家庭情况调查填表备注版

附表一：高等学校学生及家庭情况调查表学校：院系：专业：年级：学生本人根本情况姓 名性 别出生年月请注意是出生年月，而不是出生年月日1993年09月民 族号 码如实填写，准确无误无涂改政治面貌一般情况下共有以下4个选项：中共党员、预备党员、共青团员、群众，请根据自己的情况如实填写入学前户 口城镇 农村家 庭人口数如实填写，准确无误无涂改毕业学校此空应填高中毕业学校个人特长有则写，没有就统一填“无孤 残是否单 亲是否烈士或优抚对象子女是否家庭通讯信息详细通讯地址此处应和*上的信息保持一致邮政编码联系家中有座机的则填写区号，无座机的可不填写区号，请填写真实，防止以后有事难以联系 区号家庭成员情况年龄与学生关系工作学习单位职业年收入元安康状况此处尽量填写直系亲属，例如：“父子、“母女、“兄弟、“兄妹、“姐妹填写该学校的名称学生无涂改此处应如实填写，防止过分夸张化，且金额保存两位小数，不准有任何涂改填写上的居住地地址务农填写该公司的名称教师填写上的居住地地址经商影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入人均年收入=家庭个人年收相加/人口数 元。学生本学年已获资助情况只算去年得了今年保证还能得的，去了得了今年没有的不算。家庭遭受自然灾害情况有则如实填写，没有的话统一填“无：。家庭遭受突发意外事件有则如实填写，没有的话统一填“无：。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况有则如实填写，没有的话统一填“无：。家庭成员失业情况有则如实填写，没有的话统一填“无：。家庭欠债情况有则如实填写，没有的话统一填“无：。其他情况有则如实填写，没有的话统一填“无：。签章学生本人学生本人签字，并加盖手印学生家长或监护人家长本人签字，并加盖手印学生家庭所在地乡镇或街道民政部门经办人签字：民政部门签字盖章单位名称：加盖公章年月日民政部门信息详细通讯地址请详细填写邮政编码请正确填写联系 区号请正确填写注：本表供学生申请家庭经济困难认定用。可复印，请如实填写，到家庭所在地的乡镇或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。附表二：大学家庭经济困难学生认定申请表学生本人根本情况姓 名性 别出生年月请注意是出生年月，而不是出生年月日民 族如实填写，准确无误无涂改政治面貌一般情况下共有以下4个选项：中共党员、预备党员、共青团员、群众，请根据自己的情况如实填写家庭人均年收入元请认真计算后填写，不准有任何修改，保存到小数点后两位，数额应和家庭情况调查表上的保持一致学 院系专 业年 级班在校联系请准确填写学生述申请认定理由容必须要详细，充实，字数至少为120字学生签字： 年月日注：可另附详细情况说明。评议推荐档次A.家庭经济一般困难 切勿涂改述理由此处的评议小组组长签字应为班主任签字而非班长评议小组组长签字： 年月日B.家庭经济困难 C.家庭经济特殊困难 D.家庭经济不困难认定决定院系意见经评议小组推荐、本院系认真审核后， 同意评议小组意见。 不同意评议小组意见。调整为。工作组组长签字：年月日学校学生资助管理机构意见经学生所在院系提请，本机构认真核实， 同意工作组和评议小组意见。 不同意工作组和评议小组意见。调整为：。负责人签字： 年月日加盖部门公章注：本表由大学学生资助管理中心负责解释二表一：大学学生个人自评表： 学院： 专业： *：1、生源所在地地处：选项： A.城镇 B.农村2、家庭类型：选项： A.健全 B.孤儿 C.单亲 D.残疾 E.军烈属 F.离异 G. 重病3、每月伙食支出平均：选项： A.200元以下 B.200-250元 C.250-300元 D.300-350元 E.350元以上4、每月其他支出：选项： A100元以下 B100150元 C150200元 D200元以上5、上年受资助类型下面有选项，根据自身情况如实填写： _ 受资助金额如上空选择为A，则统一填写为“无，其他选项则如实填写受助金额，保存两位小数：A.无资助 B.已受资助，金额在3000元以下 C. 已受资助，金额在3000元(含3000元)以上6、奖、助学金是否用于必要的学习和生活开支 选项： A.全部用于必要学习和生活开支 B.大局部用于学习和生活开支 C.较少局部用于学习和生活开支 D用于其它消费7、生活节省、不铺浪费 选项： A.十分符合 B.比拟符合 C.根本符合 D.不符合 8、衣着朴实，不互相攀比，不购置名牌服装等选项： A.符合 B.比拟符合 C.根本符合 D.不符合9、保护公物、珍惜粮食、节约水电选项： A.完全做到 B. 根本做到 C.未做到 10、个人高档消费品配置情况可多项选择：选项： A高档手机 B.其它不必要的高消费品 C无11、积极参加学校或学院组织的公益劳动：选项： A. 完全做到 B根本做到 C.未做到 12、本学年有无违纪现象：选项： A.违反校规校纪 B违反所在学院规定 C.其他学校、学院以外 D.无学生本人自我评分：学生本人签字：参照“填表说明2给出分值填表说明：1.学生按照要求，如实填写表格中的各项容；2.评定分值为：A.非常符合：可评定为85100分 B.比拟符合：可评定为7085分C.根本符和：可评定为 5570分 D.不符合：可评定为055分3.学生一旦申请家庭经济困难，学校将对其及评定分档情况进展公示。二表一：大学学生在校现实表现班级评议表： 学院： 专业： *：观 测 点符合根本符合比拟符合不符合给分在校实际消费表现70分1、每月根本学习、生活必要支出200元以下10分，200-300元6分，300-400元4分，400元以上0分 106402、除每月根本学习、生活费用外，其他各项支出100元以下4分，100-150元3分，150-200元2分，200元以上0分 43203、未购置、使用高档手机等总分值3分300-34、未购置、使用高档相机非必需用品总分值3分300-35、未购置、使用高档摄相机非必需用品总分值3分300-36、未购置、使用平板电脑如APPLE、三星等用品总分值3分300-37、生活节省，不铺浪费，将获得的奖、助学金用在必要的学习和生活开支上总分值8分84208、不到校外餐馆大肆请客吃饭，无高消费行为总分值6分630-69、不经常通宵上网进展网上娱乐活动总分值4分420-410、衣着朴实，不互相攀比，不摆阔气，不购置名牌服装等高档消费品总分值10分1053011、不佩戴首饰、使用高档化装品 总分值4分421012、勤俭节约、珍惜粮食、不浪费学校水电总分值8分843013、能够保持宿舍及校园良好生活环境总分值4分4320困难程度(030分)家庭经济特别困难2030分家庭经济困难1020分家庭经济一般困难010分家庭经济不困难0分班级评议小组成员签名此处需评议小组所有成员签名班级评定总分仔细计算，切勿涂改说明：1.请各位参与评定的同学认真、如实填写，此表将关系到家庭经济困难学生申请资助情况；2.请根据被评定对象现实表现如实给予评价:在校实际表现分值为“6070分可参照“家庭经济特别困难档给分；在校实际表现分值为“5060分可参照“家庭经济困难 档给分；在校实际表现分值为“4050分可参照“家庭经济一般困难 档给分；在校实际表现分值为“40分以下不给分；3.参评人员为班级评定工作委员会：包括班委、学生代表、班级同学、被评定对象所在宿舍成员，总数不少于10人。4.学生一旦申请家庭经济困难，学校将对其及评定分档情况进展公示。二表三：大学家庭经济困难学生认定班主任或辅导员评议表： 学院： 专业： *：各项参考信息学生个人自评分：分学生班级评分：分班主任辅导员评分： 分年级认定评议小组成员签名： 班主任辅导员签字： 综合分评定分值计算依据：Z=*30%B30%j40%其中，z为综合分；*、B、J、分别为学生个人自评分、班级评分、班主任或辅导员评分，计算结果Z综合分准确到小数点后两位 此处标准填写格式应为“*30%B30%j40%=90.00，不应只写结果，记得加上公式学院审核意见学院分管领导签字盖章：2015年学生填表考前须知:大学家庭经济困难学生认定申请表1、 学生填写个人的根本信息必须准确无误，填写过程中要求无任何涂改特别是号、金额等涉及数字的地方。2、 评为特殊困难的学生必须出具特殊情况的证明，如：民政部门或乡政府出具的家庭经济困难证明。证明要求：A孤儿-户口本复印件、公安局派出所出具证明或者民政局出具证明B残疾-残疾证复印件C社会扶优家庭-低保证及其乡镇、民政出具证明D重大疾病、失去劳动能力-完整入院记录或医院出具证明E自然灾害、意外事故-乡镇府或民政局出具证明3、 此表上的家庭人均年收入必须和高等学校学生及家庭情况调查表上的保持一致；4、 表上的联系方式、院系、班级等信息必须如实填写，以便表出错，我们能及时联系到你，进展更正；5、 学生述申请认定理由至少120字，写清楚，不得一两句完成；6、此表一式两份高等学校学生及家庭情况调查表1、此表为样表，红色标注为不能更改位置，学生填表时尤其注意这些地方，打印时请把红色考前须知删除后打印。2、学生填写个人的根本信息必须准确无误，填写过程中要无涂改特别是号、金额等。3、需申请特殊困难的学生应出具特殊情况的证明，如：民政部门或乡政府出具的家庭经济困难证明。4、家庭通讯地址应详细，且准确无误。5、家庭成员情况应如实填写，其中，年收入、人均年收入以及人口数应对等，必须符合实际情况。表中年收入，人均年收入填写金额不能有任何涂改。如 表中红圈所示：人均年收入=家庭个人年收相加/人口数。金额数值参考一。6、表中年收入，人均年收入填写金额不能有涂改。如表中红圈所示：人均年收入=家庭个人年收相加/人口数准确到小数点后两位7、学生本人、家长签字并加盖手印，乡镇或民政部门签字盖章，出具单位要求乡镇或民政部门以上，切勿弄虚作假，不允许有彩印。8、民政部门信息应填写完整 、经办人签字及其。9、此表需一式两份必须原件，不得复印，彩印，到民政部门签字盖章。大学学生个人自评表和大学学生在校现实表现班级评议表1、大学学生个人自评表由学生本人如实独立填写；2、大学学生在校现实表现班级评议表，以班级或年级为单位，成立以学生辅导员任组长、班主任、学生代表担任成员的认定评议小组，负责对学生个人的自评表和平时表现进展评议。3、大学家庭经济困难学生认定班主任辅导员评议表，班主任辅导员根据大学学生个人自评表和大学学生在校现实表现班级评议表、平时的学习、生活等综合情况进展评分和认定困难等级，确定后在学院围公示，经学院分管领导签字后将大学家庭经济困难学生认定申请表报学生资助管理中心审核，学院存档备查。4、学生填写信息必须准确无误，填写过程中要无涂改。5、班级评议表上：班级评议小组成员需要签字，再上交注：大学学生个人自评表和大学学生在校现实表现班级评议表表格请用双面打印，即两表需打印在一纸上。此两表需打印在一纸上，两表上方的、学院、专业、*等信息都必须填写。大学家庭经济困难学生认定班主任或辅导员评议表1、 信息必须填写完整无误。2、 班主任或辅导员必须签字不得代签，一经发现，将作作废处理3、 上面的分数必须和前面表上的数据保持一致。4、 综合分评定分值计算依据：Z=*30%B30%j40% 此项需要计算出来并准确到小数点后两位。大学2014-2015学年家庭经济困难学生认定备案表三中的备案表1、备案表需要和以上表一起上交。上交的顺序：申请表、调查表、特困证明、个人自评表、评议表、班主任评议表上交表前需要用回形针将每个人的表整理清楚，共计两份材料2、备案表要求：家庭地址详细到门牌号，、*、工行一卡通、号、均用文本格式，且中间不能有空格3、备案表需要做成电子档，备案表命名格式：班级、人数。上交备案表可通过发，U盘等方式特别提醒，发后一定要通知本次工作的管理员，下面告知其联系方式4、备案表如果后面有人数、数据等变动修改以后需要重新发送，联系方式下面介绍，文件名上需要备注“最新档。5、所有材料上交时，需要将备案表打印出来，上面必须有班主任签字，材料需要按备案表上顺序排列上交。联系方式资助站站长罗大会12级资助管理员邹家辉13级资助管理员严林林13级资助管理员代凯13级资助管理员龙秋敏14级年级资助员汪伦凯2015年7月10日