多发软组织损伤疾患临床路径

多发软组织损伤疾患临床路径一、多发软组织疾患临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为多发软组织损伤疾患（ICD10：M79.900）。（二）诊断依据根据临床医疗护理常规外科诊疗常规（中华医学会编著，人民卫生出版社）1. 病史：外伤史；2. 体格检查：患肢肿胀、疼痛、活动受限、出血等；3. 辅助检查：X线检查未发现骨折。（三）治疗方案的选择及依据。根据临床医疗护理常规外科诊疗常规（中华医学会编著，人民卫生出版社）1. 伤前生活质量及活动水平；2. 评估全身情况；3. 合并韧带损伤首选石膏或支具外固定，也可根据具体情况选择其他固定方式。（四）标准住院日为7-10天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合多发软组织损伤疾患（ICD10：M79.900）编码；2.外伤引起的多发软组织疾患；六）病情评估0-3天，所必须的检查项目1 血常规、血型、尿常规+镜检、电解质检查、肝肾功能、凝血功能检查、感染性疾病筛查；2 胸部X光片、心电图；3 骨科X线检查，必要时行磁共振检查；4 其他根据病情需要而定：如血气分析、肺功能检查、超声心动图、动态心电图、双下肢血管彩色超声；5 根据具体情况，使用预防下肢深静脉血栓形成的药物。（七）出院标准（围绕一般情况、病情转归）。1.体温正常、常规化验无明显异常；2.患者一般情况良好，可回家休养。（八）有无变异及原因分析。1 并发症：本病常伴有其他脏器损伤，应严格掌握入选标准。但仍有一些患者因该疾患本身带来的一些合并症而延期治疗，如血栓形成、血肿引起体温增高等；2 合并症：老年人本身有许多合并症，如骨质疏松、糖尿病、心脑血管疾病等，软组织损伤后后这些疾病可能加重，需同时治疗，而需延期治疗；3 外固定物选择：根据损伤类型选择适当的外固定物。二、多发软组织损伤疾患临床路径表单适用对象：第一诊断为多发软组织损伤疾患（ICD10：M79.900）。患者姓名：性别：年龄：住院号：门诊号：住院日期：年月曰出院日期：年月曰标准住院日7-10天时间住院第1天住院第2天住院第3天主要诊疗工作询问病史与体格检查完成首次病程记录完成大病历开具常规检查、化验单上级医师查房确定诊断行患肢制动上级医师查房确定诊断和固定方案完成上级医师查房记录实施所有需要检查的项目收回实验室检查结果请相关科室会诊完成所需检查对异常检查结果进行复查上级医师查房有并发症时请相关科室会诊重占八、医嘱长期医嘱：骨科常规护理一级或一级级护理饮食医嘱（普食/流食/糖尿病饮食）患肢制动第一代头孢菌素防止感染治疗（有开放性伤口时或有感染迹象时）临时医嘱：清创（必要时）适当补液血常规、血型尿常规+镜检凝血功能电解质、肝肾功能感染性疾病筛查血气分析（必要时）胸部X光检查心电图肢体拍片（必要时）长期医嘱：骨科常规护理一级或一级级护理饮食医嘱（普食/流食/糖尿病饮食）患肢制动第一代头孢菌素防止感染治疗（有开放性伤口时或有感染迹象时）临时医嘱：超声心动图肺功能测定（必要时）24小时动态心电图（必要时）动态血压监测（必要时）双下肢血管彩色超声长期医嘱：骨科常规护理一级或一级级护理饮食医嘱（普食/流食/糖尿病饮食）患肢制动第一代头孢菌素防止感染治疗（有开放性伤口时或有感染迹象时）临时医嘱：对异常检查结果进行复查主要护理工作入院介绍（病房环境、设施等）入院护理评估观察患肢制动情况及护理指导功能锻炼随时观察患者情况心理与生活护理指导功能锻炼床边宣教夜间巡视随时观察患者情况心理与生活护理指导功能锻炼床边宣教夜间巡视病情变异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名时间住院第4-6日住院第7-10日主要诊疗工作上级医师查房评估患者一般病情确定患者是否可以出院向患者交待出院注意事项复查日期出院诊断书完成出院记录重占八、医嘱长期医嘱：骨科常规护理n级护理普食临时医嘱：通知出院临时医嘱：通知出院必要的出院带药主要护理工作心理与生活护理指导并监督患者活动夜间巡视协助患者办理出院手续出院宣教病情变异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名