期和陈旧期四个阶段；血白细胞增多；红细胞沉降率增快； 血清心肌酶谱改变，尤其 CPK的同工酶只见于急性心肌坏死，故具有高度敏感性和特异性；血和尿肌红 蛋白增高。4. 诊断要点：典型急性心肌梗死的诊断条件有剧烈的胸骨后或心前区疼痛，特征性心电图改变和心肌酶升 高。5. 辨证论治： 气阴亏损、心络瘀阻证：治宜益气养阴、祛瘀通络，方用生脉散合血府逐瘀汤加减。 气阳虚衰、寒凝心络证：治宜益气温阳、开痹散寒，用参附汤合枳实薤白桂枝汤加减。6西医治疗原则： 休息、吸氧和监护； 迅速止痛和镇静； 心肌再灌注； 消除心律失常； 控制休克； 治疗心力衰竭。A.参附汤合五苓散B.参附汤合葶苈大枣泻肺汤C.参附龙牡汤D.真武汤合五苓散E.真武汤合葶苈大枣泻肺汤（分数：1.00 ）（1）.治疗心力衰竭心肾阳虚，痰饮上逆证，应首选（分数：0.50 ）A.B. VC.D.E.解析：（2）.治疗心力衰竭心肾阳虚，水饮泛滥证，应首选（分数：0.50 ）A.B.C.D. VE.解析：* A.心率加快* B.体循环静脉淤血*C.毛细血管通透性增高* D.肺淤血，肺水肿* E.心室肥厚（分数：1.00 ）（1）.左心衰竭主要是由于（分数：0.50 ）A.B.C.D. VE.解析：（2）.右心衰竭主要是由于（分数：0.50 ）A.B. VC.D.E.解析： A.心悸气短，动则加剧，胸闷心痛，咳唾B.喘促气逆，不能平卧，痰稀量多，形寒股冷C.下肢水肿，喘促气短，形寒肢冷，小便短少D.喘促日久，呼多吸少，面赤躁扰，汗出如珠E.咯痰黄稠，烦躁不安，心烦失眠，口咽干燥（分数：1.00 ）（1）.充血性心力衰竭心肾阳虚，痰饮上逆证的主要临床表现是（分数：0.50 ）A.B. VC.D.E.解析：（2）.充血性心力衰竭心肾阳虚，虚阳外越证的主要临床表现（分数：0.50 ）A.B.C.D. VE.解析:*A.劳力性呼吸困难*B.阵发性夜间呼吸困难* C.哮鸣音及吸气性呼吸困难* D.带有哮鸣音的呼气性呼吸困难* E.端坐呼吸（分数：1.00 ）（1）.左心衰最早的临床表现是（分数：0.50 ）A. VB.C.D.E.解析：（2）.左心衰早期最特征性的临床表现是（分数： 0.50 ）A.B. VC.D.E.解析：考点评析1 充血性心力衰竭的病因病机是外邪犯心或真脏受损，致血脉瘀阻，水饮痰湿内停，变生诸症而心衰，病 位在心，五脏俱损，虚实夹杂，标本互见。气血阴阳诸虚并见，甚阳竭阴亡。西医认为原发性心肌损害和 心脏负荷过重是心衰原因，导致心肌收缩力下降而心排血量不能满足机体代谢需要，器官组织灌注不足， 同时肺循环、体循环淤血。感染、心律失常，血容量增加、过度劳累或情绪激动、治疗不当、原有心脏病 加重或并发其他疾病等是本病发作的诱因。2. 临床表现： 左心衰：呼吸困难、甚至端坐呼吸，咳嗽，咯粉红色泡沫样痰，紫绀，乏力，夜尿多，甚至昏迷。体征： 心尖区舒张期奔马律，双肺闻及广泛水泡音与哮鸣音。 右心衰：消化道、肝脏淤血表现。体征：颈外静脉充盈，肝大压痛，肝颈静脉回流征阳性，心前区抬举 性心尖搏动，剑突下搏动常明显，下垂性水肿，可岀现胸腹水、心包积液等。 并发症：肺栓塞、肺梗塞、体动脉和肺动脉栓塞、呼吸道感染等。3. 心功能分级：一级：仅有心脏病体征，活动不受限制。 二级：体力活动稍受限制，休息时无症状。 三级：体力活动明显受限，休息时症状不明显。 四级：不能胜任任何体力活动。4诊断要点： 左心衰：诱因、症状体征、肺循环充血的x线表现。 右心衰：原有心脏病表现、体循环静脉充血表现、体循环静脉压增高确诊。5. 辨证论治： 心肺气虚、痰瘀痹阻旺，宜补益心肺、通瘀化痰，用圣愈汤合小陷胸汤加减。 心肾阳虚、痰饮上逆证，宜温补心肾、泻肺逐饮，用参附汤合葶苈大枣泻肺汤加减。 心肾阳虚、水饮泛滥证，宜温补心肾、通阳利水，用真武汤合五苓散加减。 心肾阳虚、虚阳外越证，宜回阳敛汗固脱，用通脉四逆汤合参附龙牡汤加减。6西医治疗原则： 祛除病因。 减轻心脏负荷：休息、限制钠盐摄入、应用利尿剂、应用血管扩张剂。 增强心肌收缩力。 心源性急性肺水肿的处理：半坐位或半卧位，双腿下垂；吸氧；应用吗啡或杜冷丁；应用血管扩张剂； 利尿、强心、平喘。7舒张功能不全性心衰的治疗：洋地黄无效，慎用强心利尿药，常用抑制心肌收缩力（a-受体阻滞剂、钙拮抗剂）和改善舒张功能（硝酸酯类、卡托普利、硝苯地平、甲基多巴等）的药物。* A.利多卡因* B.地高辛* C.异搏定* D.苯妥英钠* E.阿托品（分数:1.00）（1）.治疗急性心肌梗死当日出现的室性早搏，应首选（分数：0.50 ）A. VB.C.D.E.解析：（2）.治疗心功能正常的阵发性室上性心动过速，应首选（分数：0.50 ）A.B.C. VD.E.解析： A.H度房室传导阻滞* B.H度H型房室传导阻滞 C.H度H型房室传导阻滞* D.山度房室传导阻滞* E.窦房传导阻滞（分数：1.00 ）0.50 )（1）.P波与QRS波无固定关系，可见室性自主心律的心电图表现是（分数:A.B.C.D. VE.解析：.P-R间期固定，QRS波有脱漏的心电图表现是（分数：0.50 ）A.B. VC.D.E.解析：* A. 80次/分* B. 100150 次 / 分* C. 150250 次 / 分* D. 2503507 欠/ 分* E. 350600 次 / 分(分数： 1.00 )(1). 房扑的心房率(分数： 0.50 )A.B.C.D. VE.解析：(2). 房颤的心房率(分数： 0.50 )A.B.C.D.E. V解析： 考点评析 1室性早搏(1) 心电图诊断： 提前出现的宽大( 0.12秒)而畸形的QRS波群；畸形的QRS波群之前无P波；代偿间歇完全；T 波与QRS波群主波方向相反，ST段随T波位移；有二联律、二联律和间位性室早。(2) 治疗：健康人偶可发生无需治疗。伴发器质性心脏病者，应治疗原发病。抑制室早，常用利多卡因静注 为首选，无效可静注普鲁卡因酰胺、心律平，再无效可试用心得安。2室上性心动过速：(1) 心电图诊断：阵发性：心率120250次/分，节律规则，QRS波群形态与窦性心律时相似，可伴差异性传导而增宽。 P波为逆行性，也可能缺如或在 QRS波群之后。非阵发性：心申在 70130次/分，心律齐，QRS波群为室上性，若伴室内差异传导，则ORSK群可宽而畸形。P波形态为逆行性，有时可房室分离。(2) 治疗：控制发作：刺激迷走神经；应用升压药物； 抗心律失常药物：首选异搏定或普鲁卡因酰胺； 电复律。预防复发：避免诱因，适当应用镇静药。3心房纤颤：(1) 心电图诊断： P波消失，代之以基线的形态、振幅、频率均不一致的房颤波(f波)心房率多在350600次/分之间。 心室率多数快而不规则，多在120200 次/分之间。 QRS波群的形态和振幅有差异，但多为室上型。(2) 治疗：去除诱因，再据阵发性或持续性而分别治疗。阵发性(急性)：症状严重应首选电复律；无严重心血管损害，首先减慢心室率。持续性 (慢性)：电复律或药物复律，但均有危险，如无复律可能，则宜以控制心 室率为目的。4. 辨证论治：心律失常属中医“心动悸”范畴， 治则“虚则补之， 实则泻之”， “惊则平之”， 治疗大法为“宁心止悸”。 风湿热证宜疏风清热、通脉安神；任氏通脉宁心饮加减；热毒犯心证宜泄热解毒、宁心通脉；黄连解毒汤 加减；痰饮凌心证宜豁痰理气、宁心安神；用涤痰汤加减；心脉瘀阻证宜活血化瘀、行气通脉；血府逐瘀 汤加减；心肝失调证宜平肝镇逆、宁心定悸；羚角钩藤汤加减；心胆失调证宜补气养心、壮胆安神；十味 温胆汤加减；气阴两虚证宜益气养阴、宁心复脉；用人参养荣汤加减。