肝性脑病中国共识学习教案

会计学1肝性脑病中国肝性脑病中国(zhn u)共识共识第一页，共41页。主要(zhyo)内容nHE的预防第1页/共40页第二页，共41页。HE的概念(ginin)第2页/共40页第三页，共41页。共识推荐意见的循证医学证据(zhngj)等级描述证据等级水平描述1a证据来自大样本临床RCT，或来自多个随机试验的系统性评价( 包括Meta 分析)，至少应相当于一项设计良好的临床RCT中获得的证据1b证据来自至少一项“全或无”的高质量队列研究；研究采用常规治疗方法，“全”部患者死亡或治疗失败，而采用新的治疗方法则一些患者生存或治疗有效；或者在这一研究中用常规方法，许多患者死亡或治疗失败，而采用新的治疗方法，“无”一例死亡或治疗失败1c证据来自至少一项中等样本量的RCT ；或者来自对一些小样本试验( 汇集的病例数应达到中等数量) 所做的Meta 分析1d证据来自至少一项RCT2a证据来自至少一项高质量的非随机性队列研究（有或没有接受新疗法）2b证据来自至少一项高质量的病例对照研究2c证据来自至少一项高质量的病例系列报道3来自专家的意见，没有参考文献或上面所提到的证据第3页/共40页第四页，共41页。证据等级(dngj)与推荐强度证据等级描述高质量(1 级) 进一步研究也不可能改变该疗效评估结果的可信度中等质量(2 级) 进一步研究很可能改变该疗效评估结果的可信度，且可能改变评估结果低质量(3级) 进一步研究极有可能改变该疗效评估结果的可信度，且很可能改变评估结果，评估结果改变是不确定的推荐强度描述强烈推荐(A)高质量证据明确显示干预措施利大于弊，或者弊大于利微弱推荐(B)利弊关系不确定( 因为证据质量低或利弊相当) 时，不能确定为合理利用资源的干预措施第4页/共40页第五页，共41页。HE的发病机制与病理生理HE的病因(bngyn)、诱因、发病机制等共识第5页/共40页第六页，共41页。HE的病因(bngyn)严重(ynzhng)肝脏疾患肝脏不能处理毒性(d xn)代谢产物门-体分流毒性产物绕过肝脏第6页/共40页第七页，共41页。HE的病因(bngyn)n5、严重感染第7页/共40页第八页，共41页。HE的病因(bngyn)n均可诱发HE，但肝活组织检查证实肝组织学正常第8页/共40页第九页，共41页。HE的诱发(yuf)因素n7、经颈静脉肝内门体分流术(TIPS) n8、使用安眠药等镇静类药物第9页/共40页第十页，共41页。n的，但有神经精神症状；部分(b fen)肝硬化病人，虽然血氨明显升高，但不发生昏迷；暴发性肝炎病人血氨水平大多正常，与临床表现无相关性，减氨疗法也无效果。HE的发病机制(jzh)与病理生理（一）氨中毒学说是主要发生(fshng)机制第10页/共40页第十一页，共41页。HE的发病(f bng)机制与病理生理（一）氨中毒学说NH3腺苷酸分解谷氨酰胺分解尿素酶氨基酸氧化酶鸟氨酸循环尿素75%25%（肠肝循环）蛋白质分解(fnji)血氨的正常合成及排出(pi ch)途径第11页/共40页第十二页，共41页。HE的发病机制与病理生理（一）氨中毒(zhng d)学说血氨对脑组织的毒害(dhi)作用第12页/共40页第十三页，共41页。HE的发病机制与病理生理（二）细菌(xjn)感染与炎性反应第13页/共40页第十四页，共41页。HE的发病(f bng)机制与病理生理（三）假性神经递质学说正常及假性神经递质CHOHCH2NH2HO去甲肾上腺素CH2CH2NH2HOHO多巴胺CHOHCH2NH2苯乙醇胺CHOHCH2NH2HO羟苯乙醇胺第14页/共40页第十五页，共41页。HE的发病机制与病理生理（四）氨基酸不平衡(pnghng)学说第15页/共40页第十六页，共41页。HE的发病(f bng)机制与病理生理（四）氨基酸不平衡学说肝功能障碍门体侧支循环胰岛素BCAAAAABCAA/AAA降低AAA竞争入脑增多昏迷抑制正常神经递质生成促进假性神经递质生成第16页/共40页第十七页，共41页。HE的发病机制(jzh)与病理生理（四）其他第17页/共40页第十八页，共41页。HE的临床流行病学(li xn bn xu)共识2a，A。n3. 不同研究报道的轻微型肝性脑病发生率不尽一致，主要是由于受所调查患者的肝病严重程度及所采用诊断标准( 心理智力试验的选择、异常值的确定) 的影响而不同2b，B。第18页/共40页第十九页，共41页。HE的临床表现和诊断(zhndun)共识应用最广泛的肝性脑病严重程度分级方法1b，A。第19页/共40页第二十页，共41页。HE的临床表现和诊断(zhndun)共识主要用于排除脑血管意外、脑肿瘤等其他导致神经精神状态改变的疾病；腹部CT或MRI 有助于肝硬化及门- 体分流的诊断1b，A。第20页/共40页第二十一页，共41页。HE的临床表现和诊断(zhndun)共识第21页/共40页第二十二页，共41页。HE的临床表现分型类型系统命名亚型亚类A急性肝衰伴肝性脑病无无B门体旁路性肝性脑病无肝细胞损伤性疾病无无C伴肝硬化和门脉高压和/或门体分流的肝性脑病发作性肝性脑病伴诱因自发性复发性（2次/年）持续性肝性脑病轻型重型治疗依赖型轻微肝性脑病无第22页/共40页第二十三页，共41页。HE的临床表现分型nB - 致，无明显(mngxin)肝功能障碍，肝活组织检查证实肝组织学结构正常。第23页/共40页第二十四页，共41页。HE的临床表现分型表现。第24页/共40页第二十五页，共41页。HE的West-Haven分级(fn j)标准1234 轻度的认知障碍、欣快或抑郁、注意时间缩短、加法计算能力下降、可引出扑翼样震颤 倦怠或淡漠、轻度定向异常（时间或空间定向）、轻微的人格改变、行为错乱，语言不清、减法计算能力下降、容易引起扑翼样震颤 嗜睡或半昏迷，但是对语言刺激有反应、意识模糊、明显的定向障碍、扑翼样震颤可能无法引出昏迷（对语言和强刺激无反应）0 没有能察觉(chju)的人格或行为变化、无扑翼样震颤第25页/共40页第二十六页，共41页。HE的诊断(zhndun)要点n3. 轻微型HE的诊断则依据HE心理学评分（PHES）, 其中NCT-A 及DST 两项均阳性即可诊断轻微型肝性脑病。第26页/共40页第二十七页，共41页。数字(shz)连接试验-A（NCT-A） (jn zh)+2 倍标准差）：年龄 34.3 s ；35 44 岁， 用时 45.7 s ；45 54 岁， 用时 52.8 s ；55 64 岁，用时 61.9 s 。第27页/共40页第二十八页，共41页。数字(shz)符号试验（DST） （均值(jn zh)-2 倍标准差）：年龄 35 岁，得分 40.5分；35 44 岁，得分 35 分；4554 岁，得分 28.5 分；5564 岁，得分 26 分。第28页/共40页第二十九页，共41页。项目 0分1分患者是否知道现在是几月份？ 知道 不知道或不说话 患者是否知道现在是星期几？ 知道 不知道或不说话 患者是否能从10倒数到1，准确无误且不停顿？ 是不知道或不说话 如果要求患者举起手来，患者是否能照做？ 是 否 患者是否理解你对他/她说的话？根据对14项的回答 是 不知道或不说话 患者是否清醒？ 是 嗜睡或很快入睡患者是否很易入睡，并且很难唤醒？ 否 是 患者能否言语？ 是 否 患者能否正确的表达自己？你能否理解患者说的话，患者是否不口吃? 是 否，患者不说话或不能正确表达 第29页/共40页第三十页，共41页。检查项目表 现分 数眼球运动 有自主反应 呼喊有反应 对痛刺激有反应 没有反应 4321运动反应 按命令运动能对疼痛刺激作出定位反应屈曲回避动作疼痛刺激下去皮层屈曲运动疼痛刺激下去大脑强直伸直性运动无运动反应654321语言反应 清楚浑浊不确切不理解无反应54321第30页/共40页第三十一页，共41页。HE的治疗(zhlio)共识104.6146.4 kJkg-1d-1，蛋白质摄入量为0.51.2gkg-1d-1 1a, B。第31页/共40页第三十二页，共41页。HE的治疗(zhlio)共识，。n4. 拉克替醇可改善肝硬化患者的肝性脑病，提高患者的生活质量，疗效与乳果糖相当。推荐的初始剂量为0.6 g/kg，分3 次于就餐时服用。以每日排软便次为标准来增减本药的服用剂量1a，A。第32页/共40页第三十三页，共41页。HE的治疗(zhlio)共识,对肝性脑病/ 轻微型肝性脑病具有治疗作用1a，B。n7. 益生菌治疗可降低肝性脑病患者(hunzh)血氨水平，减少肝性脑病的复发，并对轻微型肝性脑病患者(hunzh)有改善作用1c, A 。第33页/共40页第三十四页，共41页。HE的治疗(zhlio)共识脑病的临床症状，但应注意防治相关并发症2b，B。这些治疗方法需要有经验的专科医师(ysh)操作指导，并且需获得患者及家属的知情同意。患者远期生存的影响尚需进一步临床研究。第34页/共40页第三十五页，共41页。分子吸附(xf)再循环系统（MARS）分子量的毒素n对水电解质和酸碱失衡有较好的调节作用n清除(qngch)血液中胆红素、胆汁酸，短、中链脂肪酸的能力显著高于血液透析第35页/共40页第三十六页，共41页。分子(fnz)吸附再循环系统（MARS）MARS治疗(zhlio)的不足 MARS仅仅是模仿了肝脏的解毒功能，对肝脏的合成(hchng)功能并无直接的支持作用第36页/共40页第三十七页，共41页。HE的预防(yfng)第37页/共40页第三十八页，共41页。HE的预防(yfng)第38页/共40页第三十九页，共41页。谢谢(xi xie)大家！第39页/共40页第四十页，共41页。NoImage内容(nirng)总结会计学。支持：约80的HE患者血氨水平(shupng)明显增高，可达正常的3倍左右。伴肝硬化和门脉高压和/或门体分流的肝性脑病。C 型肝性脑病：患者除脑病表现外，还常伴有慢性肝损伤及肝硬化等肝脏基础疾病的表现。如果连接过程中出现错误，要立即纠正并从纠正处继续下去。如果要求患者举起手来，患者是否能照做。你能否理解患者说的话，患者是否不口吃。疼痛刺激下去皮层屈曲运动疼痛刺激下去大脑强直伸直性运动。谢谢大家。第39页/共40页第四十一页，共41页。