疾控慢病科人员工作计划

疾控慢病科人员工作方案随着生活方式的改变，一些慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，但是要怎么制定好慢病工作方案呢?下面WTT就给大家带来疾控慢病科人员工作方案，希望能帮助到大家!疾控慢病科人员工作方案1为了落实市、县防病工作会议精神，扎实做好高血压、结核病、糖尿病等慢性病的防治工作。根据县慢性病管理工作方案，联络我镇实际情况，特制定本方案：(一)、任务目的1.执行35岁以上社区居民首诊测血压制度;每年至少测一次血压和血糖。2.对新发现的高血压、糖尿病病人必须建立标准完好的档案资料，建档率和标准管理率达95%以上，有效随访率达85%。3.辖区内35岁以上户籍居民高血压发现登记率应达85%，糖尿病发现登记率应达2%以上。4.高血压、糖尿病、脑卒中和肿瘤的上报资料准确、完好、及时。(二)详细措施1、有专人负责社区各项慢病防治工作。2、发现可疑结核病人立即转区结核病防治机构进一步检查，不准开抗痨药。3、对传染性肺结核病人施行全程督导治疗。标准服药率要达98%以上。并及时嘱病人按时做必须的检查和送痰复查，出现副反响及时处理或报告。4、对户籍人口施行20岁以上社区居民首诊测血压，35岁以上居民每年至少测一次血压和血糖，做好居民的周期性体检(一年一次或二年一次)。5、掌握辖区居民高血压、糖尿病人数，有标准完好的病历档案和名册登记(高血压发现登记率达5%，糖尿病达2%)，标准管理和随访率均达95%以上。每季、半年、年终的评估中等各项工作指标，血压控制达标率、血糖控制达标良好率和个案效果评估，均应到达要求。6、掌握辖区60岁以上老年人群(常住人口)的根本情况并有花名册，安康档案等资料齐全，开展老人周期性体检工作，有开展工作记录及资料。7、按要求对重点人群督导访视，并有记录。8、按照慢性病防治要求，及时、准确、完好、标准地将慢病防治工作相关原始资料统计成报表，按时上报。9、按照各类慢病防治的需要，积极开展相应的慢病防治，安康宣教育及安康促进工作。疾控慢病科人员工作方案220_年是继续深化医改和提升公共卫生效劳均等化程度重要年，全县疾病预防控制工作要以党的群众道路教育理论活动为契机，认真贯彻省、市、县卫生工作会议精神，紧紧围绕抓好“三个继续”，积极推进疾病预防控制绩效考核，进一步进步公共卫生综合效劳才能，全面完成各项疾病预防控制工作任务为中心,扎实开展各项疾病预防控制工作，为保障人民身体安康，促进全县经济社会开展做更多奉献。详细要做好以下几方面：一、继续标准六项根本公共卫生效劳工程，推进公共卫生效劳均等化二是全力推进免疫规划工作。免疫规划工作是疾病预防控制工作的根底，虽然通过我们的努力，大局部地区免疫规划疫苗接种率到达了95%以上，但是工作开展不平衡的状况仍然突出，一些村社疫苗接种率仍然很低，个别疫苗的接种率也较低，同时，卫生和计生部门的合并、媒体的高度关注、流动儿童规模继续增大等新问题为免疫规划工作提出了新挑战，因此，我们面临的形势仍然很严峻，我们没有丝毫可以放松的时机。我们要坚持不懈地继续保持扎扎实实、艰辛奋斗的工作作风，努力把免疫规划疫苗接种率稳定在95%以上，及时接种率要到达90%以上，适龄儿童建证率和建卡率到达100%，卡、册、证、儿童个案信息录入符合率要到达100%。在标准冷链运转上。县乡都要认真做好疫苗的管理和储运工作，严格按标准进展管理和储运，做到每月运转一次疫苗，运转期间要使用冷藏箱和冷藏包，并要加放冰排，运转温度控制在2-8之间，确保平安运转，疫苗效价不降低，杜绝村级长期存放疫苗，乡村每六小时对冰箱温度进展一次检查，并做好记录。在平安接种上。各级要加强标准化门诊和接种点建立，要建立健全平安接种制度，全面实行接种告知制度、接种前询问检查和签字制度，要严格落实无菌操作，对免疫规划的疫苗要进展公示和免费接种。要不断加强预防接种疑似异常反响的监测报告和处理，假如有异常反响出现，要及时、果断予以处理，决不能推诿扯皮，贻误治疗时机，导致更严重的后果发生，与此同时迅速完成报告工作。要扎实做好疫苗接种情况监测，要严密结合村级接种情况报表和接种率调查工作，继续加大督导工作力度，确确实实深化到每个村社、每个应种儿童家里，详细查看疫苗接种情况，帮助年龄过大和才能太低的村医解决存在的问题，帮助制定切合实际的疫苗方案，帮助搜索漏种儿童，帮助追踪管理反复流动和配合乏力的儿童。要继续深化开展AFP、麻疹、风疹、新破等疾病的主动监测，坚决落实旬、月主动搜索制度，及时发现可疑迹象，及时准确搜寻、把握可能存在的免疫薄弱区，确保在苗头问题出现时能及时采取有力措施进展控制。要坚持组织施行查漏补种工作，要坚持发现漏种及时补种的原那么，不仅每月要开展查漏补种，还要做好在发现免疫规划疫苗控制疾病发生和流行时，迅速采取大面积强化免疫和查漏补种的准备工作，确保在疫情出现时能迅速采取有力措施。继续落实儿童入托、入学预防接种证查验制度，继续催促学校依法将查验预防接种证工作纳入新生报名程序，要坚决杜绝走形式的查验工作。以乡为单位，新入托、入学儿童接种证查验率98%，应补种儿童完成全程补种率98%。各乡镇、各单位要充分利用和挖掘宣传教育新平台，所有可利用、最有效的手段方法，坚持不断做宣传，努力进步群众配合力度。在保质保量完成工作的根底上，各卫生院和接种点要及时完成当月儿童的预防接种信息录入和资料建立工作，录入率要到达100%,从疫苗接种到数据统计上报必须在3日内完成,尽可能地做到专人专管,保证儿童接种信息不出问题、保证接种工作情况能得到全面、准确反响。要彻底解决虚假资料和矛盾、破绽百出的劣质资料出现和存在。三是老年人安康管理。通过施行根本公共卫生效劳老年人安康管理效劳工程，对辖区65岁及以上常住居民中的老年人进展一般体格检查和安康危险因素调查，逐步掌握辖区内老年人根本情况，并登记管理，告知或预约下一次安康管理效劳的时间。为老年人提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等安康指导，减少疾病危险因素，有效预防和控制脑卒中、心肌梗死、糖尿病、肿瘤、慢阻肺、骨质疏松和抑郁等慢性病和意外跌倒等伤害，逐步使老年人享有均等化根本公共卫生效劳。到年底，老年人安康管理率达70%以上，对发现的老年慢病患者纳入慢性病管理，标准化管理率达40%。对基层医疗卫生单位进展绩效考核时，重点考核老年人安康管理率、安康体检表完好率、老年人生活自理才能评估表完成率等指标。五是2型糖尿病患者安康管理。通过对辖区内35岁及以上确诊的2型糖尿病患者进展登记管理，每季度至少开展随访1次，每年至少随访4次以及每年一次安康体检效劳。进展一般体格检查、安康评估、行为调查及干预、用药指导、安康教育等，降低2型糖尿病患者的慢病危险因素程度，进步2型糖尿病治疗率和控制率程度。到年底，2型糖尿病患者安康管理率70%，2型糖尿病患者标准化管理率40%，管理人群血糖控制率60%。疾控中心开展督导检查、人员培训、绩效考核等工作的开展。重点考核2型糖尿病患者安康管理率、2型糖尿病患者标准管理率、管理人群的血糖控制率等指标。各医疗卫生效劳机构要认真开展对每个人员的量化绩效考核工作，要将效劳对象的满意度作为重点指标进展考核，考核结果要与机构内部收入分配经费支付相挂钩，推行绩效工资制，发挥考核的引导和鼓励作用，进步工作人员工作积极性。六是重性精神疾病和癫痫患者管理。在重性精神病的防治管理上。完善综合预防和控制重性精神疾病患者肇事肇祸行为的有效机制，进步重性精神疾病患者治疗率。加强重性精神疾病患者筛查、建档立卡和随访管理工作。组织病人承受市上专家确实诊和病情等级评定;搞好家庭护理人员护理技能培训。20_年患者检出率要到达3.5，检出患者管理率到达80%，标准管理率到达70%，在管患者病情稳定率到达60%。对基层医疗卫活力构进展绩效考核时，重点考核重性精神疾病患者检出率、管理率、标准管理率和稳定率等指标。建立安康档案的重性精神疾病患者，每年至少随访4次，每次随访应对患者进展危险性评估，每年安康体检1次。由基层医生提供精神卫生、用药和家庭护理等方面的信息，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置或转诊，并进展紧急处理。今年市上下达我县应确诊病人300人，要求除完成今年的任务外，还要完成下欠的任务。在农村癫痫病的防治管理上。以20_年全省癫痫防治工作培训及现场会议为契机，要实在加强县、乡、村三级公共卫生网络的建立和管理，加大癫痫病管理人员的业务培训力度，培养专职癫痫病防治业务人员，落实扶贫救助和关爱措施。以进步癫痫病人发现率为打破口，落实工程标准化管理措施，扎实做好管理病人的随访和服药指导，推进工程工作顺利进展。社区卫生效劳中心和各乡(镇)卫生院都要成立了“农村癫痫防治工程工作小组”，设立了癫痫专病门诊，确定了一名副院长专抓此项工作。卫生院公卫科还确定了一名专干，承当本单位方案制定、工作安排、村医培训、患者管理、资料搜集、总结上报等工作。新发现患者的上报、服药管理、季度访视等日常性工作，由乡村医生配合卫生院专干共同完成。各医疗机构要以开展重点管理人群安康体检为打破口，主动搜索和发现可疑癫痫患者，实行癫痫病患者月报告制度，不断进步癫痫患者发现率。同时，对所有患者进展标准化的管理，并每月至少进展一次随访，对入组管理的患者，采取迦地那和丙戊酸钠两种药物施治。二、继续加强重大公共卫生效劳工程，进步疾病预防控制工作才能一是加强结核病防治工作。加强肺结核病患者治疗管理、疫情监测工作，全面进步现代结核病控制策略的工作质量。强化“政府主导、部门配合、全社会参与”的结核病防治工作格局，加大结核病防治工作各项政策、措施的落实力度。努力进步结核病防治“五率”要求。加强全县7个乡镇痰检点的管理，落实结核病痰检质量控制。加强人员培训、安康教育和工作督导，落实各项技术标准，进步防治工作才能和工作质量。年内初诊病人就诊率要到达300/10万，初诊痰检率要到达95%，免费X线摄片率要到达85%，涂阳病人亲密接触者筛查率要到达97%，全面完成市上下达的结核病人发现任务;医疗机构疑似结核病转诊率和报告率要到达100%，结防机构追踪率要到达100%，总体到位率要到达90%;县结防所和乡镇卫生院要按照新版结核病防治指南要求的频次进展督导，及时发现病人治疗中存在的问题并改正，防止药物不良反响的发生;全面落实免费政策，即免费拍胸片，免费查痰，免费药物治疗。二是加强艾滋病防治工作。 落实国务院关于进一步加强艾滋病防治工作的通知，全面推进艾滋病防治工作，各乡镇要加大艾滋病的宣传力度，尤其外出务工人员的宣传要到位、要彻底，努力使外出务工人员主动参与到预防控制工作中来，主动参与咨询和HIV抗体检测。要施行“农民工预防艾滋病宣传教育工程”，发放“致新婚夫妇一封信”，每村不少于一条永久性宣传标语，每乡镇设立固定的艾滋病宣传栏，要做好高危人群主动监测和行为干预，加强感染者及病人管理，落实抗病毒治疗等政策。年内我县艾滋病咨询检测人数要到达600人以上，积极开展艾滋病高危人群行为干预工作;年内我县暗娼干预、注射吸毒人员干预、男男性行为干预要完成市上下达的任务。发挥县医院、中医院艾滋病初筛实验室功能，对住院病人都要进展艾滋病抗体检查;落实好“四免一关心”政策，抓好病人救治工作，继续保持几例病人高质量完成各项年内治疗管理指标，开展一次艾滋病性病一般和特殊人群知识知晓率调查问卷和评估工作;全面开展艾滋病预防知识的宣传教育。三是加强地方病防治工作。全面掌握辖区内地方病分布和防治现状，继续认真做好碘缺乏病、氟病、克山病、大骨节病、布病、麻风病病情监测和食用碘硒盐和水氟等的监测掌握，为进一步采取预防控制措施打好根底。稳固碘缺乏病防治成果，继续落实食盐加碘策略，做到碘盐合格率到达100%，碘盐食用率到达100%，家庭主妇碘缺乏病防治知识知晓率到达90%以上。抓好氟病监测和人饮工程水质监测工作，重点搞好4个病区8岁以上所有人群氟斑牙、氟骨症病情的监测，在氟病监测上抓好南湖双堡、郑沟和杨河马寺三村8-12岁儿童氟斑牙的调查工作，对全县所有人饮工程每季度进展一次监测。加强与畜牧等有关部门沟通配合，落实人畜共患传染病的各项防治措施，有效控制布病疫情。积极开展克山病、大骨病等地方病的管理治疗工作，各医疗单位开展门诊克山病病例的主动搜索。做好包虫病情监测，每乡镇选择两个村和村所在学校开展相关人群包虫病监测，同时进展B超和采血检测。加强对1例现症病人和5例治愈存活病人及亲密接触者的治疗随访工作，发现异常及时处理。完成疟疾检测工作，主动搜索疟疾病例。四是加强食品平安、职业病防治、饮用程度安等重大公共卫生效劳工作。继续做好食品、公共场所、学校、放射等公共卫生监测检验工作，监测覆盖率达85%以上，从业人员安康体检率达98%以上。做好义务教育学生营养安康状况体检工作和农村学生营养监测血红蛋白测定和血清留取工作。完成庄浪县农村饮程度安工程枯水期和丰水期水样采集工作。完成腹泻病网络直报工作。完成农药中毒监测和网络上报工作。进一步加强食性疾病监测和食品质量平安检测管理，施行有效的食品质量平安检验监视措施，确保食品检验工作的快捷、准确、公正。积极开展厂矿企业和职工的摸底调查，掌握辖区职业、环境危害因素，提出预防建议。加强对辖区学校学生常见病防控工作的指导和学校传染病疫情监测报告的指导，及时发现爆发苗头，快速有效处置各种传染病突发疫情;加强学校传染性疾病防治宣传知识教育，实在进步广阔师生的自我防护意识和才能。不断进步实验室检测才能，加强实验室质量控制工作，积极开展才能验证活动和实验室间比对，保证检测结果的准确性、可靠性、可比性和公正性。根据稳固卫生县城需要,开展对蚊虫、苍蝇、蟑螂、老鼠的监测;积极参与救灾防病、除“四害”工作。三、继续落实疾病监测、安康教育、培训指导、教育理论等措施，提升疾病预防控制工作效劳程度一是做好死因监测和疾病谱排序工作。全面开展死因监测工作，定期开展医院漏报调查和居民漏报调查，按时上报出生人口和死亡监测资料,上报资料准确、完好。要求死亡登记率到达6以上，死因不明和其他疾病分类比例6%;漏报率<5%，完好率、准确率95%以上。指导各医疗单位进一步标准死亡医学证明的书写和上报。对卡片填写工程的准确性质量抽查与指导，对资料的逻辑错误、异常现象的原因进展审查，不断进步监测资料的质量。疾病谱排序工作上。催促全县各医疗单位完成辖区总人口每月10%的门诊就诊量，并能及时准确上报信息。县级疾病预防控制中心设专职人员负责本辖区内的居民就医登记信息资料的搜集订正、初审分析p 、信息统计的技术指导及信息上报，负责本辖区内居民就医登记信息报告的质量控制与考核评估。县级医疗机构指定专门的科室和确定专人专职负责此项工作，及时、准确、完好地填写居民就医登记信息(包括纸质报告卡或者电子报告卡)，及时审核、订正和上报，并做好居民就医登记信息的日常管理与原始凭证的保存。乡镇卫生院、社区卫生效劳中心指定专人负责此项工作，搜集、录入和上报辖区居民就医登记信息，做好居民就医登记信息的日常管理与原始凭证的保存，协助疾病预防控制机构开展质量控制、相关人员培训、调查和工作督导。村卫生所搜集信息，协助乡镇卫生院进展原始资料抽查与核实。二是加强安康教育工作。按照省卫生厅关于“管理机构下基层，疾控机构进医院，安康教育进家庭”的总体工作思路，我们要把安康教育作为进步疾病预防控制工作质量的根本方法推广加强。县、乡、村三级要结合行动，要充分利用“3.24”结核病防治宣传日、“4.25”方案免疫宣传日、“5.15”碘缺乏病宣传日、“7.28”世界肝炎日、“12.1”艾滋病防治宣传日等全国性宣传日活动，利用搭建彩门、组织文艺演出、播放录音、摆放宣传牌、发放宣传单、现场咨询等多种形式进展宣传。总体要求，县、乡各举行大型宣传活动四次，以乡为单位建固定性宣传牌一面以上，刷写墙体标语十条，建宣传栏一个，更换内容十二次;每村刷写标语两条，办宣传栏一个，以社为单位召开群众性宣传会一次，向每户群众发放安康宣传单一张。尤其要重视对遥远山区的贫穷落后群众的教育。三是人员培训和督导指导工作。继续加快人才培养。强化落实培训学习制度，走出去学习考察，请进来培训进步，岗位练兵强化训练，认真落实“一带一”培训方案、周例会集体学习制，全面提升职工队伍的工作才能，组织开展业务考试，进展全县传染病防控、突发公卫事件应急处置演练，重点培养基层疾控人员、现场流行病学人员、卫生检验、检测和业务管理人员，全面进步基层防疫人员的专业技能和素质。20_年将加大对各级各类人员的培训工作，年内对一线医务人员、疾控专干、乡村医生疾控工作综合业务培训率达100%，对村干部、村妇女干部培训率达60%以上，受训人员培训合格率达85%以上。疾控中心对全县各医疗卫生单位全年业务指导检查不少于4次，乡级对村单位全年业务指导检查不少于4次，专项督导工作按要求执行，对病人的督导均按各施行方案和公共卫生效劳工程标准及疾病预防控制工作标准严格落实。原那么上要整合督导工作，能一起开展工作的不分次进展，不能对基层工作造成干扰，同时在进步督导工作效率上下功夫。四是加强教育理论工作。一是把握重点，扎实推进群众道路教育理论活动深化开展，确保教育理论活动与各项业务工作两手抓、两促进。明确一个总体要求，牢牢把握五项根本工作原那么，全面落实六工程标任务，紧紧抓住三个环节，确保活动质量效果。全面开展“牢记宗旨，走近群众”公仆本色行动、“进步效能，优质效劳”提质提效行动、“三好一满意”活动、“疾控机构进医院、安康教育进家庭”惠民利民行动、“纠四风、治六病”正风肃纪行动等五大行动，塑造疾控战线教育理论活动的特色品牌，确保教育理论活动获得明显成效。二是坚持依法防控，完善防治结合工作机制。加强传染病防治法、精神卫生法等法律法规的宣贯工作，认真积极创立“六五”普法示范点，进一步强化和促进职工的法律知识学习，重点开展传染病防治法、职业病防治法、突发公共卫惹事件应急条例、艾滋病防治条件等卫生法律法规学习和宣贯工作，进步了知法、懂法、守法的法律素质，坚持依法行政、依法防控、依法处置，推进疾病预防控制工作的制度化、标准化和标准化建立。三是积极探究疾控机构管理新形式。我们在工作思路、工作手段上实现“四个转变”。实现由被动应对、疲于应付向关口前移、重心下沉转变，将疾病预防控制工作的重点向基层倾斜，向重点地区、重点人群倾斜，下乡必须深化到基层，调查工作必须进村入户。实现由专业队伍防控向专业队伍与群防群控并重转变，突出安康教育与安康促进，宣传发动群众积极参与疾病预防控制工作。实现由单病种防控向同类疾病综合防控转变，将传染病与慢性非传染性疾病同等对待，进一步整合资形成防控合力。实现由经历管理向标准化、精细化管理转变，进步工作效率，积极运用电子信息技术，实现管理手段的创新。四是提升疾控工作的科学管理程度。继续推进疾病预防控制工作绩效考核，修订完善评估标准，推动疾病预防控制工作科学标准管理。以县级卫生信息化平台建立为契机，整合资，统筹管理，推动疾病预防控制信息资共享，进步信息利用效率。继续完善传染病监测系统、传染病监测预警和突发公共卫生应急处置、流行病学调查和实验室检测检验等，进一步标准法定传染病、重大公共卫生和儿童预防接种信息的报告管理，及时更新疾控机构根本信息报告系统和疾控工作绩效考核系统的数据。疾控慢病科人员工作方案3随着全球化、城市化和老龄化的不断开展，慢性病所导致的疾病负担逐年呈上升趋势，已超过传染病，以心脑血管病、肿瘤、糖尿病和呼吸系统疾病为代表的慢性病，已成为威胁我国居民的主要公共卫生问题。为实在加强并做好我市慢病防控工作，按照国家根本公共卫生效劳标准(20_版)和全国慢病预防控制工作标准等文件的要求，特制定今年慢病防治工作方案。一、落实根本公共卫生效劳标准1、建立慢病根底信息管理系统。各区县要认真做好根本公共卫生慢病工程月报工作，对基层上报的报表进展审核，于每月2日前各区县将上一月慢病工作开展情况上报市疾控中心。2、标准做好慢病筛查工作。各区县要督导所辖社区卫生效劳中心(站)、乡镇卫生院利用建立居民安康档案和组织居民进展安康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，进步高血压、糖尿病的早诊率和早治率。3、主动开展各项干预效劳工作。加强慢病高危人群的安康管理，定期监测危险因素程度，高危人群每半年测量血压1次，每年检测空腹血糖1次，同时对其进展合理膳食、适当运动、控烟限酒等生活方式的干预指导，不断调整干预强度，必要时进展药物预防。加强高血压、糖尿病患者的社区、乡镇随访管理，每年定期随访行为干预和治疗指导不少于4次，以进步标准管理率和控制率。高血压、糖尿病标准管理率分别不低于80%，血压、血糖控制率分别不低于30%、25%，进步高血压、糖尿病患者的自我管理知识和技能。完成20_年卫生局下达的高血压、糖尿病患者指标数。4、大力推进安康教育与安康促进展动。区县要加强慢病防控安康教育和安康促进工作，采取多种形式，利用各种慢性病预防控制相关的安康主题日，开展相关主题活动。定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及群众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病防治知识，控制各种危险因素，进步人群安康意识。5、扎实做好评估诊断工作。社区、乡镇应完成社区卫生与安康年度报告工作。各区县疾控中心要完成慢病的社区诊断工作，上报市疾控中心。二、积极创立慢性非传染性疾病综合防控示范区根据慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导方案的精神，为推动我市慢病防控示范区建立，形成示范和带动效应，今年在王益区开展慢病防控示范区创立工作，其它区县也要做好创立前准备工作。市疾控中心将按照指导方案的要求，定期对示范创立工作进展督导检查。三、全面启动全民安康生活方式行动为进一步推动全民安康生活方式的深化开展，根据铜川市全民安康生活方式行动方案的要求，各区县要结合本地实际情况，积极开展“示范单位”、“示范社区”、“示范食堂/餐厅”的创立工作，积累经历，不断扩大创立示范的种类和覆盖的范围，将全民安康生活方式行动逐步推向深化。同时做好全民安康生活方式的信息搜集上报工作。四、强化慢病防治人员业务培训为了加强我市慢病防控工作队伍建立，按照慢病预防控制工作标准、慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导方案的要求，建立定期逐级指导和培训制度，区县疾控中心对基层医疗卫活力构技术指导和培训每年不少于4次，医疗机构对基层医疗卫活力构技术指导和培训每年不少于4次。各级慢病防治人员承受省市培训每年不少于2次。五、组织开展工作督导评估为了不断进步我市慢病防控工作质量，及时发现和纠正工作中存在的问题，各区县疾控中心要定期对乡镇、社区医疗卫活力构的慢病防治工作进展考核评估和督导检查，市疾控中心每半年对区县督导一次，并将督导意见及时反响给被督导单位。疾控慢病科人员工作方案4一、工作目的1、建立慢病根底信息系统，利用现有网络对冠心病、脑卒中、糖尿病和恶性肿瘤的新发的首诊病例进展网路直报工作，制定慢病网络直报工作制度，由指导分管此项工作，责任落实到人。疾控中心每季度对慢病报告工作进展检查、督导，并写出简报。2、利用居民安康档案和组织居民进展安康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，进步高血压、糖尿病的早诊率和早治率。3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，进步高血压、糖尿病的标准管理率和控制率，进步高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。4、以社区卫生效劳中心(站)为根底，从群体防治着眼，个体防治入手，探究建立_区疾控中心管理、评价，综合性医院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，社区卫生效劳中心(站)随访管理高血压、糖尿病管理形式和机制。5、加强安康教育和安康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及群众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，进步人群的安康意识。6、建立标准化的高血压、糖尿病计算机档案档案管理系统。二、建档工作目的1、建立社区居民安康档案，社区效劳人口基线调查率大于40%;2、建立高血压、糖尿病患者的安康档案，应有随访记录、治疗记录及安康教育记录。三、高血压工作目的1、发现并至少登记高血压患者100名;2、对至少20名以上的患者进展标准化管理，其血压控制率60%;3、发现并至少登记高危人群20名;4、高危人群每年至少测1次血压得比例达50%;5、对高危人群的干预有记录及效果评价;6、35岁以上居民3年至少测1次血压得比例达60%;7、居民高血压防治知识知晓率达60%。四、糖尿病工作目的1、发现并至少登记糖尿病患者30名;2、至少对其中15名糖尿病患者进展标准化管理，血糖控制率到60%;3、发现并登记高危人群10名，每年至少测1次血糖的比例达40%;4、高危人群防治知识知晓率达60%;5、对高危人群和普通人群进展安康教育有记录和效果评价。五、施行方案建立慢病网络直报系统和工作制度;对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。(一)、利用现有的网络直报系统，对今年新发的冠心病、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤病例进展网络直报。建立慢性病报告工作制度，责任落实到人。(二)、高血压、糖尿病的管理1、高血压、糖尿病的检出利用建立社区居民安康档案、安康体检、社区卫生效劳中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。2、高血压、糖尿病患者的登记将检出的高血压、糖尿病患者以及成都市慢病报告网络所报告的属于本社区的高血压、糖尿病患者，建立高血压、糖尿病患者管理卡并将所有信息录入相关的数据库，进展微机化管理。3、高血压患者的随访管理和转诊疾控慢病科人员工作方案5(一)、任务目的1. 执行35岁以上社区居民首诊测血压制度;每年至少测一次血压和血糖。2.对新发现的高血压、糖尿病病人必须建立标准完好的档案资料，建档率和标准管理率达95%以上，有效随访率达85%。3. 辖区内35岁以上户籍居民高血压发现登记率应达85%，糖尿病发现登记率应达2%以上。4. 高血压、糖尿病、脑卒中和肿瘤的上报资料准确、完好、及时。(二)详细措施1、有专人负责社区各项慢病防治工作。2、发现可疑结核病人立即转区结核病防治机构进一步检查，不准开抗痨药。3、对传染性肺结核病人施行全程督导治疗。标准服药率要达98%以上。并及时嘱病人按时做必须的检查和送痰复查，出现副反响及时处理或报告。4、对户籍人口施行20岁以上社区居民首诊测血压，35岁以上居民每年至少测一次血压和血糖，做好居民的周期性体检(一年一次或二年一次)。5、掌握辖区居民高血压、糖尿病人数，有标准完好的病历档案和名册登记(高血压发现登记率达5%，糖尿病达2%)，标准管理和随访率均达95%以上。每季、半年、年终的评估中等各项工作指标，血压控制达标率、血糖控制达标良好率和个案效果评估，均应到达要求。6、掌握辖区60岁以上老年人群(常住人口)的根本情况并有花名册，安康档案等资料齐全，开展老人周期性体检工作，有开展工作记录及资料。7、按要求对重点人群督导访视，并有记录。8、按照慢性病防治要求，及时、准确、完好、标准地将慢病防治工作相关原始资料统计成报表，按时上报。9、按照各类慢病防治的需要，积极开展相应的慢病防治，安康宣教育及安康促进工作。对检出的高血压患者搜集详细的病史，进展必要的体格检查和实验室检查，根据高血压防治基层实用标准的要求进展临床评估，实行分级管理和随访，并填写社区高血压患者管理卡。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现高血压防治基层实用标准中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回社区卫生效劳中心(站)继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理方案，对高血压患者进展自我管理的技术支持。4、糖尿病患者的随访管理和转诊对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进展随访和管理，并填写社区糖尿病患者管理卡。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回社区卫生效劳中心(站)继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理方案，对糖尿病患者进展自我管理支持。(三)、高血压、糖尿病高危人群的安康指导和干预1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、安康体检、建立安康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。2、高血压、糖尿病高危人群安康指导和干预对高危人群采取群体和个体安康指导相结合的方法，开展安康教育以改变不良的生活方式，通过安康教育进步高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的理解，给与安康方式的指导，定期测量血压，血糖。(四)、社区一般人群的安康促进根据社区人群的安康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡安康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。1、在社区建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每2月更换1次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给社区人群。2、在社区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和安康生活方式讲座、义诊等活动。3、利用社区居民活动室等居民较集中的地方作为高血压、糖尿病防治知识的宣传阵地，摆放各种宣传资料。4、在社区开展免费测血压、血糖活动。六、培训按照高血压防治基层实用标准、中国高血压防治指南、中国糖尿病防治指南对社区卫生效劳中心(站)的医生进展培训，以进步对高血压、糖尿病的管理质量。七、评估1、过程评估高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，35岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。2、效果评估高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物标准治疗情况。八、督导和考核(一)、由区卫生局组织督导和考核，考核意见及时反响到被检单位，以便及时改良工作。(二)、各社区卫生效劳中心(站)要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。(三)、考核指标1、社区高血压、糖尿病患者的建档率和建档合格率;2、社区高血压、糖尿病患者随访人数和标准管理率;3、社区医务人员的培训及培训合格率;4、社区人群高血压、糖尿病防治知识知晓率;5、高血压、糖尿病患者生活方式改变率;6、高血压、糖尿病控制率;7、工作制度制定和施行情况;8、各种活动的记录和归档情况。疾控慢病科人员工作方案【全文END】第 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