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了解水肿的概念；熟悉肺、脾、肾在水肿病机中的作用；明确水肿病以阴阳为辨证纲领及其治法；掌握水肿病的辨证论治；了解水肿病出现水毒潴留危重证候的预后险恶及治疗措施。第1页/共65页 水肿是体内水液潴留，泛滥肌肤，临床以头面、眼睑、四肢、腹背，甚至全身浮肿为特征表现的一类病证。 第2页/共65页体液 人体细胞内外含有大量液体，总称为体液。(占体重的60%) 分布 细胞内液:约2/3，约占体重40。 细胞外液:约1/3，约占体重20。 组织液:约3/4，约占体重15 血 浆:约1/4，约占体重5 淋巴液:少量 胸膜腔、脑脊腔及关节腔内液体第3页/共65页第4页/共65页病例分析（1） 男，8岁，因眼睑浮肿3天就诊。约3天前出现鼻塞，咳嗽，咯痰，色黄，无发热，诉咽痛，未进行系统诊治，后眼睑浮肿，尿浊。舌红，苔黄，脉浮数。本病诊断？分型？治疗？第5页/共65页 内经称“水病”。 金匮要略称“水气病”。 诸病源候论将“水肿”作为各种水病的总称。 丹溪心法将“水肿”分为阴水、阳水。第6页/共65页 中医认为水肿的病因包括外因和内因两方面，二者结合后发病。 对外因的认识，主要与六淫有关 风邪致病： 素问水热穴论“勇而劳甚则肾汗出，肾汗出逢于风 客于玄府，行于皮里，传为胕肿” 其他六淫之邪致病 医学入门水肿论阴阳“阳水多因涉水冒雨，或兼风寒暑气而见阳证 或疮痍所致”第7页/共65页对内因的认识，主要与虚有关。灵枢“虚，故腰背痛而胫酸水溢则为水胀”认为水肿的发生与肺、脾、肾、三焦等有关 “肾者，至阴也，至阴者，盛水也；肺者，太阴也故其本在肾，其末在肺，皆积水也” 诸病源候论“水病者，由肾脾俱虚故也”第8页/共65页血瘀也可以导致水肿发生，两者相互影响金匮要略“血不利则为水”脉经“经水前断后病水，名曰血分先病水，后经断，名曰水分” 血证论 “瘀血化水,也发水肿,是血病而兼水也”第9页/共65页“若遍身肿，烦渴，小便赤涩，大便闭，此属阳水。若遍身肿，不烦渴，大便溏，小便少，此属阴水” 第10页/共65页素问“平治于权衡，去菀陈莝开鬼门，洁净府”“诸有水者，腰以下肿当利小便，腰以上肿当发汗乃愈”第11页/共65页后世对治水三法的发展叶桂：“通表利小便，乃宣经气，利腑气，是阳病治法；暖水脏，温脾肾，补后方以驱水，是阴水治法 ”张景岳：“凡治水肿者，必先治水，治水者必先治气”唐容川：“须知痰水之壅，由瘀血使然，但祛瘀血，则痰水自消”第12页/共65页 病因主要有风邪袭表、疮毒内犯、外感水湿、饮食不节及禀赋不足、久病劳倦 基本病机是肺失通调，脾失转输，肾失开阖，三焦气化不利。病因病机第13页/共65页水湿停聚 泛溢肌肤水肿水肿内伤外感风邪外袭风邪外袭肺失通调，水道不通肺失通调，水道不通疮毒内侵疮毒内侵内归脾肺，输布失司内归脾肺，输布失司外感水湿外感水湿脾气受困脾气受困 ，失于健运失于健运饮食不节饮食不节劳倦伤脾，土不制水劳倦伤脾，土不制水禀赋不足禀赋不足久病劳倦久病劳倦肾气内伐肾气内伐 ，不能化气行水不能化气行水第14页/共65页病因1、风邪袭表 “风为六淫之长”，常兼寒夹热侵袭人体 导致肺失宣发肃降、通调水道等功能失调 风水相博，泛滥肌肤出现水肿景岳全书“凡外感毒风，邪留肌肤，则亦能忽凡外感毒风，邪留肌肤，则亦能忽然浮肿然浮肿”。第15页/共65页病因2、疮痍内犯 肌肤疮痍，火热内攻，伤及肺脾 肺脾运化失司，通调失职，津液气化失常济生方济生方“年少血热生疮，变为水，肿满，烦年少血热生疮，变为水，肿满，烦渴，小便少，此为热肿渴，小便少，此为热肿”。第16页/共65页病因3、外感水湿 久居湿地，淋雨涉水，寒邪水湿内侵，脾失运化，水无所制，泛滥肌肤医宗金鉴医宗金鉴“皮水，外无表证，内有水湿也皮水，外无表证，内有水湿也”。第17页/共65页病因4、饮食所伤 饮食不节，暴饮暴食，嗜食辛辣，湿热中阻，损伤脾胃，脾失健运，湿聚为水 饮食失调，营养不足，气血生化乏源，水湿壅滞景岳全书景岳全书“大人小儿素无脾虚泄泻等证，而大人小儿素无脾虚泄泻等证，而忽而通身浮肿，或小便不利者，多以饮食失节，忽而通身浮肿，或小便不利者，多以饮食失节，或痰湿所致或痰湿所致”。第18页/共65页病因5、禀赋不足，久病劳倦 先天禀赋不足，肾气亏虚，膀胱开合不利，气化失常，水液泛滥肌肤 劳倦过度，久病产后，损伤脾肾第19页/共65页病机 基本病机：肺失通调，脾失转输，肾失开阖基本病机：肺失通调，脾失转输，肾失开阖 病位：肺、脾、肾。关键在病位：肺、脾、肾。关键在肾肾 病理因素：风邪、水湿、疮毒、瘀血病理因素：风邪、水湿、疮毒、瘀血景岳全书景岳全书“凡水肿等证，乃肺、脾、肾三脏凡水肿等证，乃肺、脾、肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于相干之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾。今气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。克，肾虚则水无所主而妄行。”第20页/共65页病机 病理性质有阳水、阴水之分病理性质有阳水、阴水之分 水肿日久，水邪壅阻经隧，络脉不利，瘀阻水水肿日久，水邪壅阻经隧，络脉不利，瘀阻水停，则多迁延不愈停，则多迁延不愈 阳水易消，阴水难治 阴水出现变证：眩晕、水凌心肺、癃闭、关格第21页/共65页1、病史：、病史：水肿患者常有乳蛾、疮毒、紫癜等病史第22页/共65页尿闭恶心呕吐抽搐神晕谵语2、症状、体征：可从眼睑或下肢肿起，再到四肢全身，可有腹胀、气促严重的可见第23页/共65页第24页/共65页第25页/共65页第26页/共65页鉴别诊断水肿鼓胀第27页/共65页辩证论治F 辩证要点F 治疗原则F 分证论治第28页/共65页辨证要点首辨阳水和阴水：第29页/共65页辨证要点次辨病变脏腑： 肺： 脾： 肾： 心：第30页/共65页治疗原则汗孔鬼门？净府？去菀陈莝？膀胱活血化瘀第31页/共65页上下异治阴阳分治 活血化瘀上半身肿发汗 下半身肿利小便阳水：发汗、利小便、攻逐，祛邪为主阴水：健脾、温肾，扶正为主病久入络者第32页/共65页分证论治分证论治阳水风水泛滥水湿浸渍湿毒浸淫湿热壅盛阴水脾阳虚衰脾阳虚衰肾阳衰微肾阳衰微瘀水互结瘀水互结第33页/共65页风水泛滥症状：风寒表证：恶寒、发热、哮喘、舌苔薄白，脉浮滑或浮紧风热表证：咽喉红肿疼痛、舌红，脉浮滑数风寒或风热表证阳水症候第34页/共65页风水泛滥分析：风邪外袭犯肺肺失去通调水道、下输膀胱之功出现小便不利，全身浮肿风水相搏，因风性轻扬 起病多在头面部风性善行数变 发展迅速邪在肌表，卫阳被竭恶寒发热，肢节酸重第35页/共65页 舌苔薄白，脉浮滑或浮紧 咽喉疼痛，舌红，脉浮滑数第36页/共65页 方药：越婢加术汤 麻黄散风宣肺，利水消肿 石膏清肺热 白术健脾利水 草、枣、姜调和营卫 治法：疏风清热，宣肺行水第37页/共65页湿毒浸淫症状：实热证：小便不利、舌红苔薄黄，脉数阳水症候疮痍病史实热症第38页/共65页湿毒浸淫分析：肺主皮毛，脾主肌肉疮痍湿毒未散 内归肺脾肺失通调，脾失运化（水湿）水肿，小便不利治法：宣肺解毒，利湿消肿方药：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮第39页/共65页 皮肤糜烂加苦参、土茯苓?皮肤瘙痒加白藓皮、地肤子?皮肤红肿加丹皮、赤芍?大便不通加大黄、芒硝根据临床症状加减第40页/共65页症状：全身浮肿，按之没指，溲短症状：全身浮肿，按之没指，溲短 湿困症湿困症湿困症有：湿困症有：v身体困重v胸闷v纳呆v乏恶水湿浸渍水湿浸渍第41页/共65页舌苔白腻脉沉缓第42页/共65页分析：水湿壅滞肌肤 肢体浮肿不退水湿影响三焦、膀胱功能小便短少脾为湿困，阳气不得舒展身体困重、胸闷、纳呆、乏恶治法：健脾化湿，通阳利水方药：五皮散合胃苓汤水湿浸渍水湿浸渍第43页/共65页茯苓皮利水渗湿大腹皮下气行水陈皮理气和胃桑白皮肃降肺气，利水消肿生姜皮和脾降肺，行水消肿五皮散组成第44页/共65页症状症状 ：阳水症候：阳水症候 湿热实证症候湿热实证症候湿热实证症候：湿热实证症候：胸脘痞闷烦热口渴小便短赤大便干结舌苔黄腻脉沉数湿热壅盛湿热壅盛第45页/共65页分析：水湿之邪阻滞经络肌肤 偏身浮肿，皮肤绷急光亮湿热蕴结三焦胸脘痞闷水湿郁而化热，或由于湿热之邪引起烦渴，小便短赤，大便干结治法：分利湿热方药：疏凿饮子湿热壅盛湿热壅盛第46页/共65页商陆泻下逐水，通利二便槟榔，大腹皮行气导水茯苓皮，泽泻，木通，椒目，赤小豆利水渗湿疏凿饮子羌活，秦艽，生姜疏风解表疏凿槟榔与商陆，苓皮大腹同椒目赤豆羌艽泻木通，煎益姜皮阳水服第47页/共65页症状：阴水特征+脾阳虚症状身肿，腰以下甚，按之难起 神疲肢冷 脘腹胀闷舌质淡 苔白腻或白滑 脉沉缓或沉弱脾阳虚衰脾阳虚衰第48页/共65页分析：脾阳不振，气不化水，下焦水邪泛滥身肿，腰以下为甚，按之凹陷难起脾虚运化无力胸闷，纳减，腹胀，便溏脾虚气血生化乏源面色萎黄，神疲肢冷阳不化气 小便短少治法：温运脾阳，以利水湿方药：实脾饮脾阳虚衰第49页/共65页附子温肾阳，助气化而行水干姜温脾阳，助运化而制水茯苓、白术健脾渗湿，使水湿从小便而去木瓜醒脾而化湿厚朴、木香、槟榔、草果行气化湿实脾饮组成第50页/共65页注意 本证需要与水湿浸渍区别。 脾阳虚衰是阴水，是脾阳不振导致水湿不运，正虚重，邪实轻； 水湿浸渍是阳水，是水邪盛导致中阳不运，正虚轻，邪实重；第51页/共65页病因病机：长期饮食失调，脾胃虚弱，气失舒展 第52页/共65页治法：益气健脾，行气运湿（不宜分利，以免伤气）处方：参苓白术散注意：需要加强饮食调养，可予以黄豆、花生佐餐。人参 白术 扁豆 山药 莲子肉 甘草 茯苓 苡米仁 砂仁 桔梗 第53页/共65页症状：阴水症候症状：阴水症候 肾阳虚证症候肾阳虚证症候肾阳虚证症候肾阳虚证症候 腰部冷痛 四肢厥冷 怯寒神疲 面色恍白肾阳衰微肾阳衰微第54页/共65页治法：温肾助阳，化气行水方药：济生肾气丸合真武汤第55页/共65页附子温肾助阳，化气行水茯苓健脾利湿白术健脾利湿白芍利小便，柔肝止痛，敛阴舒筋生姜温阳祛寒真武汤第56页/共65页症状：阴水症候症状：阴水症候 血瘀症候血瘀症候瘀血症候瘀血症候 皮肤瘀斑 腰部刺痛 血尿瘀水互结瘀水互结第57页/共65页治法：活血祛瘀，化气行水方药：桃红四物汤合五苓散第58页/共65页1、饮食：低盐、优质蛋白普食，适当禁水2、调情志，起居有时,预防感冒。3、积极治疗痈疮、乳蛾、皮疹。水肿退后扶脾补肾，助气化，免复发。预防与调摄预防与调摄第59页/共65页对水肿疾病的调养第60页/共65页预后 千金翼方有五不治 “一面肿苍黑是肝败不治，二掌中无纹是心败不治，三腹胀无纹理是肺败不治，四阴肿不起是肾败不治，五脐满肿反者是脾败不治。”第61页/共65页临证要点 正确使用攻下逐水药物 灵活应用化瘀利水 慎防药毒伤肾第62页/共65页病例分析（2） 女，65岁，因反复浮肿3年，加重2天就诊。患者有糖尿病病史，3年前出现双下肢浮肿，反复发作，伴有尿少，查尿蛋白3+，经治疗（具体不详）症状反复。2天前因“感冒”出现双下肢浮肿加重，尿少，腹胀，神疲乏力，腰膝酸软，大便溏，舌淡苔 白，脉沉。本病诊断？分型？治疗？第63页/共65页第64页/共65页感谢您的观看！第65页/共65页
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