罗平县人民医院《三级综合医院评审标准(版)》评审细则(汇总草)

. .罗平县人民医院?三级综合医院评审标准2011年版?评审细那么第一章 坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准 医院的功能、任务和定位明确，规模适宜评审要点评审细那么需提供资料评审结果医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。【】1医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准登记至少正式执业三年以上。1、有主管部门批准三级医院文件；2、医院有法人证书、卫生许可证书、组织编码证书。 1、批准文件；2、法人等证书。2卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15:11000张病床的人床比不低于1.15:1；1、查看人员编制文件；2、查看编制床位文件；3、查看卫生技术人员名单；4、查看计算人床比资料。3病房护士与开放床位之比应不低于之比0.4：1。1000张病床与病房护士比不低于0.4:1。1、查看病房护士人员花名册；2、查看计算病房护士人床比资料；4在岗护士占卫生技术人员总数50%。1、全院卫技人员花名册；2、护理人员花名册；3、计算比例资料，在岗护士占卫生技术人员总数50%。1、查看全院卫技人员花名册；2、查看护理人员花名册；3、查看计算在岗护士占卫技人员比例资料；比例不达标扣0.25分。一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准 医院的功能、任务和定位明确，规模适宜评审要点评审细那么需提供资料评审结果5.全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1%。1、全院专业技术人员花名册；2、全院工程技术人员花名册；3、全院工程技术人员情况说明；4、全院工程技术人员的相关职称证书。5、全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1%。1、查看全院专业技术人员花名册；2、查看全院工程技术人员花名册；3、查看全院工程技术人员情况说明；4、查全院工程技术人员的相关职称证书；5、查计算比例资料。 比例不达标扣0.25分。【】符合“，并1临床科室主任具有正高职称90%。1、有临床科室主任花名册；2、有临床科室主任职称证书资料及执业证书；3、临床科室主任具有正高职称90%。1、查临床科室主任任职文件；2、查临床科室主任花名册；3、查临床科室主任职称证书和执业证；4、查计算比例资料及分析表。比例不达标扣0.25分2护士中具有大专及以上学历者50%。1、全院护理人员花名册；2、全院护理人员学历分析表；3、护士中具有大专及以上学历者50%。1、查全院护理人员花名册；2、查全院护理人员学历分析表；3、查计算比例资料及分析表。比例不达标扣0.25分。3平均住院日12 天。1、医院工作会院长与科室签订目标责任书；2、2012年1月以来住院统计报表；3、平均住院日12 天。1、查医院工作会院长与科室签订目标责任书汇总表；2、查2012年1月以来住院统计报表；3、查计算比例资料及分析表。高于12天，扣0.25分。4保持适宜的床位使用率93%。看住院统计表。查住院统计表，不达标，扣0.25分。5开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。查看2010年以来增加床位请示无请示，扣0.25分。【】符合“，并医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，到达卫生行政部门设置标准。1、卫生行政部门同意设置标准 卫生许可证设置内设机构；2、医院实际内设机构组织构架；3、主要开展医疗工程。不符合扣0.25分。一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准112 医院有承当效劳区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供 24 小时急诊诊疗效劳。评审要点评审细那么需提供资料评审结果1121主要承当急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像与介入诊疗部门可提供24 小时急诊诊疗效劳。【】1有承当本辖区省、自治区、直辖市急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。1、有卫生部?急诊科建立与管理指南试行?的通知；2、配有相应的仪器设备；3、急诊科人员根本情况分析表。1、无卫生部?急诊科建立与管理指南试行?的通知，扣0.05分；2、无配有相应的仪器设备，扣0.1分；3、无急诊科人员根本情况分析表，扣0.1分。2急诊科独立设置，承当本区域急危重症的诊疗。1、急诊科组织构架图；2、急诊科工作职责。1、无急诊科组织构架图，扣0.05分；2、无护理构造和医师构造分析，扣0.1分。2、无各类人员工作职责扣0.1分。3重症医学床位数占医院总床位的 2%5%。1、有重症组织机构及工作职责；2、重症医学构造图；3、计算比例资料及分析表。比例不达标， 扣0.25分。4医学影像与介入诊疗部门可提供 24 小时急诊诊疗效劳。1、医学影像与介入科室构造图；2、医学影像与介入人员花名册；2、查看医学影像与介入诊疗部门排班表。1、无医学影像与介入科室构造图，扣0.5分；2、无医学影像与介入人员花名册，扣0.1分；2、无医学影像与介入诊疗部门排班表，扣0.1分。【】符合“，并重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的58%，符合重症收治标准的患者80%。1、 重症医学部统一管理全院重症医学床位的相关文件与记录；2、 计算比例资料是否到达58%；3、 近年来收治患者的资料，是否符合重症收治标准的患者80%。1、 查无文件与记录扣0.5分；2、 查比例资料，不达标扣0.1分；3、 查看资料，不符合该比例扣0.1分。【】符合“，并重症医学科床位占医院总床位8%，符合重症收治标准的患者90%。1、 计算比例是否到达8%；2、 近年来收治患者的资料，是否符合重症收治标准的患者90%。1、 查看计算比例资料，不达比例扣0.15分；3、查看资料，不符合该比例扣0.1分。一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准113 临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。评审要点评审细那么需提供资料评审结果1131临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。【】1诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准并获得执业许可登记。1、三级医院批准文件及资料；2、执业许可登记证。1、无三级医院批准文件及资料，扣0.1分； 2、查看执业许可登记证，不符合，扣0.15分。2一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次。提供前一年手术和住院的前十大病种？1、一、二及诊疗科室组织构造图；2、2011年内手术和住院的前十大病种统计分析表。1、查一、二及诊疗科室组织构造图；2、查2011年内手术和住院的前十大病种统计分析表。缺一项扣0.1分。【】符合“，并有省级卫生行政部门批准的临床重点专科。1、 有省级卫生行政部门批准的临床重点专科文件或资料；2、 申报省级重点专科资料。查无文件或资料扣0.25分。【】符合“，并有卫生部批准的临床重点专科。有卫生部批准的临床重点专科文件或资料。无文件或资料扣0.25分。一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准114 医技科室效劳能满足临床科室需要，工程设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定；专业技术水平与质量处于本省前列。评审要点评审细那么需提供资料评审结果1141医技科室效劳能满足临床科室需要，工程设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准【】医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门标准。1、 医技科室组织构造图；2、 医技人员根本情况表；3、 医技科室主要设备设施明细表1、 无医技科室组织结构图，扣0.05分；2、 无医技人员根本情况表，扣0.1分；3、无医技科室主要设备设施明细表，扣0.1分。【】符合“，并1医技科室主任具有正高职称70%。1、医技科室主任花名册；2、医技科室主任职称证书资料；3、医技科室主任具有正高职称70%。1、查医技科室主任花名册；2、查医技科室主任职称证书资料；3、查计算比例资料及分析表。达不到该比例扣0.25分。2医技科室实验室工程完全到达集中设置、统一管理、资源共享。医技科室实验室统一管理的相关文件与资料。查文件或资料扣0.25分。3有省级临床质控中心或重点专科。1、省级批准的临床质控中心；2、重点专科的文件或资料；3、申报省级重点专科资料。查文件或资料扣0.25分。【】符合“，并有国家级临床质控中心或重点专科。1、国家级批准的临床质控中心；2、重点专科的文件或资料；3、申报国家级重点专科资料。查文件或资料扣0.25分。二、医院内部管理机制科学标准评审标准121 坚持公立医院公益性，把维护人民群众安康权益放在第一位。评审要点评审细那么需提供资料评审结果扣分原因得分扣分符合项不符合项观察项1211坚持公立医院公益性，把维护人民群众安康权益放在第一位。【】1医院文化建立和效劳宗旨、院训、开展规划表达坚持公立医院公益性，把维护人民群众安康权益放在第一位。有无医院文化建立十年规划、第二个五年规划和效劳宗旨以病人为中心，以优质效劳为宗旨、十项效劳承诺、院训诚信、关爱、创新、奉献、开展规划总体战略开展规划、十一五、十二五规划、工作报告、年度总结方案和具体措施、事例、图片。评分：查看资料，未表达，该工程扣0.25分。2有保障根本医疗效劳的相关制度与标准。有无保障根本医疗效劳管理制度与标准城镇职工根本医疗保险、城镇居民根本医疗保险、新型农村医疗合作、城乡医疗救助制度、根本药物制度，落实情况，整改措施，持续改进。 评分：查看资料，无制度与标准，落实情况，整改措施，持续改进。缺一项，扣0.05。3参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益工程，有评审前三年完成工程数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。1各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业工程。2完成遥远地区医疗效劳援助工程。3开展或举办多种形式社会公益性活动如义诊、安康咨询、募捐等。4其他工程。有无评审前三年完成工程数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料、记录、图片。评分：查看资料，无完成工程数量、参加医务人员总人次、资金支持统计、记录，缺一项，扣0.05分。【】符合“，并1有深化改革，坚持“以病人为中心，优化质量、优化效劳、降低本钱、控制费用的措施。有无优化质量、优化效劳、降低本钱、控制费用实施方案、措施、具体事例和记录。评分：查看资料，无实施方案、措施、具体事例、记录，缺一项，扣0.05分。2评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。有无评审前三年获奖文件、奖牌匾、图片资料等。评分：查看文件，三年均未获得嘉奖，该工程扣0.25分。【】符合“，并1深化公立医院改革取得成效。有无实施方案及根本建立、信息化建立、优化质量、优化效劳、降低本钱、控制费用等具体措施、事例、图片。评分：查看资料，未取得成效，该工程扣0.5。2社会调查满意度高。有无针对效劳对象政府、社会、患者、医务人员所进展的满意度调查，并对反响意见有总结、分析、整改措施、调查表和记录。评分：查看调查表，未对效劳对象进展满意度调查并低于70%，该工程扣0.25分。二、医院内部管理机制科学标准评审标准122 按照标准开展住院医师标准化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建立。评审要点评审细那么需提供资料评审结果扣分原因得分扣分符合项不符合项观察项1221按照标准开展住院医师标准化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建立。【】1具备临床住院医师培训基地的资质。有无临床住院医师培训基地的资质、场地、平面图或工程建立审批文件。评分：查看资料，无资质或审批文件，该工程扣0.5。2有住院医师标准化培训方案、具体实施方案，包括：师资、经费、培训空间等支持细那么。有无住院医师标准化培训方案、具体实施方案、措施，包括：师资统计表、经费使用情况、培训空间时间、效果、技术、人数、层次等支持细那么。评分：查看资料，无方案、实施方案、措施、支持细那么，缺一项，扣0.05分。3课程设计、培训内容、考核符合住院医师标准化培训要求。有无课程设计、培训内容、考核是否符合住院医师标准化培训要求。评分：查看资料，不符合住院医师标准化培训要求，缺一项，扣0.1分。4严格执行住院医师标准化培训方案，定期评估总结。有无执行住院医师标准化培训方案的具体措施、培训记录，是否一个月作一次总结、评估、分析、改进。评分：查看资料，未执行住院医师标准化培训方案，未做定期评估总结，缺一项，扣0.1分。【】符合“，并定期征求参加培训的住院医师及输送单位对住院医师标准化培训工作的意见和建议。是否半年征求一次输送单位对住院医师标准化培训工作的意见和建议，并进展梳理、总结、分析、整改有记录。评分：查看资料，未定期开展，缺一次，扣0.1分。未进展梳理、总结、分析、整改，无记录，缺一项，扣0.1分。【】符合“，并根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师标准化培训。是否半年进展一次总结和征求意见，进展分析，有记录及持续改进具体措施，并取得成效。评分：查看资料，未定期开展，扣0.1分。无总结和分析，做到持续改进，缺一项，扣0.1分。二、医院内部管理机制科学标准评审标准123 将推进标准诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点工程。评审要点评审细那么需提供资料评审结果扣分原因得分扣分符合项不符合项观察项1231将推进标准诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点工程。【】1根据卫生部?临床技术操作标准?、?临床诊疗指南?、?临床路径管理指导原那么试行?和卫生部各病种临床路径，遵循循证医学原那么，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。是否制定本院临床路径实施方案。各临床科室至少开展2个病种以上临床路径管理。评分：查看资料，未制定实施方案扣0.1分。少开展一个病种，扣0.1分。2根据卫生部发布的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。是否制定本院心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术实施方案。评分：查看资料，未制定实施方案，该工程扣0.25分。3医院有诊疗指南、操作标准以及相关质量管理方案。各临床医技科室、各专业有无诊疗指南、操作标准以及医疗、护理、医技、教学、科研、病案、控制院内感染等项的质量管理方案主要内容：建立质量管理目标、指标、方案、措施、效果评价及信息反响等。评分：查看资料，无诊疗指南、操作标准缺一项，扣0.1分，无质量管理方案，缺一项，扣0.1分。4根据卫生部下发的?临床护理实践指南?及相关标准、标准制定本院护理工作标准、标准。是否制定本院护理清洁与舒适管理，营养与排泄护理，身体活动管理，常见病症护理，皮肤、伤口、造口护理，气道护理，引流护理，围手术期护理，常用监测技术与身体评估，急救技术，常用标本采集，给药治疗与护理，化学治疗、生物治疗及放射治疗的护理，孕产期护理，新生儿及婴幼儿护理，血液净化专科护理操作，心理护理工作标准、标准。评分：查看资料，未制定标准、标准，缺一项，扣0.1分。二、医院内部管理机制科学标准评审标准123 将推进标准诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点工程。评审要点评审细那么需提供资料评审结果扣分原因得分扣分符合项不符合项观察项【】符合“，并有专门部门和人员对诊疗标准、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反响，改进。医务处是否对诊疗标准、临床路径和单病种管理的执行情况，一个季度开展一次检查分析，及时反响和改进并有记录。评分：查看资料，医务处未一个季度开展一次检查分析，缺一次，扣0.1分。未及时反响和改进无记录，缺一次，扣0.1分。【】符合“，并1开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。开展临床路径试点专业和病种数是否达2个以上、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率是否符合要求并作统计。查阅实施方案、总结调研、评估分析、改进措施和记录。评分：查看统计资料，未开展2个以上临床路径试点专业和病种扣0.1分，符合进入临床路径患者入组率不高扣0.1分，入组后完成率不符合要求，扣0.1分2心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术实行单病种标准管理，有完整的管理资料。有无完整的心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术实行单病种标准管理制度、实施方案、改进措施和记录。评分：查看资料，无完整的管理制度实施方案、改进措施和记录。缺一项，扣0.1分。3有信息化支持临床路径管理、单病种管理。有无信息化支持临床路径管理、单病种管理制度、方案、措施、总结调研、评估分析、持续改进资料。评分：查看资料，无管理制度、方案、措施、总结调研、评估分析、持续改进资料。缺一项，扣0.1分。二、医院内部管理机制科学标准评审标准124 提高工作绩效，优化医疗效劳系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。评审要点评审细那么需提供资料评审结果扣分原因得 分扣分符合项不符合项观察项1241提高工作效率，优化医疗效劳流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。【】1对医疗效劳流程中存在的问题有系统调研。近5年有无对医疗效劳流程中存在问题的系统调研报告。评分：查看资料，无系统调研报告，缺一次，扣0.1分。2对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。近5年有无对影响医院平均住院日瓶颈问题的系统调研报告。评分：查看资料，无系统调研报告，缺一次，扣0.1分。3有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。近5年有无采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的具体措施。评分：查看资料，无具体措施，缺一次，扣0.1分。【】符合“，并医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施，优化效劳流程，提高工作效率，缩短患者诊疗等候时间和住院时间。近5年是否有系统管理、流程再造等方面的多部门医务处、护理部、防保科、门急诊、人力资源部、后勤、设备、财务处等协作机制、整改措施，优化效劳流程，提高工作效率，缩短患者诊疗等候时间和住院时间具体措施和记录。评分：查看资料，无系统管理、流程再造等方面的多部门协作机制、整改措施和记录，缺一项，扣0.1分。【】符合“，并1门诊等候时间缩短，无排长队现象。有无缩短门诊等候时间，无排长队现象的具体措施、总结调研、评估分析、持续改进，取得成效。评分：查看资料，无具体措施、总结调研、评估分析、持续改进，缺一项，扣0.1分，现场查看假设有排长队现象，发现一次扣0.1分。2医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。查看医技普通检查当天能否完成，检验当天能否出具报告，能否缩短特殊检查预约时间。有无具体措施、总结调研、评估分析、持续改进资料。评分：现场抽查，当天不能完成医技普通检查，出具检验报告，发现一次扣0.1分，不能缩短特殊检查预约时间，发现一次扣0.1分。无具体措施、总结调研、评估分析、持续改进资料，缺一项，扣0.1分。3近五年住院天数有降低趋势。近五年住院天数有无降低趋势，查看病案统计报表及每年工作报告。有无总结调研、评估分析、持续改进资料。评分：查看资料，近五年住院天数一年无降低，扣0.1分。无总结调研、评估分析、持续改进资料，缺一项，扣0.1分。二、医院内部管理机制科学标准评审标准125 按照?国家根本药物临床应用指南?和?国家根本药物处方集?及医疗机构药品使用管理有关规定，标准医师处方行为，确保根本药物的优先合理使用。评审要点评审细那么需提供资料评审结果扣分原因得分扣分符合项不符合项观察项1251按照?国家根本药物临床应用指南?和?国家根本药物处方集?及医疗机构药品使用管理有关规定，标准医师处方行为，确保根本药物的优先合理使用。【】1有贯彻落实?国家根本药物临床应用指南?和?国家根本药物处方集?，优先使用国家根本药物的的相关规定及监视体系。有无贯彻落实?国家根本药物临床应用指南?和?国家根本药物处方集?具体措施，优先使用国家根本药物的管理、奖惩规定及监视领导小组工作制度、职责、方案、记录和统计。评分：查看资料，无管理、奖惩规定及监视体系文件、资料、记录和统计，缺一项，扣0.1分。2有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用根本药物进展督查、分析及反响。药学部是否能一个月对医师处方是否优先合理使用根本药物进展一次督查、分析及反响有记录和奖惩制度、措施。评分：查看资料，未一个月进展一次督查、分析及反响，扣扣0.1分,无奖惩制度、措施和记录，缺一项，扣0.1分。【】符合“，并有主管职能部门定期对优先使用国家根本药物情况进展总结分析、调整反响，满足根本医疗效劳需要。医务处一个季度对优先使用国家根本药物情况进展一次总结分析、调整反响，制定满足根本医疗效劳需要的具体措施。评分：查看资料，未一个季度进展一次总结分析、调整反响，扣0.1分,未制定具体措施，扣0.1分。【】符合“，并1国家根本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。是否将国家根本药品目录列入医院用药目录，并有相应的采购、库存量管理制度、登统记录、监视管理制度、整改和奖惩措施、持续改进有成效。评分：查看医院用药目录，未列入，扣0.1分，无采购、库存量管理制度、登统记录、监视管理制度、整改和奖惩措施，缺一项，扣0.1分。2对享有根本医疗效劳对象使用国家根本药物门诊、住院的比例符合省卫生行政部门的规定。城镇职工、城镇居民、新农合、城乡医疗救助人员使用国家根本药物门诊、住院的比例是否符合规定，有无管理制度以及督导检查方案、整改和奖惩措施、持续改进有成效。评分：查看资料，不符合规定，缺一项，扣0.1分。无管理制度、督导检查方案、整改和奖惩措施，缺一项，扣0.1分。二、医院内部管理机制科学标准评审标准126 控制公立医院特需效劳规模。评审要点评审细那么需提供资料评审结果扣分原因得分扣分符合项不符合项观察项1261控制公立医院特需效劳规模。【】1有控制公立医院特需效劳规模措施与动态管理机制。有无控制公立医院特需效劳设置VIP高级病房、特需门诊、干部病房、特检中心和高级医疗中心等规模的具体措施、管理制度与动态管理机制人员根据岗位需求配置，实行动态管理，适当外聘专家效劳于特需患者。评分：查看资料，无控制公立医院特需效劳规模措施、管理制度与动态管理机制，缺一项，扣0.1分。2特需效劳规模占全院效劳规模10%。特需效劳规模如VIP高级病房、特需门诊、干部病房、特检中心和高级医疗中心等占全院效劳规模是否10%，有无具体措施、管理规定。评分：现场查看病房设置及平面设计图，假设特需效劳规模占全院效劳规模10%，该工程扣0.25分。【】符合“，并1特需门诊量不超过专家门诊量 10%。特需门诊量是否超过专家门诊量 10%，有无控制特需门诊量、特检具体措施、管理规定。评分：查阅病案统计数据，假设特需门诊量超过专家门诊量 10%，该工程扣0.25分。2住院特需床位数量占开放床位数7%。住院特需床位数量占开放床位数是否7%，有无控制特需床位、病房具体措施、管理规定。评分：查阅病案统计数据，假设住院特需床位数量占开放床位数7%，该工程扣0.25分。【】符合“，并1特需门诊总量占总门诊量5%。特需门诊总量占总门诊量是否5%，有无控制特需门诊量、特检具体措施、管理规定、总结调研、评估分析、持续改进有成效。评分：查阅病案相关统计数据，假设特需门诊总量占总门诊量5%，该工程扣0.25分。2住院特需床位数量占开放床位数5%。住院特需床位数量占开放床位数是否5%，有无控制特需床位、病房具体措施、管理规定、总结调研、评估分析、持续改有成效。评分：查阅病案相关统计数据，假设住院特需床位数量占开放床位数5%，该工程扣0.25分。三、承当公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务评审标准评审要点评审细那么需提供资料评审结果扣分原因得分扣分符合项不符合项观察项131 将对口支援县医院和乡镇卫生院以下简称受援医院和支援社区卫生效劳工作纳入院长目标责任制与医院年度工作方案，有实施方案，专人负责。1311 将对口支援县医院和乡镇卫生院以下简称受援医院及支援社区卫生效劳工作纳入院长目标责任制与医院年度工作方案，有实施方案，专人负责。【】1支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有方案和具体实施方案。1将支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理中，有支援下级医院的工作方案、实施方案。未将支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，扣1分；无支援下级医院的工作方案，扣1.5分；无实施方案，扣1.5分。2将对下级医院援助情况纳入考评范围。未按要求将下级医院援助情况纳入考评范围，该工程扣1.5分。2有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。医院有专门部门和人员负责对下级医院支援工作。无专门部门和人员负责对口支援工作，扣1.5分。3针对受援医院的需求，制订重点扶持方案并组织实施，在一、二级专业中选择 23 个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。1根据受援县医院功能任务，选择病源多、潜力大的学科至少内、外、妇科的二级专业中选择2-3 个重点，制定重点专科建立方案/或方案，能从技术、人才、设备等方面进展重点扶持。未针对受援医院的需求，无重点扶持方案、组织实施，扣1.5分。2有具体措施使被选中的重点专科，能够在三年内，到达二级甲等医院重点科室技术工程效劳的能力，并且能同步提高相应医技科室支持效劳能力。无具体措施使被选中的重点专科，能够在三年内，到达二级甲等医院重点科室技术工程效劳的能力，并且能同步提高相应医技科室支持效劳能力，扣1.5分。三、承当公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务评审标准评审要点评审细那么需提供资料评审结果扣分原因得分扣分符合项不符合项观察项131 将对口支援县医院和乡镇卫生院以下简称受援医院和支援社区卫生效劳工作纳入院长目标责任制与医院年度工作方案，有实施方案，专人负责。1311 将对口支援县医院和乡镇卫生院以下简称受援医院及支援社区卫生效劳工作纳入院长目标责任制与医院年度工作方案，有实施方案，专人负责。4参与支援下级医院效劳纳入各级人员晋升考评内容。各级人员晋升考评内容中有参与下级医院支援的考核工程。各级人员晋升考评内容中，无参与下级医院支援的考核工程，扣1.5分。【】符合“，并主管部门加强对口支援工作监视管理，尤其是医院管理、学科建立、医疗质量与平安等方面，定期对受援情况进展实地检查总结，提高帮扶效果。1建立对口支援县医院工作的长效机制，主管部门加强对口支援工作监视管理，尤其是医院管理、学科建立、医疗质量与平安等方面，能提供相应可查询的执行文件。未能提供相应可查询的执行文件，扣1.5分。2定期对受援情况进展实地检查总结，提高帮扶效果，对受援县医院是否到达预期目标，提供相应可查询的执行文件。未能提供相应可查询的执行文件，扣1.5分。【】符合“，并通过三年对口帮扶，使受援县医院整体到达二级甲等医院水平。原来受援医院是二级甲等医院的，通过帮扶，其重点专科建立取得显著成效。1通过三年对口帮扶，使受援县医院整体到达二级甲等医院水平。通过三年对口帮扶，使受援县医院整体到达二级甲等医院水平；扣1.5分。2原来受援医院是二级甲等医院的，通过帮扶，其重点专科建立取得显著成效。原来受援医院是二级甲等医院的，通过帮扶，其重点专科建立成效不显著，扣1.5分。3医院所协助受援县医院，根据本区域医疗需求状况，在三年内：80%的临床科室到达同级医院技术效劳的能力；80%的医技科室到达同级医院技术效劳的能力。未到达要求，扣1.5分。三、承当公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务评审标准评审要点评审细那么需提供资料评审结果扣分原因得分扣分符合项不符合项观察项132 承当政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。1321承当政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。【】1对政府指令的社区、农村人才培养任务，有相关制度和具体措施予以保障。对政府指令的社区、农村人才培养任务，有具体方案和保障措施。无具体方案，无保障措施，扣0.25分。2有每年为社区、农村培养人才工程的实施方案，并组织实施。1对下级医院的专科技术培训扶持工作应有方案、有管理、有落实，并能够提供相关资料。未能能够提供相关资料，资料不全，扣0.25分。2提供每年承当为社区、农村培养人才方案的工程和总体数量。未能提供每年承当为社区、农村培养人才方案的工程和总体数量，扣0.25分。培训受援医院的管理人员，并提供相关资料。未能提供相关资料，扣0.25分。3有“医师晋升主治或副主任医师职称前到农村累计效劳一年的明确规定。有明文规定“医生在晋升主治或副主任医师职称前到农村累计效劳一年，且相关医师均能知晓。查文件，无明文规定“医生在晋升主治或副主任医师职称前到农村累计效劳一年，相关医师不知晓，扣0.25分。4到农村效劳医师人数占符合晋升条件人数比例60%。有自文件发布以来的执行情况到农村效劳人数/符合晋升条件人数之比例60%。查记录，到农村效劳医师人数占符合晋升条件人数比例未达60%，扣0.25分。【】符合“，并1主管职能部门加强对农村、社区人才培养工作监视管理，对培养效果进展追踪评价。有定期对受援医院协助情况进展的评价，尤其对重点部门、重点环节、管理体系、医疗质量与患者平安管理等方面，进展全面帮扶与持续改进活动，并有具体措施予以保障。无定期对受援医院协助情况进展的评价的记录，未对对重点部门、重点环节、管理体系、医疗质量与患者平安管理等方面进展评价，无具体保障措施，扣0.25分。三、承当公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务评审标准评审要点评审细那么需提供资料评审结果扣分原因得分扣分符合项不符合项观察项1321承当政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。2有完整的工程培养资料，包括学员名单、授课课件、学时、考核和评价等。能提供完整的工程培养资料，包括学员名单、授课课件、学时、考核和评价等。查相关工作记录，无该工程培养资料，资料不完整，扣0.25分。3到农村效劳医师人数占符合晋升条件人数比例70%。到农村效劳人数/符合晋升条件人数之比例70%。到农村效劳人数/符合晋升条件人数之比例70%，扣0.25分。【】符合“，并1到农村效劳医师人数占符合晋升条件人数比例90%。到农村效劳人数/符合晋升条件人数之比例90%。到农村效劳人数/符合晋升条件人数之比例90%，扣0.25分。2有关人才培养的指令性工程实施效果良好，受训学员满意度高，获得各级政府肯定或表扬、奖励等。受援医院效劳的满意度结果在该地区同级医院中名列前茅。对受援医院进展满意度调查，未达要求，扣0.25分。所分配指令性工程获得满意的结果，如各级政府所给予的评价，如通报表扬、奖励等。未能出示获得各级政府肯定或表扬、奖励等相关资料，扣0.25分。133 根据?中华人民共和国传染病防治法?和?突发公共卫生事件应急条例?等相关法律法规承当传染病的发现、救治、报告、预防等任务。1331根据?中华人民共和国传染病防治法?和?突发公共卫生事件应急条例?等相关法律法规承当传染病的发现、救治、报告、预防等任务。【】1有专门部门依据法律法规和规章、标准负责传染病管理工作。有专门部门负责传染病疫情报告、本单位的传染病发现、控制、报告以及责任区域内的传染病预防工作。无专门部门负责传染病管理，扣0.25分。2有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。有指定人员负责传染病疫情报告、本单位的传染病发现、控制、报告以及责任区域内的传染病预防工作。无指定人员负责负责传染病管理，扣0.25分。3对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。依据卫生行政部门的相关规定，对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取了必要的治疗和控制措施。查相关资料，无必要的治疗和控制措施，扣0.25分。4对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处置。依照法律、法规，对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处置，并有完成的信息记录。无实施消毒和无害化处置的记录，扣0.25分。三、承当公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务评审标准评审要点评审细那么需提供资料评审结果扣分原因得分扣分符合项不符合项观察项1331根据?中华人民共和国传染病防治法?和?突发公共卫生事件应急条例?等相关法律法规承当传染病的发现、救治、报告、预防等任务。5有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进展初诊。1设置相对隔离的分诊点。未设置相对隔离的分诊点，扣0.25分。2有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进展初诊。未引导至相对隔离的分诊点进展初诊，扣0.25分。6有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。有对特定传染病的特定人群实行医疗救助制度和保障措施，并有记录。无相关记录，扣0.25分。7依照规定为特定对象如结核病、艾滋病等提供医疗救助效劳。根据卫生行政部门政策与指令，为特定对象如结核病、艾滋病等提供医疗救助效劳，并有完整记录。无记录，扣0.25分。【】符合“，并门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处理标准。门诊、住院患者传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处理标准，有完整的诊疗信息登记及记录。无完整的诊疗信息登记及记录，扣0.25分。【】符合“，并主管部门对传染病管理定期监视检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。1对传染病管理和救治工作中存在的问题有定期的总结、分析、意见反响及持续质量改进，其结果有可查询记录。查工作记录，无定期总结、分析、意见反响及持续质量改进记录，扣0.25分。2无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。发现传染病漏报1例，无管理原因导致传染病播散1例，扣0.25分。134 建立院前急救与院内急诊“绿色通道，有效衔接的工作流程。1341建立院前急救与院内急诊“绿色通道，有效衔接的工作流程。【】1有院前急救与院内急诊“绿色通道有效衔接的工作流程。1医院有院前急救与院内急诊“绿色通道，有效衔接的工作流程。无有效衔接的工作流程，扣0.25分。2针对急诊“绿色通道，相关各医疗与医技部门职责明确。相关各医疗与医技部门职责明确，扣0.25分。三、承当公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务评审标准评审要点评审细那么需提供资料评审结果扣分原因得分扣分符合项不符合项观察项1341建立院前急救与院内急诊“绿色通道，有效衔接的工作流程。2有急诊与住院连贯的医疗效劳标准与流程。医院针对急诊“绿色通道的环境、学科专业部署和相关医疗支持性有建立规划、工作方案和具体实施方案，并有急诊-门诊-住院连贯的医疗效劳标准与流程，建立有效的监管与协调体制。无医疗效劳标准，无流程，扣0.25分。3医院急诊护士与“120急救人员、病房间有严格的交接制度、标准患者转接及工作记录。医院急诊护士与“120急救人员、病房间建立严格的交接班制度，有标准的患者转接及工作记录，以保证病人的医疗资料转交接诊疗记录完整性、连续性和随时可查阅性。无交接制度，缺工作记录，扣0.25分。【】符合“，并1有多部门、多科室的协调机制，保障多发伤、复合伤、疑难病例的抢救治疗。有整体各部门协作的机制，职责任务明确，参与救治人员符合资质，为病人提供保证质量、连续性的医疗效劳，保障多发伤、复合伤、疑难病例的抢救治疗。无整体各部门协作的机制，扣0.25分。2有“绿色通道病情分级和危急重症优先的诊治的相关规定，保证急诊手术流程畅通，并有妥善处理如下患者的工作流程：1特殊人群：“三无人员、可疑急性呼吸道传染病隔离者。2特殊病种：严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管意外等。3群体性3 人以上伤、病、中毒等情况。有针对特殊人群“三无人员、可疑急性呼吸道传染病隔离者、特殊病种严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管意外等及群体性3 人以上伤、病、中毒等情况建立标准的“绿色通道病情分级，有优先的诊治制度及具体实施方案。保证手术渠道的畅通性，抢救小组人员明确的联络方式和到位时间，并有定期演练和记录包括空间安排、设施配给、人员调动。无针对特殊人群优先的诊治制度及具体实施方案，无定期演练和记录，扣0.25分。三、承当公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务评审标准评审要点评审细那么需提供资料评审结果扣分原因得分扣分符合项不符合项观察项1341建立院前急救与院内急诊“绿色通道，有效衔接的工作流程。【】符合“，并主管职能部门对急诊绿色通道实施情况定期督导检查、持续改进急诊抢救工作。1医务处、护理部有针对急诊绿色通道实施情况的定期督查，有总结、分析及问题反响，有持续改进的措施。医务处、护理部无定期督导检查、总结、分析及持续改进措施，扣0.25分。2急诊病种进展追踪检查，其诊疗快速反响性、便捷性、连续性等综合评价位居该地区医院前五位。未达标准，扣0.25分。135 开展安康教育与安康促进、安康咨询等多种形式的公益性社会活动。1351开展安康教育与安康促进、安康咨询等多种形式的公益性社会活动。【】1有针对本地区人群安康状况特点开展安康教育与安康促进以及安康咨询等公益性活动。有针对所在地区人群根本安康状况特点开展安康宣教、咨询、救济性医疗等公益性活动的方案、具体实施方案。无方案，无具体实施方案，扣0.25分。2有承受各级行政部门指令或医院自发组织的社会公益活动。1医院承受各级行政部门指派的公益活动工程的数量，参与人员数量、效劳人数、是否受到各种嘉奖情况。未提供相关记录，未受嘉奖，扣0.25分。2医院自发组织的社会公益活动数量、参与人员数量、社会影响等效果。未提供相关记录，扣0.25分。3医院设计问卷，向该地区公众、各级政府部门、福利部门等实施针对医院提供的公益活动的满意度调查。未提供相关资料，扣0.25分。3医院有开展制止吸烟宣教和督查，全院各处设有醒目统一的禁烟标志。医院有严格控制吸烟的管理规定，并有督查机制，全院各处设有醒目统一的禁烟标志。无控制吸烟的管理规定及督查机制，无禁烟标志，扣0.25分。【】符合“，并开展社区安康教育与安康促进，对开展安康教育、安康促进、安康咨询等公益性活动有定期效果评价，持续改进。1对所开展的安康宣教、咨询、救济性医疗等公益性活动有定期的效果评价，满意度调查。无定期的效果评价，无满意度调查，扣0.25分。三、承当公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务评审标准评审要点评审细那么需提供资料评审结果扣分原因得分扣分符合项不符合项观察项2针对各种活动开展的效果评价及满意度结果进展有效的分析，并能够做到持续改进，以满足社会公众需求。无分析及持续改进，扣0.25分。3医院在所在地区开展的安康教育、安康咨询等咨询活动，社会影响在所在地区名列前五位。未达标准，扣0.25分。【】符合“，并医院到达无烟医院标准。获得无烟医院称号。查相关文件或证书，未获得，扣0.25分。136 在根本医疗保障制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关效劳流程。1361在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关效劳流程。【】在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院建立与实施双向转诊制度与相关效劳流程，有完整的相关资料。1在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关效劳流程。未建立双向转诊制度与相关效劳流程，无具体实施的相关记录，扣0.25分。2提供已经建立与实施的院际会诊与转诊制度、工作流程、实际效劳数量等信息。未提供，扣0.25分。【】符合“，并主管部门对双向转诊结果追踪随访、总结分析及效果评价。1管理部门有针对双向转诊方案落实结果的定期检查、意见分析及结果反响。无定期检查、意见分析及结果反响，扣0.25分。2对双向转诊效劳流程有定期分析、不断优化，并有可追溯的记录。无可追溯的记录，扣0.25分【】符合“，并转诊单位间有定期的联席会制度，加强协作，共同改进双向转诊工作。转诊单位间有定期的联席会制度，并对双向转诊工作能够做到持续改进，并取得效果。无联席会制度，双向转诊工作持续改进效果不明显，扣0.25分。三、承当公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务评审标准评审要点评审细那么需提供资料评审结果扣分原因得分扣分符合项不符合项观察项137 根据