老中医：遍身诊脉法

中医的診法，切脉是极为重要的一个方面。自秦汉以后，以独取寸口为主。对于内、难经，伤寒、金匮等经典著作中有关遍身診脉法，日益疏远，深为可惜。其实切脉应以遍身診法較为全面，内、难、伤寒、金匱等巨著屡见不鮮。仲景对此尤为重视，如伤寒論序言里指出：“按寸不及尺，握手不及足，人迎趺阳，三部不参，动数发息，不滿五十,短期未知决診，九候曾无彷彿，夫欲视死別生，实为难矣”至于内经有关遍診法的記載,更不胜枚举。可惜日久失传，沒有发挥它应有的作用。今天在党的伟大而正确的中医政策感召下，我們应积极钻研，努力发掘祖国医学中所有的宝藏，不断进行整理提高,为創造祖国新医学派献出自己的力量。一、診脉部位人体各个关节附近或肌肉浅薄的部位，大都有大小不同的脉搏可診,所以内经診脉,以全身遍診为主。如素問三部九候论說：“故人有三部，部有三候，以决死生，以处百病，以调虚实，而除邪疾。帝曰：何谓三部？歧伯曰：有下部，有中部，有上部，部各有三候。三候者，有天、有地、有人也，必指而导之，乃以为真。上部天，两額之动脉，上部地，两頰之动脉；上部人，耳前之动脉。中部天，手太阴也；中部地，手阳明也；中部人，手少阴也。下部天，足厥阴也；下部地，足少阴也；下部人，足太阴也。故下部之天以候肝，地以候膏，人以候脾胃之气中部之候奈何？天以候肺，地以候胸中之气，人以候心上部以何候之？天以候头角之气，地以候口齿之气人以候耳目之气”遍診法的定位，主要以经絡学說为依据，与針灸分经取穴是相互关联的。不过,針灸取穴注重一点，即俞穴定位;而遍身診脉，注重经线，不完全局限于俞穴的一点，有时甚至无俞穴名称，仅指出某处有脉。根据经脉发源于藏府以及經脉本身通内达外的生理特点，无論邪从外来或病由内生，都能从脉上反映出来,所以难經58难說：“温病之脉，行在诸经，不知何經之动也，各随其经所在而取之”。經脉流注的面积广，切脉的部位多，究竟根据什么原則，切診那些部位呢？根据灵枢記述，能够主治五藏六府之有疾者，为十二原穴，因此，十二原既是針治的要穴，也是遍身診脉的主要部位。如灵枢九针十二原說：“五藏有疾也，应出十二原。十二原各有所出,明知其原，观其应而知五藏之害矣。阳中之少阴肺也，其原出于太渊，太渊二；阳中之太阳心也，其原出于大陵，大陵二；阴中之少阳肝也，其原出于太冲，太冲二；阴中之至阴脾也，其原出于太白，太白二；阴中之太阴肾也，其原出于太谿，太谿二；膏之原，出于鳩尾（一名尾翳，在鸠尾骨尖下端），鳩尾一；肓之原，出于脖胦（一名下气海，脐下一寸半），脖胦一。凡此十二原者，主治五藏六府之有疾也”。临床所见，十二原中，除太白、鳩尾、脖胦較少运用外，其他都可以診脉。十二经的原穴，实际上不止十二，他如手阳明经的合谷、足阳明經的冲阳、手少阴经的神門、手太阳經的腕骨、手少阳经的阳池，都是遍診取位的原穴。现根据素問三部九候論分部的原則，分述如下：中部：手为三部的中部，是診脉的主要地方。因为手有六条经脉分布，手之三阴在手内側，下承足之三阴；手之三阳在手外侧，上通足之三阳，居于十二經脉交接的中枢，整体代表性最强，故手腕附近手六经所属的原穴，都有診断意义。手六经中，以手太阴经原穴太渊穴的脉动最显著，故以此作为中部診脉的代表。但是临床实践証明,很多疾病，太渊脉虽有所变化，不一定十分明显，必須分线診脉，以经辨証较为可靠，所以手阳经的阳谿至合谷一线，手少阴经的神門前后一线，以及手少阳经的阳池至外关一线，手太阳经的腕骨前后一线，手厥阴经的大陵至内关一线等，都是診断各经病变的主要处所。不过这些切脉部位，以经络学說为依据，不一定处处内有动脉跳动，我們所診者,是经脉之气,（当然极大部分是动脉）,所以平人经气平靜，某些部位不易切得脉动，即是指下稍有感觉，也动象微弱如手厥阴、少阳等便是。正因为如此，某经有病，某经之脉才变大易診。据此，由平人不大之脉，診得脉动变大，肯定該经有病，所以难经十八难指出：“温病之脉，行在諸经，不知何经之动，各随其经所在而取之”而断定病所。下部：足为三部的下部，診脉部位，以踝、趾关节附近的经脉原穴为主。如足厥阴的太冲，足少阴的太谿，足太阴的太白，足阳明的冲阳以及足太阳的昆仑等便是。不过，足太阴的太白，脉动太弱，少人运用，经常診冲阳脉代診脾經的病，因为足阳明与足太阴互为表里。仲景在金匮黄疸病脉并治中說：“趺阳脉紧为伤脾”。跌阳脉即是冲阳脉。胃气的多少存亡，关系于人的疾病輕重安危，故診冲阳，可以决断吉凶。如难经十四难說：“上部有脉，下部无脉,其人当吐不吐者死；上部无脉，下部有脉，虽困无能为害”。下部脉就是指以冲阳为代表的足部脉。至于王冰谓“足厥阴肝脉也，在毛际外羊矢下一寸半陷中，五里之分脾脉也，在魚腹上趋筋間直五里下箕門之分”等說,虽然在特殊情况下也能診脉，但在一般情况下，既不方便，也不合乎实用。1. 上部:上部診脉，有头面和頸項二部分：头面部：头面部经脉分布极多，且为手足阳经交会之所，五官七窍俱在头面，故头面部诸脉之診，主要診候官窍病变。例如头角前额有病,可直接診察两額之动脉太阳至头维一线；耳目有病，診候耳前之动脉听会、听宮至目銳眥一线；口齿有病，診候两頰之动脉，如人迎至地仓、巨醪等一线。这种診脉法，是根据那里有病，那里就有脉动反常的道理决定的。頸項部：手之三阳经脉从手走头，足之三阳经脉从头走足，都要经过頸項，故頸項动脉能診断诸阳经脉的病变。具体的診脉部位，有足少阳经的风池，督脉经的风府，足阳明经的人迎。其中以人迎为中心，因为足阳明脉行身之前。阳明者胃也，为气血生化之源，其经脉之气常旺，且阳明者二阳合明，是阳証的典型，所以人迎有代表頸項诸脉的作用。内经中的人迎寸口診法，就是以人迎代表諸阳，寸口代表諸阴。灵枢禁服篇說：“寸口主中，人迎主外”；素問阴阳别論說：“三阳在头，三阴在手”王冰对此作了注释。“头谓人迎，手謂气口”。头、手、足三部以外，还有胸部的虚里，在左乳下，属足阳明經大絡,为脉之宗气，所以当暴病假死、手足无脉时，診断这里以决死生，有重要意义。此外,还有腹股沟处的气冲，也属足阳明經，是经脉上下的要冲，故名气冲，在特殊情况下，也可診候阳明之气。可是比其他地方更不方便，运用更少，仅提出以供参考。总之，全身診脉部位很多，但经常取用的以头、手、足三部各脉为主，每部各有三处以上可以候脉，所以称为三部九候脉法，至于奇经八脉之診，因奇经八脉除任督二脉有俞穴外，其他六脉的俞穴都寄寓于十二正经之中，沒有另診奇经的必要。例如冲脉，其气則出于气冲，下合委中，又合少阴经下行至足，别繞跗上,至大指之间。灵枢动输篇有详細的記載：“冲脉者十二经之海也，与少阴经之大络起于肾，下出于气街，循阴股内廉，邪入腘中，循胫股内廉，并少阴之經，下入内踝之后，入足下，其别者，邪入踝，出属跗上,入大指之间,注諸络以温足胫，此脉之常动者也”。可见冲脉有病，可以診气冲、委中、太冲等脉而得之。其他带、蹻、维等脉也是如此。二、操作手法遍身診法,由于要循經脉上下左右同时切診，故有捫、循、按、切四法。（1）捫：遍診诸脉，相互对照，以便发现何经脉搏的变异較大，証明病在何經。举中部为例，以寸口为中心，左右可以同时診断手阳明、手少阳、手太阳或手厥阴。这种以一点为中心，左右同时診断诸经的操作法，謂之橫捫法。（2）循:在一条脉线上，直上直下的切診法,謂之循法。因为經气有虛实，脉动有长短，如手太阴肺經脉，壮年气血方刚，或火热实証的患者，脉长可达魚际；如果久病或天行疫癘的暴病，肺經病重，太阴气虛，脉动不及寸口，甚至要診肘窝尺泽或更上一些的天府。如果天府、尺泽脉絕，那就难于挽救了。故素問至真要大論說：“少阴之复，甚則入肺，欬而鼻渊，天府絕，死不治，少阳之复,甚則入肺，欬而血泄，尺泽絕,死不治”。(3) 按：以医生的掌心或四指并攏，按撫病者的肢体，診断病者皮肤寒热荣枯，謂之按診。灵枢经中的尺肤診，就是这种診法。灵枢論疾診尺篇說：“黄帝問于歧伯曰：余欲无视色脉，独調其尺，以言其病，从外知内，为之奈何？歧伯曰：审其尺之緩、急、大、小、滑、涩，肉之坚、脆，而病形定矣”灵枢邪气藏府病形篇更具体地指出：“脉急者，尺之皮肤亦急；脉緩者,尺之皮肤亦缓；脉小者,尺之皮肤亦减而少气”；又素問通评虛实論說：“絡气不足，經气有余者，脉口热而尺寒也；經虛絡滿者，尺热滿，脉口寒涩也”。由此可见，脉象与尺肤是内外相应的，按診尺肤和切脉有同等作用。(4) 切：遍診法中的切診，主要是指以医生的指头，在固定的部位,由輕而重，探讨脉波变化的診法。切者近也，广义的切診，凡是接触患者的肢体的各种診断都可叫切，故独取寸口脉法的切，实际上包括了按法在内。而遍診法的切，是和捫、按、循诸法同等并列的，因而也称为四診，如灵枢经水篇說：“审切、循、捫、按，视其寒温盛衰而调之，是为因适而为之真也”。总之，切、循、捫、按，是四种不同而又相互关联的診法,是古人的经驗总结，我們必須继承下来，并加以不断的充实和提高。三、临床运用辨証施治，是中医診疗的至高原則，診断准确，辨証才不致誤，所以掌握正确的診断方法，才能很好的为临床服务。遍診法的分经診脉,为我們正确辨証提供了既简便又可靠的依据，现根据我們的临床经驗，把如何运用这种診法作原則性的介紹。（1）分经診脉，以脉証病：机体生理活动的物质基础，主要是脏腑经脉气血。生理反常便是病理，故百病都离不开脏腑經脉气血的反常。经脉通内达外，診察經脉的变化，能知脏腑气血的病变，这就是分經诊脉、以脉証病的理論根据。例如温热病，初起于卫分时，手少阳經的阳池至外关一线的脉动而数。因手少阳属三焦水府，热病耗津，所以溫病脉变由此开始。温病由阳入阴，首先犯肺，这时手太阴寸口一线，脉必洪大而数。叶天士說：“溫邪上受，首先犯肺，逆传心包”。既传心包，必见手厥阴心包絡的大陵至内关一线脉动而数。此为热入血分，病透心包，直犯心主，已成水火失济，势轉危重了。伤寒与溫病不能绝对分开，所不同者，伤寒初起，恶寒甚，或发热,或未发热，診手少阳经脉，則不见动数，而寸口与人迎脉俱浮而紧，风府之脉，变异尤为显著。如診得人迎寸口脉阴阳俱浮而循之长大（指脉形长粗而有力，本文指人迎长大，上可至头维，下可至冲阳；寸口长大可出魚际）有力,或微恶寒，或不恶寒，已为热化之温病了。伤寒論载：“伤寒二三日，阳明少阳証不见者，为不传也”。反之，阳明少阳証见，或少阳、阳明经诸脉（本文指少阳上行之脉的风池，下行之脉的丘墟，和阳明經的头维冲阳等脉）变大而数，病已传变无疑。同理，伤寒二三日，当传少阳或阳明，而少阳、阳明之脉，如风池、丘墟、头维、冲阳等脉沒有变异，病未传也，故有“伤寒三日，少阳脉小者欲已也”的記載。临床上用遍診法分辨寒热的真假，也比較可靠。例如手阳明的阳谿，手太阴的寸口以及足厥阴太冲，足少阴的太谿和足阳明的冲阳等诸阴阳脉俱小者，面虽微赤，此为真寒假热；如果以上诸脉滑大虽手足厥冷，此为真热假寒，所以伤寒論云：“伤寒，脉滑而厥者里有热，白虎湯主之”。遍診法在杂病方面，也有独到之处。如診妇人手少阴神門脉，滑数者为有妊，素問平人气象論說：“妇人手少阴脉动甚者妊子也”。涩小为白带崩漏等血虚之候（太冲脉小亦同）;診产妇临盆时，手指中冲脉动甚者为将产之兆；诊小儿热病，十指尖跳动（尤其中冲）,必发惊风。遍診部位，有时可兼作針治穴位。例如眼病初起，可診瞳子醪太阳穴一线或睛明穴动脉，如瞳子醪一线脉动而数，目疾的发展趋势，必由内而向下外方布散赤翳，可针刺睛明或捣刺内迎香出血；如診得瞳子醪及太阳穴一线脉动而数，其发展趋勢，多由上而外而下，可針刺瞳子醪或搗刺太阳穴出血。这种診断并治之法，能收立竿见影之效。他如小儿顖门之診，也是属于遍診法范围，众所皆知,故不赘述。脉有靜躁，证分輕重：脉形的大小，动势的快慢，可以分別病型的寒热虛实，在遍診法中，除此与独取寸口脉法相同外，还有靜躁之分。灵枢热病篇：“热病三日，而气口靜人迎躁者，取之诸阳，以泻其热，身热甚，阴阳皆靜者，勿刺也”。所謂靜躁，是指皮肤与脉、肉、筋等的动势而言。溫病初起，不仅手少阳外关一线脉搏变大，如果用极輕手法按診皮肤，定有瞤动的躁象，虽病者自觉热势并不太高，容易誤断为一般外感，其实皮躁即是脉躁的先兆,肯定此为溫病，轉瞬即发高热，仲景經常采用这种方法，故金匱中有“皮瞤”或漸次深层的“筋惕肉瞤”的記載。如果溫病进入营分血分，高热已极，不仅皮躁，必见脉、肉、筋一齐躁动，且手之六经皆然，但视何经皮、脉、肉、筋躁甚，則病在何經，所以皮、脉的靜躁，能証实病証的輕重和热势的进退,如伤寒論載：“伤寒一日太阳受之，脉若静者为不传；頗欲吐，若躁煩，脉数急者为传也”。躁动过关，热势加重：独取寸口脉法的“关”，是指掌后高骨；而遍診法的“关”，泛指所有关节或诸经之間的关界。热病的皮脉动躁，因热势的加重，常见以原穴为起点，向前后左右扩展。如温病初起，病在手少阳，則阳池至外关一线的皮脉动躁，由微而甚，漸次透过腕关节而向指尖发展；溫邪由三焦上犯于肺，則皮、脉躁动，由少阳而阳明而太阴。这种皮、脉躁动的扩展和越经，概称过关。据此,在临床上，不同的时間，診得皮、脉躁动发现于不同部位，尽管証候变化不大，也可以断定热势进退的真象。（4）阴阳交争，病危将死：热病的传变，由卫分气分而入营分血分,是由外而内的发展过程；診手六经的脉动，也是由三阳经脉的躁动而漸见三阴经脉由变大而动躁。这就是說，如果热病由三阳经脉动躁发展到三阴经脉也俱动而躁，已是热入血分，水不济火，必见舌裂及唇齿枯槁，病危将死之候。这种三阳三阴经脉争相躁动之象，謂之“阴阳交”。素問評热病論說：“有病溫者,汗出輒复热，而脉躁疾不为汗衰，病名曰阴阳交，交者死”。所謂阴阳交者，从病理上說，就是热（阳）入血分（阴）,水不济火之死証；从脉理来說便是以阴阳经脉交相躁动作为依据。（5）胃、神、根之辨，与独取寸口脉法不同：独取寸口脉法辨有无胃气，只能从脉的动态来决定，初学者很难分辨，而遍診法辨胃气的有无，既准确可靠，又簡而易行。例如胃足阳明之脉，上至头维,下至足趾。診察部位，下有冲阳，中有气冲、虛里，上有人迎、头维等，病危診断有无胃气，可直診本经足部的冲阳，因为此处称为脉根如此部无脉，乃人未死而根先坏，此为危候。同理，手足阳明之府，同属仓廩之官，故診手阳明阳谿、合谷等脉的强弱，也可作为辨胃气强弱的依据。至于胸部的虛里，就更重要了，如虛里脉小而弱，已是垂危之候。因为虛里既是胃之大絡，大絡脉絕，胃气敗絕无疑。脉之有根与有胃气，在某些情况下有相同意义，但也有不同的地方。独取寸口脉的无根脉，是指尺部无脉或六脉重按不应指者而言;而遍診法中的无根之脉，一方面指足部冲阳脉絕，另方面也是指手太阴尺脉，不过这里的尺脉，不是独取寸口脉法的尺部，而是指上肢肘窝的尺泽，所以素問有“尺泽絕，死不治”的記載。手太阴肺本以寸口一线为主要診位，但当战汗前或暴发剧烈腹疼,寸口往往无脉，这时必須診尺泽，乃至更上一些的天府，尺泽有脉者为有根可治,无脉者为无根之死候。遍診辨脉之有神无神，也与独取寸口脉法不同，它是根据心藏神，心者手少阴之脉也。故診手少阴之神門有脉无脉，作为有神无神的依据。总之,独取寸口脉法，在一經线上辨別脉的胃、神、根，而遍診法以心胃二藏有关之經脉的有无辨胃、神、根，既是理所当然，更是合乎实用，便于掌握，应加以大力提倡。（6）三部合参，四診并用：人是一个有机的整体，得病之后，証候的反应十分复杂，为了診断确切，必須进行全身遍診，相互对照，发现何经变异較大，即可証实病在何经，属于何脏何腑。不过，这里要特别指出，全身经脉遍布，既有阴经阳经之别，更有显露的浅深不同,同时也受自然界气候阴阳变化的影响。正常人的经脉之动，有显著的大小之分，如灵枢禁服篇說：“寸口主中，人迎主外，两者相应,俱往俱来，若引绳大小齐等，春夏人迎微大，秋冬寸口微大，如是者名曰平人。”如果阴阳脉大小不分，或俱大或俱小，都是反常的病象。如灵枢动輸篇說：故阴阳俱靜俱动，若引绳相傾者病”。人迎寸口，有代表诸阴諸阳的意思，所以临床上，病在阳分或阳性的热性病，诸阳经脉首先变大，甚則动躁；病传入里，或热入营分血分，诸阴经脉亦动而躁。灵枢四时气篇說：“持气口人迎，以视其脉，坚且盛且滑者，病日进,脉軟者病将下”。如病属虛寒，不仅阴經脉小,諸阳經脉亦变小而动弱。脉軟与小弱不同，是針对盛、坚、滑而言,坚盛为病进，脉軟即和緩将愈之征，故曰“脉軟者病将下”。因此，我們在临床运用时，必須遍診全身，三部合参，根据以常測变的原則，才能达到以脉証病的目的。遍診的操作手法即捫、循、按、切,簡称四診，各有不同的作用，必須随时注意合理的运用，同时对望闻問切四診也要同时并重，决不能强調遍身診脉便忽视了望聞問方面的診法。