麻醉医师在围术期医学发展中面临的挑战PPT课件

Gentlemen, this is no humbug! John C. Warren, Boston, Oct 16, 1846William T.G. MortonEtherI Geschichte麻醉的诞生第1页/共42页麻醉学诞生初期挑战:防治疼痛及知晓第2页/共42页当代麻醉医师的挑战:围手术期所有生命功能的管理 疼痛 意识 通气 & 氧合 肌松 容量 血流动力学 心血管功能 代谢功能 出凝血 第3页/共42页18801900192019401960198020002020010203040麻醉相关死亡率（每100,000人）(Lunn LH et al. 1987; Eichhorn JH et al. 1989; Arbous MS et al. 2001; Beecher HK et al. 1954; Marx GF et al. 1973; Dripps RD et al. 1961; Tiret L et al. 1986)麻醉本身是否仍是一项“挑战”？第4页/共42页 对 1999-2005死亡病例进行回顾性研究 共1亿570万病例 筛查麻醉相关并发症的ICD-10 代码 主要终点事件: 麻醉相关死亡麻醉相关死亡美国1999-2005年麻醉相关死亡率的流行病学调查第5页/共42页麻醉相关死亡 2211 例麻醉相关死亡 麻醉相关死亡率 0.82/100.000241例：46.0% 的死亡源于麻醉药物过量，42.5% 的死亡源于正确使用的麻醉药物的副作用， 3.6% 的死亡妊娠/分娩有关， 50例困难气道年龄大于85岁是死亡的高危因素第6页/共42页 56 个WHO 成员国家 23420万例手术围手术期并发症发生率 3-16%致死及永久性致残率0.4-0.8%围术期死亡麻醉相关死亡率: 0.0008%一项关于手术总量的评估报告： 基于已有数据的一种建模策略第7页/共42页麻醉医师在围术期医学发展中面临的挑战重要信息之一：麻醉本身是安全的！真正的挑战是围术期管理与降低术后死亡率!第8页/共42页高质量的麻醉是否有助于改善患者预后？第9页/共42页N Engl J Med 2009;361:1368-1375重大并发症发生率 %死亡率 %感染相关性：肺炎2,119,1深部切口感染1,94,5脏器周围感染3,36,7感染性休克2,136,3缺血相关性：中风0,235,1心肌梗塞0,532,1急性肾衰1,543,7出凝血相关性：肺栓塞0,77,7术后出血1,429,9住院手术病人院内死亡的病因分析第10页/共42页术后缺血性事件JAMA, June 6, 2012非心脏手术病人术后肌钙蛋白水平与30天死亡率的关系第11页/共42页心力衰竭对接受重大非心脏手术患者的影响159327 例65岁以上病人：18% 心衰衰34% 冠心第12页/共42页血流动力学管理优化围术期血流动力学管理有利于提高高危患者的生存率！外科大手术后早期目标导向性治疗可降低并发症率和住院时间使用预防性血流动力学干预对改善中高危手术患者预后的影响：一项系统综述及META分析目标导向性术中液体管理减少大手术后患者的住院时间第13页/共42页血流动力学管理接受高危手术患者中的血流动力学监测及管理：在北美及欧洲麻醉医师中的一项调查第14页/共42页 前瞻性、单中心 24120 病人 术中平均MAP, BIS, MAC 同时具有“三低”情况的风险比 终点事件: “三低”维持时间 延长的住院时间 30天死亡率患者意识的管理“三低”病人（低血压低BIS值低MAC）住院时间及死亡率增加第15页/共42页患者意识的管理第16页/共42页患者意识的管理结论：低MAC分数时出现低血压是死亡的高度预警因素。如果这两种情况与BIS值降低同时出现，死亡率进一步升高。定义“三低”状态的临界数值甚至处于广大麻醉医师通常能够忍受的范围内。第17页/共42页重要信息之二：我们的麻醉仍有较大的改进空间！我们需要改进的是：辅助心脏保护治疗！个性化的血流动力学管理！更好的麻醉深度管理？麻醉医师在围术期医学发展中面临的挑战第18页/共42页N Engl J Med 2009;361:1368-1375这些病因是否存在共同点？重大并发症发生率 %死亡率 %感染相关性：肺炎2,119,1深部切口感染1,94,5脏器周围感染3,36,7感染性休克2,136,3缺血相关性：中风0,235,1心肌梗塞0,532,1急性肾衰1,543,7出凝血相关性：肺栓塞0,77,7术后出血1,429,9第19页/共42页炎症！第20页/共42页促炎反应time抗炎反应免疫抑制炎症反应过度围术期炎症反应手术第21页/共42页7000 ICU patients: 1:1 万汶 in 0.9% sodium chloride ， 0.9% saline结论： 对90天死亡率没有差异，但是，肾功能损伤、肾替代疗法在万汶组明显增加！第22页/共42页围术期炎症反应有关全身性炎症的一项基于网络的分析第23页/共42页围术期炎症反应第24页/共42页围术期炎症反应第25页/共42页促炎反应time抗炎反应免疫抑制炎症反应过度炎症是人类发展进程中的一种古老的防御机制第26页/共42页围术期炎症反应的治疗诊断“治疗前上帝已经设定了诊断。”Before Therapy gods have set the Diagnosis“治疗前第27页/共42页炎症的治疗新治疗方法的产生专家体系（建模、解读、病人数据呈现)对于围术期炎症的深入理解生物信息学, 系统生物学模型& 方法 模拟及解释生物学功能网络个性化治疗模拟、建模、治疗效果的预测第28页/共42页炎症的治疗例如: si-RNA治疗第29页/共42页炎症的治疗0h5min24hPearl Full Mouse ScanHerzLungeLeberMagen-Darm-TraktHerzLungeLeberMilzNieren使用siRNA对C57BL/6小鼠进行脏器特异性治疗第30页/共42页炎症的治疗Faster!Ok, OK.!更快更微创的手术！第31页/共42页重要信息之三：围术期炎症是一种重要的损伤和恢复机制！围术期炎症的靶向治疗将是未来的重要挑战之一!外科医师的手术操作将影响患者术后的炎症反应找个好大夫开刀!麻醉医师在围术期医学发展中面临的挑战第32页/共42页N Engl J Med 2009;361:1368-1375并发症& 院内死亡率住院手术病人院内死亡的病因分析第33页/共42页病房指脉搏氧饱和度监测指脉搏氧饱和度监测在抢救及ICU病人转运的作用第34页/共42页医疗急救小组需要呼叫医疗急救小组的情况：气道气道通畅收到威胁呼吸呼吸骤停呼吸频率低于5次/分钟呼吸频率大于36次/分钟循环循环骤停脉率低于40次/分钟脉率高于140次/分钟收缩压小于90 mmHg神经系统意识水平的突然下降(GCS下降2分或以上)癫痫反复发作或大发作其他情况不属于上述情形的 其他危急情况第35页/共42页医疗急救小组一家澳大利亚都市医院6年心跳骤停和医疗急救小组呼叫情况的调查第36页/共42页医疗急救小组一家教学医院中医疗急救小组对心跳骤停抢救的远期影响第37页/共42页医疗急救小组医疗急救小组系统的引入：一项群体随机化对照试验医疗急救小组未能显著改善预后。第38页/共42页重要信息之四：术后监测为早期发现术后并发症所必需！医疗急救小组具有显著降低院内死亡率的潜力！然而目前还未被完全证实，您也可以从事这方面研究！麻醉医师在围术期医学发展中面临的挑战第39页/共42页社区医师救护车麻醉医师围术期医师外科医师会诊医师实验室病患健康人手术术后治疗?用最佳方式拼接第40页/共42页衷心感谢大连的麻醉同行、专衷心感谢大连的麻醉同行、专家给我提供的学术交流机会，家给我提供的学术交流机会，祝大家健康快乐！祝大家健康快乐！第41页/共42页