勘察设计企业双随机核查情况表

附件勘察设计企业双随机核查情况表（2021-2022年度） 填报企业： XXXXXXXXXXXXXXX（公章） 填报日期： XXXX年XX月XX日 填 报 人： XXXXXXXXXXXXXXX 填报人电话：（手机号） 企业法定代表人声明本人郑重声明：本企业此次填报的勘察设计企业双随机核查情况表及附件材料的全部数据、内容是真实的，相关信息已同步录入宁夏建筑市场监管服务系统。同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次综合检查提供的资料如有虚假，本企业愿接受住房城乡建设行政主管部门及其他有关部门依法给予的处罚。企业法定代表人：（签名） （公章）年 月 日 一、企业基本情况企业名称法定代表人职务总工程师学历职称工程设计工龄所学专业执业资格通讯地址邮政编码电 话最早成立时间社会信用代码号企业类型资质证书编号有效期净资产（万元）2021年度签订项目： 个，实现营业收入： 万元；2022年1-3月签订项目： 个，实现营业收入： 万元。60岁及以下从事工程设计专业技术人员情况人员总数： 人其中：1、高级专业技术职称： 人2、中级专业技术职称： 人3、初级专业技术职称： 人从事工程设计主要专业技术人员情况注册人员总数： 人非注册人员总数： 人从事工程项目管理注册人员情况注册建造师： 人注册监理工程师： 人注：本表有关人员情况的栏目均按企业实际人员情况填写，准备企业资质证书复印件备查。二、企业主要技术负责人情况一览表姓名性别年龄学历职称所学 专业执业资格工程设计工龄身份证号负责行业三、从事工程勘察设计注册人员情况一览表序号姓名年龄从事专业注册专业及等级执业注册证书号（执业印章号）是否离退 休身份证号码备注注:本表按注册建筑师、注册结构工程师、其他设计注册工程师的顺序填写。四、从事工程勘察设计非注册人员情况一览表（主导专业）序号姓名性别年龄职称学历所学专业所在专业技术岗 位工程设计工龄身份证号码备注一X X行业（一）XXXX工程（二）XXXX工程（三）XXXX工程二XX行业五、从事工程勘察设计非注册人员情况一览表（非主导专业）序号姓名性别年龄职称学历所学专业所在专业技术岗 位工程设计工龄身份证号码备注一X X行业（一）XXXX工程（二）XXXX工程（三）XXXX工程二XX行业注：本表中专业技术人员应准备个人毕业证、职称证、注册执业资格证等资料复印件备查。六、2021年5月-2022年3月承接项目序号工程勘察设计类型工程设计项目名称项目规模复杂程度（大中小型）项目技术指标施工图审查机构合同签订时间图纸交付时间项目所在地一XX行业工程勘察二XX行业工程设计三XX行业工程设计注：本表中企业承接项目应准备相关勘察设计合同、施工图设计文件等资料备查。抄送：本厅厅领导，有关处室站办，宁夏规划勘察设计协会，存档（2）。宁夏回族自治区住房和城乡建设厅办公室 2022年4月12日印发- 7 -