抗凝药及抗血小板实用教案

凝血过程(guchng)第1页/共32页第一页，共33页。抗凝药第2页/共32页第二页，共33页。华法林第3页/共32页第三页，共33页。华法林抗凝机制(jzh)华法林通过抑制维生素华法林通过抑制维生素K K依依赖性凝血因子赖性凝血因子、的活化达到抗凝的目的的活化达到抗凝的目的(md)(md)除此之外香豆素类药物尚能除此之外香豆素类药物尚能抑制抗凝蛋白调制素抑制抗凝蛋白调制素C C和和S S的的羧化作用。羧化作用。 第4页/共32页第四页，共33页。ACCP推荐的口服(kuf)抗凝药物适应症及相应的INR范围第5页/共32页第五页，共33页。药效(yo xio)及药动学 R型和S型的消旋体混合物，S型抗凝作用是R型的5倍 胃肠道吸收快，进食对吸收无影响，生物利用(lyng)度达100% 口服后抗凝作用起始时间36-72h，半衰期为36-42h，抗凝的最大效应时间为7296h 经肝脏P450酶系代谢，大部分经肾脏排泄，蛋白结合率98-99%第6页/共32页第六页，共33页。用法(yn f)用量 华法林的剂量分为初始剂量和维持(wich)剂量，中国人初始剂量建议为3mg，维持(wich)INR2.0-3.0的平均维持(wich)剂量一般为3.45mg,每天一次口服. 对华法林敏感者,如老年、肝功能受损、充血性心力衰竭和出血高风险患者,初始剂量应低于3mg。 不推荐使用初始冲击量，否则可能使蛋白C活性下降，造成一过性高凝状态，甚至导致血栓合并症 需要快速抗凝时，需低分子肝素合用5-7d第7页/共32页第七页，共33页。剂量(jling)调整 用药第3天测定INR： 若INR1.5，可暂不增加剂量，7天后再测定INR 若INR与基础水平比较变化不大，可增加1mg/d。 剂量调整应依据(yj)INR值，每次增减的量为0.5-1mg/d。如果以往INR一直很稳定，偶尔出现INR增高的情况，只要INR不超过3.5-4.0，可以暂时不调整剂量，3-7天再查INR。第8页/共32页第八页，共33页。抗凝强度(qingd)监测 监测指标：国际标准化比值（INR）、凝血酶原时间(PT)监测频率(pnl)：第1周至少查3次INR，1周后改为每周1次，直到第4周。INR达到目标值并稳定后（连续两次在治疗的目标范围），每4周查一次INR。第9页/共32页第九页，共33页。药物相互作用增强(zngqing)华法林作用第10页/共32页第十页，共33页。药物相互作用减弱(jinru)华法林作用第11页/共32页第十一页，共33页。不良反应 本药治疗窗很窄，在使用过程中常发生不良反应 常见(chn jin)的不良发应是出血，最常见(chn jin)是鼻出血，此外有齿龈，胃肠道、泌尿生殖系统等 对于出血，一般采用维生素K1对抗治疗第12页/共32页第十二页，共33页。肝 素第13页/共32页第十三页，共33页。普通肝素(n s) 低分子肝素(n s)第14页/共32页第十四页，共33页。普通肝素(n s)VS低分子肝素(n s)（一）UFH第15页/共32页第十五页，共33页。普通肝素(n s)VS低分子肝素(n s)（二）第16页/共32页第十六页，共33页。药代动力学 低分子肝素钙（速碧林） 皮下注射后，生物利用度近100%，3h达血药浓度峰值 经肾脏清除，消除半衰期为2.2-3.6h 肾功能损坏者血浆清除率较健康者明显减少，半衰期约3.5h 肝素钠 本药口服不吸收，皮下、肌内或静脉注射吸收良好(lingho)。静脉滴注给予负荷剂量可立即发挥抗凝效应，否者起效时间取决于滴速；皮下注射一般在20-60分钟内起效，有个体差异。 主要通过与内皮细胞及巨噬细胞结合被灭活，肾脏排泄；慢性肝肾功能不全及过度肥胖者，本药的代谢排泄延迟 静注后半衰期为1-6h，与用量有相关性，如：静脉注射100U/Kg、200U/KG或400U/KG,半衰期分别为56、96、152min。 第17页/共32页第十七页，共33页。用法用量低分子(fnz)肝素钙（速碧林） 规格 0.4ml：4100U 0.6ml：6150U 用法 常规剂量：0.4ml/次 q12h，总的治疗时间不超过 6天，预防和治疗血栓性疾病。 肌酐清除率30ml/min时，调整剂量并测定血液循环中抗凝血因子Xa的活性 老年人：清除率会稍有减慢(jin mn)，若肾功能正常，无需调整 优点 心功能不全时须限钠，钙盐有利 慢性肾病长期血透病人，往往有高钠低钙，因此低分子肝素钙更有利 钙盐注射部位不疼痛，钠盐疼痛较剧烈第18页/共32页第十八页，共33页。用法(yn f)用量肝素钠 规格 2ml：1.25万单位 用法 静脉注射5000单位，其后持续静脉点滴 500-1000Uh或者5000U iv q6h 皮下注射5000-7500u，bid，注射部位以左下腹壁为宜 使活化部分凝血活酶时间APTT维持在正常值1.5-2.0倍 肾炎或严重肾功能不全者不需减量 儿童:首次(shu c)50u/kg,以后 每4h给药50-100u第19页/共32页第十九页，共33页。相互作用加重出血风险：香豆素及其衍生物、阿司匹林及非甾体消炎镇痛药、肾上腺皮质激素、促肾上腺皮质激素、尿激酶、t-PA等药为酸性，遇碱性(jin xn)药物则失去抗凝性能洋地黄、四环素、抗组胺药使抗凝作用部分降低不良反应出血:最常见，可发生在任何部位血小板减少，发生在用药初5-9日骨质疏松症监测(jin c)血小板计数鱼精蛋白第20页/共32页第二十页，共33页。抗血小板药第21页/共32页第二十一页，共33页。第22页/共32页第二十二页，共33页。血小板激活(j hu)通道原血小板第23页/共32页第二十三页，共33页。阿司匹林( s p ln)药理作用： 抑制血小板的第二(d r)相聚集 1.抑制环氧酶合成，阻碍AA衍变为TXA2。 2.抑制血小板释放肾上腺素、胶原、凝血酶。 3.抑制内源性ADP、5-HT等释放。第24页/共32页第二十四页，共33页。药代动力学 口服后胃肠道完全吸收，肠溶片相对(xingdu)普通片吸收延迟3-6h 吸收后迅速水解为水杨酸，在肝脏代谢，水杨酸的消除呈剂量依赖性，半衰期可从小剂量的2-3h到高剂量的15h 以结合的代谢物（大部分）和游离的水杨酸（小部分）经肾脏排泄第25页/共32页第二十五页，共33页。用法(yn f)用量剂量普遍(pbin)推荐剂量：75-150mg po qd，大剂量未增加疗效，确增加了出血风险阿司匹林普通制剂于晨起68时服用，药效高，体内排泄和消除慢阿司匹林肠溶制剂晚餐后3060 min是服用最佳时间，因为需34 h才达血药峰值，且1824时是人体新血小板生成的主要时段。联合用药预防冠脉支架后血栓形成，可与ADP受体拮抗剂联合使用第26页/共32页第二十六页，共33页。 不良反应 主要为出血（胃肠道、颅内出血） 胃肠道反应:消化不良、胃肠道和腹部疼痛等，少见(sho jin)胃肠道出血，溃疡等 阿司匹林哮喘 过敏反应 注意事项 肝肾功能不全，血小板减少、肝素华法林抗凝治疗的慎用或减量 活动性消化性溃疡、出血体质、妊娠的最后三个月禁用 需行有创操作或手术，尤其是对止血要求较高的手术，先停药7-10d。第27页/共32页第二十七页，共33页。氯吡格雷 药理作用 1.抑制(yzh)ADP受体 纤维蛋白原与血小板 GPIIb/IIIa受体结合 血小板聚集 2. 抑制(yzh)凝血酶诱导的血小板聚集。 3. 减少有功能的ADP受体的数量 CAMP 血小板聚集 第28页/共32页第二十八页，共33页。药代动力学 氯吡格雷氯吡格雷 2- 2-氧基氧基- -氯吡格雷氯吡格雷 活性代谢物活性代谢物 吸收吸收( (口服口服): ): 快速，不受食物或者抗酸药物影响快速，不受食物或者抗酸药物影响 代谢代谢: : 快速肝脏代谢快速肝脏代谢 半衰期半衰期: 8: 8小时小时( (但对于血小板具有不可逆的抑制效果但对于血小板具有不可逆的抑制效果(xiogu)(xiogu)，血小板的寿命大约为，血小板的寿命大约为7 71010天天) ) 排泄排泄: 5: 5天后天后50%50%出现在尿中，出现在尿中，46%46%通过大便通过大便 标准剂量标准剂量: 75mg: 75mg每天一次每天一次 负荷剂量负荷剂量300mg300mg能快速起作用能快速起作用 3 3小时内提供全部的抗血小板效果小时内提供全部的抗血小板效果(xiogu)(xiogu)细胞(xbo)色素P450酶系氧化(ynghu)水解第29页/共32页第二十九页，共33页。不良反应 血液：出血（常见）、严重血小板减少（偶见）、中性(zhngxng)粒细胞减少、血栓性血小板减少性紫癜 胃肠道反应：胃肠道出血、恶心、食欲缺乏、消化不良等 注意事项 严重肝脏损伤者、血小板减少、近期有活动性出血者禁用 与肝素、华法林和纤溶药联用时慎重 有创操作或手术前需停药7d以上 忌与 CYP2C19抑制剂类药物合用， 如奥美拉唑、 埃索美拉唑、西咪替丁、 氟康唑、 酮康唑、 伏立康唑等第30页/共32页第三十页，共33页。谢 谢！第31页/共32页第三十一页，共33页。感谢您的观看(gunkn)！第32页/共32页第三十二页，共33页。NoImage内容(nirng)总结凝血过程。生物瓣换瓣。机械瓣换瓣（高危）。急性心肌梗死（预防心肌梗死复发）。普通肝素VS低分子肝素（二）。肾功能损坏者血浆清除率较健康者明显减少(jinsho)，半衰期约3.5h。本药口服不吸收，皮下、肌内或静脉注射吸收良好。钙盐注射部位不疼痛，钠盐疼痛较剧烈。口服后胃肠道完全吸收，肠溶片相对普通片吸收延迟3-6h。主要为出血（胃肠道、颅内出血）。代谢: 快速肝脏代谢。感谢您的观看第三十三页，共33页。