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中西医结合内科学-6(总分:29.00,做题时间:90分钟)、A2型题(总题数:7,分数:7.00)1. 患者,男,25岁。因昏迷而送来急诊。查体:深昏迷状态,呼吸有轻度大蒜味,疑为有机磷中毒。下列 哪项对诊断最有帮助A.瞳孔缩小 B.呕吐物有大蒜臭味C.大小便失禁D.肌肉抽动 E.全血胆碱酯酶活力降低(分数:1.00 )A.B.C.D.E. V解析:2. 患者,女,23岁。被人发现时呈昏迷状态。 查体:神志不清,两侧瞳孔呈针尖样大小,呼吸有大蒜臭味,应首先考虑的是* A.急性安眠药物中毒 B.急性毒蕈中毒 C.急性有机磷农药中毒 D.亚硝酸盐中毒 E. 氧化碳中毒(分数:1.00 )A.B.C.D.E.解析:3. 患者,男,40岁。颅脑术后第5天,但持续高热4天,全身浮肿,近2大每日尿量不足100ml,血尿素 氮260 mmol/L,血肌酐大于 740 mol/L,血钾6.6 mmol/L。其诊断是* A.急性肾功能衰竭* B.休克C. 心力衰竭D. 肝肾综合征E. 以上均非(分数:1.00 )A. VB.C.D.E.解析:考点评析1本病是由多种外感或内伤致病因素,重伤脾肾,使二脏功能急剧受损,清阳不升,浊阴不降,湿浊瘀毒 积聚于内而发病,如及时去除致病因素则脾肾两脏可恢复升清降浊的生理功能,故邪气盛实是其发病病机。2本例患者为颅脑术后岀现尚热持续,在重病基础上并发严重感染,可形成多因素参与肾损害。结合肾功 能的显著破坏、尿量的急剧减少等不难确诊:休克:由于各种严重致病因素引起的以微循环障碍为特点 的多种生命器官、组织、细胞广泛受损的临床综合征;心力衰竭:以心力衰竭的表现为特征,又分左、 右、全心衰等;肝肾综合征:有长期的肝病病史,为后期并发症之一。4. 患者,男,30岁。高温职业工人。神情淡漠,身热汗出,口干喜饮,四肢厥冷,唇甲发绀,体倦乏力, 小便短赤,大便秘结,舌红苔黄少津,脉细数。查休:血压75/50mmHg(10/6.6kPa)。治疗应首选* A.参附注射液加枳实注射液B.丹参注射液加参附注射液 C.醒脑静注射液加丹参注射液D.生脉注射液加清开灵注射液*E.枳实注射液加丹参注射液(分数:1.00 )A.B.C.D. VE.解析:5. 患者,男,25岁。因汽车撞伤致骨盆,膀胱破裂。检查:面色苍白,呼吸急促,四肢厥冷,烦躁不安,血压90/70 mmmHg(12/9.3kPa),心率150次/分,脉细数。应首先考虑的是* A.创伤性休克早期* B.感染性休克* C.创伤性休克中期* D.心源性休克* E.失液性休克(分数:1.00)A. VB.C.D.E.解析:6. 患者,男,20岁。肌注青霉素后突然晕倒,血压测不到。应首先采取的抢救措施是 A.立即静脉点滴呋塞咪(速尿) B.静脉点滴5%碳酸氢钠C.立即皮下注射肾上腺素 D.静脉注射间羟胺 E.静脉点滴20%甘露醇(分数:1.00 )A.B.C. VD.E.解析:7. 患者输血5分钟后即出现寒战,高热,头痛,腰背部剧痛,心前区压迫感。检查:血压78/60 mmHg(10.4/8 kPa),血浆呈粉红色。应首先考虑的是* A.发热反应* B.过敏反应* C.溶血反应* D.细菌污染反应* E.以上均非(分数:1.00 )A.B.C. VD.E.解析:二、B型题(总题数:5,分数:5.00) A.咳嗽咯痰,时轻时重 B.咳嗽咯痰,喘息哮鸣 C.咳嗽声嘶,不能平卧 D.咳嗽声嘶,躁扰不宁 E.咳嗽短气,动则尤甚(分数:1.00 )(1).慢性支气管炎单纯型的主要临床表现是(分数:0.50 )A. VB.C.D.E.解析:(2).慢性支气管炎喘息型的主要临床表现是(分数:0.50 )A.B. VC.D.E.解析:考点评析1慢性支气管炎属中医学“久咳”的范畴。病因有外感六淫,内伤为脏腑失调。西医认为病固有吸烟、感 染、理化因素刺激、寒冷气候及过敏因素,内因为呼吸道防御功能及免疫功能减低。2. 临床表现: 发病特点:多缓慢发病,病程较长,气候转换时,呵自然缓解。 症状特点:咳、痰、喘。 体征:急性发作期常有散在不固定的干、湿性啰音,或有呼吸延长。 分型:单纯型:以咳嗽咯痰为主要表现;喘息型:除咳嗽咯痰外,还有喘息并伴哮鸣音。 分期:A.急性发作期:一周内岀现脓痰、量大,或咳痰喘有一项明显加重。B.慢性迁延期:症状迁延一个月以上。C.临床缓解期:无症状 2个月以上。3诊断要点:咳、痰、喘发病每年持续3个月,连续2年或以上,除外其他心肺疾病即可诊断。若每年发病未持续3个月,但有明确X线肺片,呼吸功能检测证明有慢性支气管炎改变者,也可诊断。4. 辨证论治: 治则:急发期,祛痰利肺,急则治标。 缓解期:扶正补虚,标本兼顾。 分期证治:久嗽急发期:风寒袭肺证,参苏饮加减;风热犯肺证,麻杏石甘汤加减。久嗽缓解期:痰湿蕴肺证,二陈汤和三子养亲汤加减;痰热郁肺证,清金化痰汤加减;肝火犯肺证,加减 泻白散合黛蛤散加味;肺阴亏虚证,百合固金汤加减。5西医治疗原则 急性发作期和慢性迁延期的治疗:A.控制感染;B.祛痰、镇咳(不宜选用强镇咳药如可待因);C.解痉、下喘;D.气雾疗法。 缓解期治疗:增强体质、避免诱因,预防复发。A. 疏肝理气,活血化瘀B. 清热利湿,解毒破结C. 养阴清热,解毒祛瘀D. 理气化痰,消食散结E. 温中散寒,健脾调胃(分数:1.00 )(1).治疗肝癌湿热瘀毒证,应首选(分数:0.50 )A.B. VC.D.E.解析:(2).治疗肝癌气滞血瘀证,应首选(分数:0.50 )A. VB.C.D.E.解析:考点评析1原发性肝癌为肝脏恶证,多因情志郁结、酒食所伤、感受湿热邪毒、或黄疸、肝瘅等经久不愈,邪毒滞 留,导致肝脾损伤,气机痞塞,瘀血凝络,瘀毒内结,日渐聚结,积久恶变而成。西医认为本病病因尚未 完全明确,目前认为主要与病毒感染、致癌物质的使用、肝硬化的病理转归等有密切关系。2. 临床表现: 肝病表现:丸肝区疼痛与肝肿大:肝脏进行性肿大、压痛,质地坚硬,边缘不规则,表面呈结节状,是肝癌最具特征性的常见体征;B.黄疸;C.肝硬化表现。 全身症状:常有消化道症状。还有发热、乏力、衰弱、进行性营养不良和消瘦,甚至可形成恶病质。 转移症状:肺转移最常见。其他为骨、脊柱、颅内等。 并发症:上消化道大出血,癌结节破溃,继发性肺部、肠道感染和败血症等,常为致死原因。3. 常用检查: 血清学检查:A.甲胎蛋白(AFP)测定:是当前诊断肝细胞肝癌最特异性标志物。B.其他肝癌标志物的监测:如y -谷氨酰转肽酶、血清碱性磷酸酶、醛缩酶、a !-抗糜蛋白酶等。 影像学检查:包括 B超、CT肝血管造影、放射性核素扫描和核磁共振显像。 组织学检查:肝穿刺活组织检查。4诊断要点: 凡有5年以上慢性肝炎病史和 HBsAg阳性者,尤其是40岁以上患者,应作为肝癌发病的高危人群,进行AFP动态监测与B超检查,以诊断亚临床型肝癌和早期肝癌。 在排除活动性肝病、妊娠、生殖腺胚胎瘤的情况下,若AFP定性阳性持续4周以上,或定量检查)500ng/ml 持续4周以上,或定量200 ng/ml持续8周以上,结合其他临床资料可诊断原发性肝癌。5. 辨证论治: 气滞血瘀证:宜疏肝理气、活血化瘀,用逍遥散合桃红四物汤加减。 湿热瘀毒证:宜清热利湿、解毒祛瘀,用茵陈蒿汤合膈下逐瘀汤加减。 热毒伤阴证;宜养阴清热、解毒祛瘀,用犀角地黄汤加味。6西医治疗原则:手术切除、放疗、化疗和免疫治疗。A.六君子汤合导痰汤 B.圣愈汤合涤痰汤 C.生脉散合黄连温胆汤D.保元汤合温胆汤 E.肾气丸合涤痰汤(分数:1.00 )(1).治疗呼吸衰竭气阴两虚,痰热扰心证,应首选(分数: 0.50 )A.B.C. VD.E.解析:(2).治疗呼吸衰竭脾肺气虚,湿痰蒙蔽证,应首选(分数: 0.50 )A. VB.C.D.E.解析:考点评析1. 慢性呼吸衰竭时,呼吸中枢对二氧化碳的刺激已不敏感,主要依靠缺氧刺激主动脉体和颈动脉体的化学感受器,通过反射维持呼吸。此时不宜吸入高浓度氧,以免缺氧骤然解除,化学感受器失去刺激因素,发 生呼吸暂停或变浅,使肺泡通气量减低,从而加重二氧化碳潴留和呼吸性酸中毒。故应持续低浓度吸氧, 间歇低浓度吸氧难以解决严重缺氧问题,面罩吸氧只适应于缺氧严重但二氧化碳潴留不明显的病人。2六君子汤善补肺脾之气;圣愈汤善补气养血;保元汤补气温阳;肾气丸温补肾阳;而生脉散能益气养 阴,黄连温胆汤则能燥湿化痰、清热除烦,为治疗本证的最佳组合。善补脾肺之气者唯六君子汤,而导 痰汤又能燥湿开郁,豁痰开窍。 A.低血容量性休克* B.中毒性休克 C.心源性休克* D.过敏性休克* E.神经源性休克(分数:1.00 )(1).急性心肌梗死引起的休克,属于(分数:0.50 )A.B.C. VD.E.解析:(2).肌注青霉素引起的休克,属于(分数: 0.50 )A.B.C.D. VE.解析:A.当归补血汤B.独参汤C.四逆加入参汤D.白虎加入参汤合犀角地黄汤E.三甲复脉汤(分数:1.00 )(1).治疗休克寒厥证,应首选(分数:0.50 )A.B.C. VD.E.解析:(2).治疗休克气脱证,应首选(分数:0.50 )A.B. VC.D.E.解析:考点评析1休克:由于各种严重致病因素引起的以微循环障碍为特点的多种生命器官、组织、细胞广泛受损的临床 综合征;休克病机主要是:一为营分有热,二为热伤营阴,治当清营养阴,故用清营汤清营凉血,生脉散 养叫益气。2高温下工作,大量失水、失液后,造成低血容量性休克。中医证候应届热劫津伤,治宜益气养阴,清心 开窍。3有明确的外伤史后出现的休克应诊为创伤性休克;血压在正常范围,脉压未小于20mm Hg寸属于休克早期。4因应用青霉素而发生的休克属过敏性休克。肾上腺素能通过3 -受体效应使支气管痉挛快速舒张,通过a-受体效应使外周血管收缩,还能对抗部分I型变态反应的介质释放, 因此是过敏性休克抢救的首选药物。5输血后可引发的过敏性休克,属于溶血反应所致,其特征性表现是腰背部剧痛,心前区压迫感,血浆呈 粉红色。6. 休克寒厥证,治宜益气温阳、回阳救逆,方用四逆加入参汤。休克气脱证,只当补气固脱,方用独参汤。 三、B1型题(总题数:17,分数:17.00)* A.三子养亲汤* B.小青龙汤* C.清仓化痰汤* D.涤痰汤* E.麻杏石甘汤(分数:1.00)(1).治疗肺胀寒饮停肺证,应首选(分数:0.50 )A.B. VC.D.E.解析:(2).治疗哮喘发作期寒证,应首选(分数:0.50 )A.B. VC.D.E.解析:* A.酮替酚* B.沙丁胺醇C.地高辛* D.吗啡E.硝苯地平(分数:1.00 )(1).治疗哮病,应首选(分数:0.50 )A.B. VC.D.E.解析:(2).预防哮病,应首选(分数:0.50 )A. VB.C.D.E.解析:考点评析1、支气管哮喘属中医学“哮病”范畴,病理田素以痰为主,病位在肺,关于脾肾。发作期为内伏之痰,遇 感触发,痰随气升,气因痰阻,痰气搏结,壅阻气道,以致肺失宣降,发为哮病,发作期邪实为主,间歇 期正虚为主,大发作期虚实并见。西医认为病因为外源性哮喘:幼年发病,有多种过敏原变态反应史。 内源性哮喘:成年发病,多因呼吸道感染、寒冷空气、精神神经等非抗原因素引起。以上两种因素常混 合存在造成哮喘的发作。2. 临床表现:喉中哮鸣有声,呼吸困难,端坐呼吸,咳嗽痰多,重者岀现紫绀。甚至导致持续状态(24小 时以上)。体征于发作时胸廓胀满,呼吸幅度小,两肺满布哮鸣音。3诊断要点:A.发作时的症状和体征。B.呈反复发作性。常因气候突变、饮食不当、情志失调、劳累等因素诱发。发作前多有鼻痒、喷嚏、胸闷等先兆症状。C.有过敏史或家族史。 D.血液嗜酸性粒细胞可升高,痰涂片可见嗜酸性粒细胞。E.胸部X线检查一般无特殊改变,久病可见肺气肿征。4. 辨证论治: 发作期:寒哮:治宜温肺散寒、化痰平喘,方用射干麻黄汤,若表寒里热用小青龙汤。热哮:治宜清热肃肺、化痰定喘,方用定喘汤加减。 缓解期:肺虚:治宜补肺固卫,方用玉屏风散加味。脾虚:治宜健脾化痰,方用六君子汤。肾虚:治宜补肾摄纳,方用金匮肾气丸或七味都气丸。5西医治疗原则: 祛除病因 控制发作:控制感染;祛痰、止咳;解痉。 缓解期治疗:脱敏疗法;药物控制;应用哮喘菌苗。 哮喘持续状态:氧疗、解痉、补液、控制感染、纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱;积极处理并发症。 A.清营汤 B.化斑汤 C.白虎汤 D.苇茎汤 E.止嗽散(分数:1.00 )(1).治疗肺炎热陷心包证,应首选(分数:0.50 )A. VB.C.D.E.解析:(2).治疗肺炎咳吐黄稠脓痰者,应首选(分数:0.50 )A.B.C.D. VE.解析:考点评析1肺炎属中医学的“风温肺热”,病因病机为外感风热病邪,痰热郁肺,气滞血瘀、热郁蕴酿为毒,瘀毒 伤肺络所致。西医认为病因为肺炎双球菌感染引起,此菌为上呼吸道正常菌群,当机体免疫力下降时致病。 表现为肺部的炎症、渗岀和实变。2. 临床表现:寒战高热,胸痛,咳嗽,初于咳12天后可咯铁锈色痰,呼吸困难,重症可有休克表现及肺实变体征。3诊断要点:痰涂片或培养找到病原菌,肺X线片示一侧或两侧肺叶、肺段炎性阴影为主要诊断依据。4. 辨证论治: 风热犯肺证:宜千凉解表、清肺化痰,方用银翘散。 痰热壅肺证:宜清热解毒、宣肺化痰,方用麻杏石甘汤合千金苇茎汤加减。 气阴两伤、余热未尽证:宜益气养阴、润肺化痰,方用竹叶石膏汤。 热陷心包证:宜清营血热,方法清营汤。 阴竭阳脱证:宜育阴回阳固脱,用生脉散合参附汤加味。5 西医治疗原则: 抗菌治疗。 支持疗法:休息、多饮水,予易消化饮食,保证蛋白质、热量、维生素的均衡摄入。注意生命体征的变 化,高热时物理降温或用退热药。A.导痰汤B.温胆汤C.六君子汤D.七味白术散E.补中益气汤(分数:1.00 )(1).治疗肺癌痰湿毒蕴证,应首选(分数:0.50 )A. VB.C.D.E.解析:(2).治疗肺癌肺脾气虚症,应首选(分数:0.50 )A.B.C. VD.E.解析:* A.痰中带血、质浊、有腥臭味B.痰多、色黄、质稠* C.痰白、质稀*D.脓血相兼浊痰、有腥臭味*E.痰少、质粘、夹有血丝(分数:1.00 )(1).咳嗽肺阴亏耗,痰的特点是(分数: 0.50 )A.B.C.D.E. V解析:(2).咳嗽痰热郁肺证,痰的特点是(分数:0.50 )A.C.D.E.解析:考点评析1 原发性支气管肺癌发病外因为感受外邪、诸种毒气;内因为正虚脏腑失调。属正虚邪实证。西医认为吸 烟、大气污染、职业性因素和理化性致癌因子,病毒、真菌毒素、遗传等因素是原发性支气管肺癌的病因 2临床表现:原发肿瘤症状:咳嗽、咯血、喘鸣、胸闷、气短、体重下降、发热;局部扩展:可伴胸痛、 呼吸困难、咽下困难、声音嘶哑等;如发生转移则岀现相应器官组织的病变表现。3. 常用检查:胸部 X线、CT、磁共振、痰脱落细胞检查、纤维支气管镜检查、肿瘤标记物检查等。4 早期诊断要点: 40岁以上男性,有长期吸烟史,近期呛咳,持续数周不愈,或反复咯血痰。 肺部炎症控制难或反复出现。 X线上见局限性肺气肿、肺不张、孤立性圆形病灶、单侧肺门阴影增大。 原因不明的四肢关节疼痛及杵状指。 无中毒症状的胸腔积液,尤其是血性积液。 肺部原有的孤立圆形病灶增大。如出现以上情况当高度警惕,及早诊断。5. 辨证论治: 气滞血瘀证:宜行气活血软坚,血府逐瘀汤加减。 痰湿毒蕴证:宜清热化痰、祛湿解毒,导痰汤加减。 肺脾气虚证:宜益肺健脾,六君子汤加减。 肺肾阴虚证:宜滋肾润肺,六味地黄汤合百合固金汤加减。 气阴两虚证:宜益气养阴,大补元煎加减。6西医治疗原则: 化疗:据病人制定化疗方案。 手术切除治疗:对非小细胞肺癌I期、H期患者为根治途径。 放疗:对小细胞肺癌效果较好,其次为鳞癌、腺癌。 其他局部疗法。 生物反应调节剂。7 预防:戒烟,防止空气污染,尤其是致癌物质污染,改善劳动条件,定期查体。* A.越婢加半夏汤* B.生脉散合血府逐瘀汤* C.真武汤* D.苏子降气汤* E.补肺汤(分数:1.00 )(1).慢性肺心病,呼吸浅短,声低气怯,张口抬肩,不能平卧,心慌,形寒,汗出,舌淡紫,脉沉细微无 力。治疗首选(分数:0.50 )A.B.C.D.E. V解析:(2).慢性肺心病,咳喘无力,气短难续,咳痰不爽,面色晦暗,心慌,唇甲发紫,神疲乏力,舌淡暗,脉 沉细涩无力。治疗首选(分数:0.50 )A.B. VC.D.E.解析:考点评析1 肺源性心脏病病因病机为外感时邪,内伤久病,痰浊潴留,日久肺虚为基础。病位在肺,及于脾肾心, 病理因素为痰浊、水饮、血瘀互为影响。为虚实夹杂证。西医病机:本病由支气管、肺、胸廓等疾病,致 肺功能、结构发生不可逆性改变,又反复的气道感染和低氧血症,使肺动脉高压形成、心脏病变或发生心 力衰竭等。2. 临床表现: 功能代偿期:多有长期慢性咳嗽、咯痰或哮喘史,活动后心悸、呼吸困难、乏力和劳动时耐力下降。体 检可有明显肺气肿征,可有干、湿性啰音。肺动脉瓣区第二心音亢进,上腹部剑突下有明显心脏搏动。颈 静脉可有轻度充盈。 功能失代偿期:A.呼吸衰竭;B.心力衰竭。 X线表现:除肺胸基础疾病及急性肺部感染的特征外,尚可有肺动脉高压征:如右肺下动脉干扩张;肺 动脉段明显突岀;右心室增大等。 并发症:酸碱失衡和电解质紊乱;上消化道出血和休克;肝肾功能损害和肺性脑病。3. 常用检查:X线、心电图、超声心动图、血气分析、血常规、肺功能检查、痰细菌学检查等。4诊断要点:据慢性支气管炎、肺气肿、其他胸肺疾病或肺血管病变病史,肺动脉高压、右心室增大或右 心功能不全等,结合辅助检查结果可作岀诊断。5. 辨证论治: 实证:丸痰浊阻肺证:宜化痰降气、健脾益肺,苏子降气汤、三子养亲汤加减。B.寒饮停肺证:宜外散寒邪、内逐水饮,小青龙汤。 C.痰热壅肺证:宜清热化痰、肃肺止咳,清金化痰汤加减。兼表热者可用越 婢加半夏汤和小陷胸汤以治之。D.痰蒙神窍证:宜涤痰、开窍、熄风,用涤痰汤,另服至宝丹或安宫牛黄丸以清心开窍。 虚证:入肺肾气虚:宜补益肺肾、纳气平喘;平喘固本汤加减。B.脾肾阳虚证:宜脾肾双补、温阳纳气, 方用肾气丸加味;若阳虚水泛,面浮肢肿较甚者,亦可用真武汤和五苓散加减以温阳利水。6西医治疗原则: 急性加重期:A.控制感染;B.氧疗;C.控制心力衰竭:利尿、强心、扩血管;D.控制心律失常;巳抗凝;F.加强护理。 缓解期:去除诱因;营养疗法,增强体质和免疫功能;减少或避免急性加重期的发生。* A.心阴不足 B.心阳不足* C.心肾阳虚* D.气虚血淤* E.水气凌心射肺(分数:1.00 )(1).风湿性心脏瓣膜病患者,症见:心悸喘促,不能平卧,四肢浮肿,形寒肢冷,便溏尿少,舌淡苔白, 脉沉细弱。其证型是(分数:0.50 )A.B.C. VD.E.解析:(2).风湿性心脏瓣膜病患者,症见:心悸盗汗,心烦不寐,两颧发红,干咳带血,舌红少苔,脉细数。其 证型是:(分数:0.50 )A. VB.C.D.E.解析: A.气虚、阳虚或阴虚B.气虚、血虚或阴虚C.气虚、血虚或阳虚D.水饮内停,瘀血内阻E.风寒湿邪,瘀血内阻(分数:1.00 )(1).中医学认为,风湿性心脏瓣膜病多虚实夹杂,其本虚是指(分数:0.50 )A. VB.C.D.E.解析:(2).中医学认为,风湿性心脏瓣膜病多虚实夹杂,其标实是指(分数:0.50 )A.B.C.D. VE.解析:考点评析1风湿性心脏病属中医“心痹”范畴,为风寒湿邪或风湿热邪侵入人体,留著筋脉关节,日久内合于心, 形成心痹。痹病日久耗伤正气,或反复感受外邪,邪由经络关节侵及血脉,遂由血脉内舍脏腑,因心主血 脉,血脉之邪,心先受之,故发生心痹。其本虚为正气不足。2. 二尖瓣狭窄时,扩大的左心耳处最易形成栓子,而房颤又易促使左心耳处血栓形成脱落后引起栓塞。3中医之“心”有藏神的功能,心阴不足必神无所藏,表现为心烦不安或心神不宁,故在滋补心阴的同时 应兼顾安神。* A. a -受体阻滞剂* B. B -受体阻滞剂* C.钙拮抗剂* D.利尿剂* E.血管紧张素转化酶抑制剂(分数:1.00)0.50 )(1).治疗高血压伴心率过快,应首选(分数:A.B. VC.D.E.治疗高血压伴心力衰竭,应首选(分数:0.50 )解析:(2).治疗高血压伴心力衰竭,应首选A.B.C.D.E. V解析:考点评析1 .高血压定义为收缩压140 mmHg和(或)舒张压)于90 mmHg根据血压升高水平,又进一步将高血压分为1,2,3级。血压的定义和分类(WHO/ISH, 1999年)见表1。*当收缩压和舒张压分属于不同分级时,以较高的级别作为标准。2. 原发性高血压的病因为多因素,可分为遗传和环境因素两个方面。高血压是遗传易感性和环境因素相互作用的结果。一般认为在比例上,遗传因素约占40%,环境因素约占60%3. 高血压的发病机制:高血压的血流动力学特征主要是总外周血管阻力相对或绝对增高。高血压的发病机制较集中在以下几个环节。交感神经系统活性亢进;肾性水钠潴留;肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)激活;细胞膜离子转运异常导致细胞内钠、钙离子浓度升高;胰岛素抵抗。4. 高血压早期无明显病理改变。长期高血压引起全身小动脉病变,表现为小动脉中层平滑肌细胞增殖和纤 维化,管壁增厚和管腔狭窄,导致重要靶器官如心、脑、肾组织缺血。长期高血压及伴随的危险因素可促进动脉粥样硬化的形成及发展,该病变主要累及中、大动脉。心脏:高血压的心脏改变主要是左心室肥 厚和扩大。脑:长期高血压使脑血管发生缺血与变性,容易形成微动脉瘤,从而发生脑出血。肾脏: 长期持续高血压使肾小球内囊压力升高,肾小球纤维化、萎缩,以及肾动脉硬化,最终导致肾功能衰竭。 视网膜小动脉早期发生痉挛,随着病程进展出现硬化改变。5恶性或急进型高血压:少数患者病情急骤发展,舒张压持续130 mmHg并有头痛、视力模糊、眼底出血、渗岀和乳头水肿,肾脏损害突岀,持续蛋白尿、血尿与管型尿。病情进展迅速,如不及时给予有效降 压治疗,预后很差,常死于肾功能衰竭、脑卒中或心力衰竭。病理上以肾小动脉纤维样坏死为特征。6高血压危象:因紧张、疲劳、寒冷、嗜铬细胞瘤阵发性高血压发作、突然停服降压药等诱因,小动脉发 生强烈痉挛,血压急剧上升,影响重要脏器血液供应而产生危急症状。在高血压早期与晚期均可发生。危 象发生时,岀现头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视力模糊等严重症状,以及伴有痉挛动脉(椎基底动脉、颈内动脉、视网膜动脉、冠状动脉等)累及的靶器官缺血症状。7高血压脑病:发生在重症高血压患者,由于过高的血压突破了脑血流自动调节范围,脑组织血流灌注过 多引起脑水肿。临床表现以脑病的症状与体征为特点,表现为弥漫性严重头痛、呕吐、意识障碍、精神错 乱,甚至昏迷、局灶性或全身抽搐。8高血压治疗原则:改善生活行为:减轻体重,减少钠盐摄入,补充钙和钾盐,减少脂肪摄入,限制饮 酒,增加运动;高血压 2级或以上患者( 160/100mmHg);高血压合并糖尿病,或者已经有心、脑、肾靶 器官损害和并发症患者;凡血压持续升高6个月以上,改善生活行为后血压仍未获得有效控制患者。原则上应将血压降到患者能最大耐受的水平,目前一般主张血压控制目标值至少v140/90mmHg糖尿病或慢性肾脏病合并高血压患者,血压控制目标值v130/80mmHg9. 目前常用降压药物可归纳为五大类,即利尿剂、B受体阻滞剂、钙通道阻滞剂(CCB)、血管紧张素转换 酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素H受体阻滞剂(ARB)。10. 辨证论治: 肝火亢盛证:治宜泻肝清火,方用龙胆泻肝汤加减。 肝阳上亢证:治宜滋阴平肚,方用天麻钩藤饮加减。 肝风上扰证:治宜镇肝熄风,方用镇肝熄风汤加减。 痰湿中阻证:治宜化痰祛湿,方用半夏白术天麻汤加减。 阴阳两虚证:治宜滋阴补阳,方用地黄饮子加减。 A.四逆汤合桃红四物汤 B.生脉散合血府逐瘀汤 C.六味地黄汤合补中益气汤 D.瓜婪薤白白酒汤合苓桂术甘汤 E.参附汤合枳实薤白桂枝汤(分数:1.00 )(1).治疗急性心肌梗死气阴亏损,心络瘀阻证,应首选(分数:0.50 )A.B. VC.D.E.解析:(2).治疗急性心肌梗死阳气虚衰,寒凝心络证,应首选(分数:0.50 )A.B.C.D.E. V解析:考点评析1心肌梗死届中医学“真心痛”范畴。辨证分气阴亏损、心络瘀阻证;阳气虚衰、寒凝心络证两型。西医 认为本病基本病因是动脉粥样硬化,还有炎症、动脉畸形、痉挛等,引起血管管腔狭窄、闭塞,致心肌缺 血性坏死,开始急性心肌梗死的病理过程。2. 临床表现:疼痛、发热、心律失常、低血压和休克、心力衰竭等。 先兆症状:原有心绞痛症状加重、发作频繁且时间延长,对硝酸甘油疗效明显降低;一向健康的中老年 人突发心绞痛,并进行性加重;劳累型心绞痛突然转为夜间或安静时发作,或同时并发自发性心绞痛等。 症状:A.疼痛:其发作部位和性质与心绞痛相似, 但需鉴别:心肌梗死多无明显诱因, 常发生于安静时; 发作后经休息或含用硝酸甘油不能缓解; 疼痛剧烈难以忍耐,同时持久;病人常烦躁不安;疼痛范围广泛; 少数病人可无疼痛,一开始即表现为休克或急性心力衰竭;部分病人疼痛位于上腹部,易误诊为急腹症;部分病人因疼痛放射至下颌、颈部、背部而误诊为牙疼或关节痛。B.全身症状:有发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增高。 C.胃肠道症状:少数常以此为首发症状。 D.心律失常:以室性心律失常最 为多见。E.低血压和休克。E.心力衰竭。 体征:A.心脏体征。B.低血压和休克。C.其他:可有与心律失常、休克和心力衰竭有关的其他体征。3. 常用检查: 心电图是确诊的最有价值的检查方法之一,典型表现有坏死性Q波,损伤性ST段和缺血性T波改变,动态演变可分为极早期、急性期、亚急性期和陈旧期四个阶段;血白细胞增多;红细胞沉降率增快; 血清心肌酶谱改变,尤其 CPK的同工酶只见于急性心肌坏死,故具有高度敏感性和特异性;血和尿肌红 蛋白增高。4. 诊断要点:典型急性心肌梗死的诊断条件有剧烈的胸骨后或心前区疼痛,特征性心电图改变和心肌酶升 高。5. 辨证论治: 气阴亏损、心络瘀阻证:治宜益气养阴、祛瘀通络,方用生脉散合血府逐瘀汤加减。 气阳虚衰、寒凝心络证:治宜益气温阳、开痹散寒,用参附汤合枳实薤白桂枝汤加减。6西医治疗原则: 休息、吸氧和监护; 迅速止痛和镇静; 心肌再灌注; 消除心律失常; 控制休克; 治疗心力衰竭。A.参附汤合五苓散B.参附汤合葶苈大枣泻肺汤C.参附龙牡汤D.真武汤合五苓散E.真武汤合葶苈大枣泻肺汤(分数:1.00 )(1).治疗心力衰竭心肾阳虚,痰饮上逆证,应首选(分数:0.50 )A.B. VC.D.E.解析:(2).治疗心力衰竭心肾阳虚,水饮泛滥证,应首选(分数:0.50 )A.B.C.D. VE.解析:* A.心率加快* B.体循环静脉淤血*C.毛细血管通透性增高* D.肺淤血,肺水肿* E.心室肥厚(分数:1.00 )(1).左心衰竭主要是由于(分数:0.50 )A.B.C.D. VE.解析:(2).右心衰竭主要是由于(分数:0.50 )A.B. VC.D.E.解析: A.心悸气短,动则加剧,胸闷心痛,咳唾B.喘促气逆,不能平卧,痰稀量多,形寒股冷C.下肢水肿,喘促气短,形寒肢冷,小便短少D.喘促日久,呼多吸少,面赤躁扰,汗出如珠E.咯痰黄稠,烦躁不安,心烦失眠,口咽干燥(分数:1.00 )(1).充血性心力衰竭心肾阳虚,痰饮上逆证的主要临床表现是(分数:0.50 )A.B. VC.D.E.解析:(2).充血性心力衰竭心肾阳虚,虚阳外越证的主要临床表现(分数:0.50 )A.B.C.D. VE.解析:*A.劳力性呼吸困难*B.阵发性夜间呼吸困难* C.哮鸣音及吸气性呼吸困难* D.带有哮鸣音的呼气性呼吸困难* E.端坐呼吸(分数:1.00 )(1).左心衰最早的临床表现是(分数:0.50 )A. VB.C.D.E.解析:(2).左心衰早期最特征性的临床表现是(分数: 0.50 )A.B. VC.D.E.解析:考点评析1 充血性心力衰竭的病因病机是外邪犯心或真脏受损,致血脉瘀阻,水饮痰湿内停,变生诸症而心衰,病 位在心,五脏俱损,虚实夹杂,标本互见。气血阴阳诸虚并见,甚阳竭阴亡。西医认为原发性心肌损害和 心脏负荷过重是心衰原因,导致心肌收缩力下降而心排血量不能满足机体代谢需要,器官组织灌注不足, 同时肺循环、体循环淤血。感染、心律失常,血容量增加、过度劳累或情绪激动、治疗不当、原有心脏病 加重或并发其他疾病等是本病发作的诱因。2. 临床表现: 左心衰:呼吸困难、甚至端坐呼吸,咳嗽,咯粉红色泡沫样痰,紫绀,乏力,夜尿多,甚至昏迷。体征: 心尖区舒张期奔马律,双肺闻及广泛水泡音与哮鸣音。 右心衰:消化道、肝脏淤血表现。体征:颈外静脉充盈,肝大压痛,肝颈静脉回流征阳性,心前区抬举 性心尖搏动,剑突下搏动常明显,下垂性水肿,可岀现胸腹水、心包积液等。 并发症:肺栓塞、肺梗塞、体动脉和肺动脉栓塞、呼吸道感染等。3. 心功能分级:一级:仅有心脏病体征,活动不受限制。 二级:体力活动稍受限制,休息时无症状。 三级:体力活动明显受限,休息时症状不明显。 四级:不能胜任任何体力活动。4诊断要点: 左心衰:诱因、症状体征、肺循环充血的x线表现。 右心衰:原有心脏病表现、体循环静脉充血表现、体循环静脉压增高确诊。5. 辨证论治: 心肺气虚、痰瘀痹阻旺,宜补益心肺、通瘀化痰,用圣愈汤合小陷胸汤加减。 心肾阳虚、痰饮上逆证,宜温补心肾、泻肺逐饮,用参附汤合葶苈大枣泻肺汤加减。 心肾阳虚、水饮泛滥证,宜温补心肾、通阳利水,用真武汤合五苓散加减。 心肾阳虚、虚阳外越证,宜回阳敛汗固脱,用通脉四逆汤合参附龙牡汤加减。6西医治疗原则: 祛除病因。 减轻心脏负荷:休息、限制钠盐摄入、应用利尿剂、应用血管扩张剂。 增强心肌收缩力。 心源性急性肺水肿的处理:半坐位或半卧位,双腿下垂;吸氧;应用吗啡或杜冷丁;应用血管扩张剂; 利尿、强心、平喘。7舒张功能不全性心衰的治疗:洋地黄无效,慎用强心利尿药,常用抑制心肌收缩力(a-受体阻滞剂、钙拮抗剂)和改善舒张功能(硝酸酯类、卡托普利、硝苯地平、甲基多巴等)的药物。* A.利多卡因* B.地高辛* C.异搏定* D.苯妥英钠* E.阿托品(分数:1.00)(1).治疗急性心肌梗死当日出现的室性早搏,应首选(分数:0.50 )A. VB.C.D.E.解析:(2).治疗心功能正常的阵发性室上性心动过速,应首选(分数:0.50 )A.B.C. VD.E.解析: A.H度房室传导阻滞* B.H度H型房室传导阻滞 C.H度H型房室传导阻滞* D.山度房室传导阻滞* E.窦房传导阻滞(分数:1.00 )0.50 )(1).P波与QRS波无固定关系,可见室性自主心律的心电图表现是(分数:A.B.C.D. VE.解析:.P-R间期固定,QRS波有脱漏的心电图表现是(分数:0.50 )A.B. VC.D.E.解析:* A. 80次/分* B. 100150 次 / 分* C. 150250 次 / 分* D. 2503507 欠/ 分* E. 350600 次 / 分(分数: 1.00 )(1). 房扑的心房率(分数: 0.50 )A.B.C.D. VE.解析:(2). 房颤的心房率(分数: 0.50 )A.B.C.D.E. V解析: 考点评析 1室性早搏(1) 心电图诊断: 提前出现的宽大( 0.12秒)而畸形的QRS波群;畸形的QRS波群之前无P波;代偿间歇完全;T 波与QRS波群主波方向相反,ST段随T波位移;有二联律、二联律和间位性室早。(2) 治疗:健康人偶可发生无需治疗。伴发器质性心脏病者,应治疗原发病。抑制室早,常用利多卡因静注 为首选,无效可静注普鲁卡因酰胺、心律平,再无效可试用心得安。2室上性心动过速:(1) 心电图诊断:阵发性:心率120250次/分,节律规则,QRS波群形态与窦性心律时相似,可伴差异性传导而增宽。 P波为逆行性,也可能缺如或在 QRS波群之后。非阵发性:心申在 70130次/分,心律齐,QRS波群为室上性,若伴室内差异传导,则ORSK群可宽而畸形。P波形态为逆行性,有时可房室分离。(2) 治疗:控制发作:刺激迷走神经;应用升压药物; 抗心律失常药物:首选异搏定或普鲁卡因酰胺; 电复律。预防复发:避免诱因,适当应用镇静药。3心房纤颤:(1) 心电图诊断: P波消失,代之以基线的形态、振幅、频率均不一致的房颤波(f波)心房率多在350600次/分之间。 心室率多数快而不规则,多在120200 次/分之间。 QRS波群的形态和振幅有差异,但多为室上型。(2) 治疗:去除诱因,再据阵发性或持续性而分别治疗。阵发性(急性):症状严重应首选电复律;无严重心血管损害,首先减慢心室率。持续性 (慢性):电复律或药物复律,但均有危险,如无复律可能,则宜以控制心 室率为目的。4. 辨证论治:心律失常属中医“心动悸”范畴, 治则“虚则补之, 实则泻之”, “惊则平之”, 治疗大法为“宁心止悸”。 风湿热证宜疏风清热、通脉安神;任氏通脉宁心饮加减;热毒犯心证宜泄热解毒、宁心通脉;黄连解毒汤 加减;痰饮凌心证宜豁痰理气、宁心安神;用涤痰汤加减;心脉瘀阻证宜活血化瘀、行气通脉;血府逐瘀 汤加减;心肝失调证宜平肝镇逆、宁心定悸;羚角钩藤汤加减;心胆失调证宜补气养心、壮胆安神;十味 温胆汤加减;气阴两虚证宜益气养阴、宁心复脉;用人参养荣汤加减。
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