内科学教学课件：第二章 肾小球疾病（二）

第二章 肾小球疾病（二）第六节 肾病综合征（ Nephrotic Syndrome，NS）诊断必需诊断必需 分类分类： 原发性原发性 2/3 儿童约儿童约90%为原发为原发 继发性继发性 1/3 预后预后：主要受病理类型的影响：主要受病理类型的影响。 【病因病理病因病理】 一、病因一、病因 原发性肾病综合征原发性肾病综合征：病因不清。病理分型：病因不清。病理分型：微小病变型肾病、局灶性节段性肾小球硬化、系膜增微小病变型肾病、局灶性节段性肾小球硬化、系膜增生性肾小球肾炎、膜性肾病、膜增殖性肾炎。生性肾小球肾炎、膜性肾病、膜增殖性肾炎。 继发性肾病综合征继发性肾病综合征：狼疮性肾病、糖尿病肾：狼疮性肾病、糖尿病肾病、淀粉样变性肾病、结节性多动脉炎、紫癜性肾炎病、淀粉样变性肾病、结节性多动脉炎、紫癜性肾炎和乙型肝炎病毒相关性肾炎、药物（汞、有机金、青和乙型肝炎病毒相关性肾炎、药物（汞、有机金、青霉胺等）、肿瘤（多发性骨髓瘤、肺癌等）、感染霉胺等）、肿瘤（多发性骨髓瘤、肺癌等）、感染（疟疾、血吸虫、梅毒、艾滋病等）、毒素及过敏。（疟疾、血吸虫、梅毒、艾滋病等）、毒素及过敏。 轻微病变性肾小球肾炎轻微病变性肾小球肾炎 局灶性节段性病变局灶性节段性病变 弥漫性肾小球肾炎弥漫性肾小球肾炎 未分类的肾小球肾炎未分类的肾小球肾炎 原发性肾小球疾原发性肾小球疾病的病的病理分型病理分型 膜性肾病膜性肾病 增生性肾炎增生性肾炎 硬化性肾小球肾炎硬化性肾小球肾炎 系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎 毛细血管内增生性肾小球肾炎毛细血管内增生性肾小球肾炎 系膜毛细血管性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎 致密沉积物性肾小球肾炎致密沉积物性肾小球肾炎 新月体肾小球肾炎新月体肾小球肾炎弥漫性肾小球肾炎 二、病理二、病理（一）（一）WHO分类分类分类分类 儿儿 童童 青青 少少 年年 中中 老老 年年原发性原发性 微小病变型肾病微小病变型肾病 系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎 膜性肾病膜性肾病 系膜毛细血管性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎 局灶性节段性肾小球硬化局灶性节段性肾小球硬化继发性继发性 过敏性紫癜肾炎过敏性紫癜肾炎 系统性红斑狼疮肾炎系统性红斑狼疮肾炎 糖尿病肾病糖尿病肾病 乙型肝炎相关性乙型肝炎相关性 过敏性紫癜肾炎过敏性紫癜肾炎 肾淀粉样变性肾淀粉样变性 肾小球肾炎肾小球肾炎 乙型肝炎相关性乙型肝炎相关性 骨髓瘤性肾病骨髓瘤性肾病 先天性肾病综合征先天性肾病综合征 肾小球肾炎肾小球肾炎 淋巴瘤或实体淋巴瘤或实体 肿瘤性肾病肿瘤性肾病 【临床表现临床表现】 一、大量蛋白尿一、大量蛋白尿 肾小球滤过膜肾小球滤过膜电荷屏障电荷屏障和（或）和（或）筛孔屏障筛孔屏障受损，受损，通透性增高，大量蛋白尿。通透性增高，大量蛋白尿。 血压增高、输血浆或高蛋白饮食血压增高、输血浆或高蛋白饮食肾小球球肾小球球内压、灌注和滤过内压、灌注和滤过尿蛋白和肾损伤。尿蛋白和肾损伤。 尿蛋白定量准确性：白蛋白清除率、尿蛋白尿蛋白定量准确性：白蛋白清除率、尿蛋白/尿肌酐比值（尿肌酐比值（3.5 ）、白蛋白清除率）、白蛋白清除率/肌酐清除率。肌酐清除率。尿蛋白电泳排除血尿引起假性蛋白尿及轻链蛋白尿。尿蛋白电泳排除血尿引起假性蛋白尿及轻链蛋白尿。 血浆蛋白的通透性血浆蛋白的通透性肾小球滤过膜肾小球滤过膜电荷屏障电荷屏障分子屏障分子屏障受损受损原尿中蛋白含量增多原尿中蛋白含量增多大量蛋白尿大量蛋白尿超过近曲小管回吸收量超过近曲小管回吸收量摄入蛋白摄入蛋白 消化道吸收消化道吸收肝脏合成肝脏合成尿中丢失尿中丢失NS消耗消耗低蛋白血症机制低蛋白血症机制二、血浆蛋白减少二、血浆蛋白减少三、高脂血症和脂尿三、高脂血症和脂尿 血胆固醇或（和）甘油三脂、磷脂明显增高，血胆固醇或（和）甘油三脂、磷脂明显增高，LDL、VLDL增高。增高。机制机制：（1）肝脏代偿性合成脂蛋白增加；）肝脏代偿性合成脂蛋白增加；（2）外周利用、脂蛋白分解减少。与动脉硬化、）外周利用、脂蛋白分解减少。与动脉硬化、血栓形成、肾小球硬化有关。血栓形成、肾小球硬化有关。 四、水肿四、水肿机制机制：（1）低蛋白血症时血浆胶体渗透压降低低蛋白血症时血浆胶体渗透压降低（2）心钠素对肾小管作用障碍，钠潴留。心钠素对肾小管作用障碍，钠潴留。（3） 其他：循环渗透因子的出现，肾素其他：循环渗透因子的出现，肾素-血管紧张血管紧张素素-醛固酮活性增加，肾脏血流动力学改变，钠重吸醛固酮活性增加，肾脏血流动力学改变，钠重吸收增加等。收增加等。 五、其他五、其他血液凝固功能亢进血液凝固功能亢进血尿、血压高。血尿、血压高。IgANIgANFSGS（脐部型）（脐部型） 【并发症并发症】 一一、感染感染 免疫紊乱（免疫紊乱（IgG、补体、白细胞功能降、补体、白细胞功能降低）低） ，营养不良（低转铁蛋白、低锌），免疫抑制，营养不良（低转铁蛋白、低锌），免疫抑制剂的应用，易发生感染。特别是呼吸道。剂的应用，易发生感染。特别是呼吸道。二、血栓、栓塞二、血栓、栓塞 机制机制：血凝亢进和血粘度增加，血液高凝状态；低：血凝亢进和血粘度增加，血液高凝状态；低蛋白血症、高脂血症、利尿、激素。蛋白血症、高脂血症、利尿、激素。表现：表现：肾静脉血栓最多，肢体静脉血栓，下腔静脉肾静脉血栓最多，肢体静脉血栓，下腔静脉血栓，肺静脉血栓或肺静脉栓塞等。膜性肾病。血栓，肺静脉血栓或肺静脉栓塞等。膜性肾病。 三、蛋白质及脂肪代谢紊乱三、蛋白质及脂肪代谢紊乱 低蛋白血症低蛋白血症营养不良；营养不良；金属结合蛋白金属结合蛋白微量元素不足；微量元素不足；药物结合蛋白药物结合蛋白药物浓度增高而毒性增加，药物半药物浓度增高而毒性增加，药物半衰期缩短而减小药物疗效。衰期缩短而减小药物疗效。氧化脂蛋白氧化脂蛋白系膜细胞增生、细胞基质增多，也促系膜细胞增生、细胞基质增多，也促进动脉血管硬化。进动脉血管硬化。 四、肾功能损伤四、肾功能损伤 1急性肾衰竭急性肾衰竭 肾前性：肾前性：有效血容量不足，有效血容量不足， 2肾小管功能损害肾小管功能损害【实验室及其他检查实验室及其他检查】 1、尿常规及蛋白定量、尿常规及蛋白定量 2、尿蛋白电泳、尿蛋白电泳 选择性或非选择性。选择性或非选择性。 3、血液生化检查、血液生化检查 4、其他检查、其他检查 纤溶纤溶：纤维蛋白原高，溶酶原：纤维蛋白原高，溶酶原、抗凝血酶、抗凝血酶 低。低。免疫免疫：球蛋白、补体低，：球蛋白、补体低，CIC。尿尿FDP、 C3 升高。升高。 5、肾活检、肾活检 一、 一般治疗 1. 休息休息 2. 饮食饮食 (1) 水水 & 盐盐 严重水肿时限制严重水肿时限制 (2) 蛋白质蛋白质 1.0g/kg/d (3) 脂肪脂肪 低蛋白血症时限制低蛋白血症时限制 (4) 能量能量 30-35 Kcal/kg/d治治 疗疗 二、 对症治疗 1.利尿消肿利尿消肿 渗透利尿剂渗透利尿剂 血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压 肾小管液胶体渗透压肾小管液胶体渗透压 液体由组织间隙转移至血管内液体由组织间隙转移至血管内 水分重吸收水分重吸收 血容量血容量 利尿剂利尿剂 甘露醇甘露醇, 低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐, 白蛋白白蛋白利尿利尿2. 减少尿蛋白减少尿蛋白血管紧张素转换酶拮抗剂血管紧张素转换酶拮抗剂： 扩张出球小动脉，降低肾小球内扩张出球小动脉，降低肾小球内压，有可能减少尿蛋白。压，有可能减少尿蛋白。血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂：受体拮抗剂： 三、抑制免疫及炎症反应 1. 糖皮质激素糖皮质激素 原则原则 (1)初始足量初始足量 1.0mg/kg/d *8-12wks Upro不转阴不转阴无效无效 (2) 减量要慢减量要慢 10%/1-2wks (3) 维持要长维持要长 最小维持量最小维持量:10mg/d，6m-1y 糖皮质激素敏感性糖皮质激素敏感性 1mg/kg/d 8w 阴性阴性 Upro 阳性阳性 减量后复发减量后复发 敏感敏感依赖依赖无效无效2. 免疫抑制剂免疫抑制剂 细胞毒药物细胞毒药物 烷化剂烷化剂CTX, 氮芥氮芥, CB1348 抑制抑制DNA复制复制 Aza,MMF 抑制鸟嘌呤核苷酸合成抑制鸟嘌呤核苷酸合成 抑制抑制RNA合成合成 抑制抑制 B 淋巴细胞增殖淋巴细胞增殖 CyA 抑制抑制IL-2 抑制抑制 T 淋巴细胞增殖淋巴细胞增殖环磷酰胺：最常用，具有较强的免疫抑制作用。主要不良反应为骨髓抑制及中毒性肝损害，并可出现性腺抑制、脱发、胃肠道反应及出血性膀胱炎氮芥：最早用于治疗NS，治疗效果较佳。因局部组织刺激作用强、胃肠道反应严重、骨髓抑制作用明显，临床已少用硫唑嘌呤：亦有使用报道，但疗效较弱 激素联合烷化剂治疗主要为有病变进展高危因素者激素联合烷化剂治疗主要为有病变进展高危因素者激素治疗敏感，预后好激素治疗敏感，预后好膜性肾病膜性肾病单用激素无效，必需联合烷化剂。效果不佳可单单用激素无效，必需联合烷化剂。效果不佳可单用小剂量环孢素或联合激素用小剂量环孢素或联合激素 早期膜性肾病疗效相对较好早期膜性肾病疗效相对较好膜性肾病易发生血栓、栓塞并发症，应予以积极膜性肾病易发生血栓、栓塞并发症，应予以积极防治防治不同的病理类型NS的相应治疗方案30%30%50%50%患者激素治疗有效，但显效慢，足量激素患者激素治疗有效，但显效慢，足量激素治疗治疗1mg/ kg1mg/ kgdd可延长至可延长至3 34 4个月，效果不佳者个月，效果不佳者可试用环孢素可试用环孢素 系膜毛细血管性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎疗效差，长期足量激素治疗可延缓部分儿童患者的疗效差，长期足量激素治疗可延缓部分儿童患者的肾功能恶化肾功能恶化四、并发症治疗 抗凝,溶栓血栓及栓塞：抗凝剂(肝素或LWMH,华法令) 血小板解聚剂 抗感染-敏感,强效及无肾毒性的抗生素 急性肾功能衰竭：血液透析，原发病的治疗， 应用利尿剂，碱化尿液蛋白质及脂肪代谢紊乱：