军人申请病退评残医学鉴定审查表

军人申请病退评残医学鉴定审 查 表姓名：单位：职别：申请医学鉴定类别：病退（ ） 评残（ ）填 表 说 明1. 本表供军人申请病退或者评残医学鉴定使用。2. 一律用签字笔填写，内容要真是，字迹要端正清楚。3. 表1由申请人填写，表2由旁证人员填写，表3由经治医疗机构有关人员填写，表4由所在单位有关人员填写。 4. 表3“疾病名称”栏填写申请病退或者评残医学鉴定的主要疾病。 5. 表4“致残性质”、“患病情况”和“公示结果”栏，根据联审意见在（ ）中划“”。 6. 对于在多个医院就诊的伤病残军人，需要提交首次和末次住院病历，并出具相关证明。 7. 照片必须加盖所在团以上单位公章。 一、个 人 申 请姓名性别出生年月籍贯民族入伍年月申 请 理 由 申请人签名： 年 月 日二、旁 证 意 见证明人一姓 名联系 部 职 别通信地址证 明我对以上证明的真实性负责。 证明人签字： 年 月 日证明人二姓名联系 部职别通信地址证 明我对以上证明的真实性负责。 证明人签字： 年 月 日三、经治医疗机构意见姓 名病案号经治医院疾病名称住院时间年 月 日 至 年 月 日经治科室意 见 该同志申请病退评残医学鉴定的主要伤病残情形与住院病情一致，病例属实。经治医生签名：科室主任签名： 年 月 日医务部（处）意见： 该同志病情属实，病例系我院病案室提供并复印。（病案室联系 ： ）负责人签字（盖章）： 医务部（处）盖章 年 月 日四、单 位 意 见军务组织干部卫生部门联审意见致残性质因战（ ） 因公（ ） 因病（ ）患病情况属实（ ）不属实（ ）公示时间公示范围公示结果军务部门（盖章） 组织部门（盖章）负责人签字： 负责人签字:干部部门（盖章） 卫生部门（盖章）负责人签字： 负责人签字： 年 月 日所在单位党委意见党委会时间年 月 日党委意见： （盖章） 年 月 日