《中国糖尿病肾脏病防治指南（2021年版）》要点汇总

中国糖尿病肾脏病防治指南（2021年版）要点 中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组先后于2014年及2019年制定了糖尿病肾脏病防治专家共识及中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南，对规范我国糖尿病肾脏病（DKD）的临床诊治发挥了重要作用。近年来，国内外DKD的研究取得了诸多重要进展，为了更好地贯彻全国慢性病防治工作规划的基本原则，进一步规范DKD的管理，中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组特组织全国内分泌及肾脏病领域相关专家多次讨论并编写了中国糖尿病肾脏病防治指南（2021 年版）。 概 述要点提示：DKD是指由糖尿病所致的慢性肾脏病，主要表现为尿白蛋白/肌酐比值（UACR）30mg/g 和（或）估算的肾小球滤过率（eGFR）60mlmin1（1.73m），且持续超过3个月。一、流行病学二、定义本指南建议DKD的中文名称为“糖尿病肾脏病”。DKD是指由DM所致的慢性肾脏病，主要包括尿白蛋白/肌 酐比值（UACR）30mg/g 和（或）估算的肾小球滤过率（eGFR）60mlmin（1.73 m），且持续超过3个月。DKD是由慢性高血糖所致的肾损害，病变可累及全肾（包括肾小球、肾小管、肾间质及肾血管等），临床上以持续性白蛋白尿和（或）eGFR进行性下降为主要特征，可进展为ESRD。近年发现肾小管异常在DKD早期即可出现，并成为目前重要的治疗靶点。值得注意的是，DM 患者也可发生其他原因引起的肾损害，即非糖尿病性肾脏病（NDKD）。因此，当DM患者发生肾损害时应注意病因鉴别，对于非典型病例必要时应进行肾活检，避免漏诊和误诊。 DKD的筛查要点提示：推荐病程5年以上的1型糖尿病（T1DM）患者及T2DM患者在确诊时就应进行UACR检测和eGFR评估以早期发现DKD，以后每年应至少筛查1次。（B）一、筛查的人群与时机推荐病程5年以上的1型糖尿病（T1DM）患者及T2DM 患者在确诊时就应进行UACR检测和eGFR评估以早期发现DKD，以后每年应至少筛查1次。二、筛查指标1. 尿白蛋白： 推荐采用随机尿测定 UACR反映尿白蛋白排泄情况。2. eGFR： 推荐18岁成人采用酶法检测血肌酐的CKD流行病学合作研究（CKD-EPI）公式计算eGFR。使用该公式计算的eGFR60mlmin（1.73m）时，可称为eGFR下降。3. 其他指标： DKD的诊断、分期及预后评估要点提示：1. DKD通常是根据UACR升高和（或）eGFR下降、同时排除其他原因引起的CKD而做出的临床诊断。2. 确诊DKD后应立即进行eGFR分期及尿白蛋白分级。（C）3. 当DKD患者eGFR60mlmin（1.73m）时，应进行CKD并发症评估。（B）4. 确诊DKD后应进行心血管病、ESRD和死亡风险评估。（A）5. DM合并肾损害的病因难以鉴别时，可行肾穿刺病理检查。（C）一、DKD的诊断（一）诊断标准在明确DM作为肾损害的病因并排除其他原因引起CKD的情况下，至少具备下列一项者可诊断为DKD。1. 排除干扰因素的情况下，在36个月内的3次检测中至少2次UACR30mg/g或UAER30mg/24 h（20 g/min）。2. eGFR60mlmin（1.73m）持续3个月以上。3. 肾活检符合DKD的病理改变。（二）在临床诊断DKD时需要注意的问题1. 明确DM与CKD之间的因果关系：2. 正常白蛋白尿糖尿病肾脏病（NADKD）：3. 糖尿病视网膜病变（DR）：4. 糖尿病合并NDKD：糖尿病发生肾损害而伴有以下任一情况时，需考虑NDKD的可能性，当出现（1）（4）中的情况时，应当进行肾活检以明确诊断。（1）T1DM病程较短（30%。（8）肾脏超声发现异常。二、DKD的肾脏病理改变三、DKD的临床分期建议DKD的诊断应包括病因、GFR分期和UACR分级，例如，某DKD患者的GFR为 50mlmin（1.73 m）、UACR为80mg/g，诊断为DKD G3aA2，对应的DKD进展风险为高风险，应每年至少随访2次。四、CKD并发症评估DKD患者在每次临床诊疗中均应进行血压和容量负荷评估；CKD G3期患者应至少每612个月进行1次生化检测，而CKD G4期和G5期患者应分别至少每35个月和每13个月抽血检测1次；当临床症状变化或治疗方案调整时，也应进行并发症评估。 五、DKD的预后评估 1. 心血管风险评估：在DKD确诊后应尽早进行CVD风险评估，并积极开展综合防治。评估内容主要包括心血管病史、家族史、吸烟、超重或肥胖、高血压、血脂异常、尿白蛋白水平、eGFR等，具体评估方法可参考中国2型糖尿病防治指南（2020年版）推荐的中国缺血性心血管疾病风险评估模型和Framingham风险评估模型。2. ESRD风险评估：荟萃分析显示，eGFR下降幅度越大，发生ESRD和死亡的风险越高，并认为eGFR轻度降低（2年eGFR 降低 30%）比血肌酐倍增更常见，与ESRD和死亡风险具有更强而持续的相关性，可作为评估CKD进展相关研究的替代终点。其他影响ESRD的危险因素包括男性、早发糖尿病、收缩压升高、吸烟和糖化血红蛋白（HbA1c）升高等。 3. 死亡风险评估：DKD患者的全因死亡风险随肾病进展而明显升高。DKD的防治DKD的防治应强调早期筛查、早期诊断、早期治疗，一体化综合管理。一、一般治疗（一）营养1. 总热量：2. 蛋白质摄入：3. 钠、钾摄入：要点提示：1. 推荐对于尚未进行透析治疗的DKD患者蛋白质的摄入量为0.8gkgd；透析患者可适当增加至1.01.2gkgd。（B）2. DKD患者每日的钠摄入量应低于2.3g（约相当于6.0g氯化钠的钠含量）。（B）3. 蛋白质摄入：对于未进行透析治疗的DKD患者，推荐的蛋白质摄入量为0.8gkgd；而透析患者常存在营养不良，可适当增加蛋白质摄入量至1.01.2gkgd。4. 钠、钾摄入：DKD 患者每日的钠摄入量应低于2.3g（约相当于6.0g氯化钠的钠含量）。值得注意的是，钠摄入量过低也会增加T1DM和T2DM患者的死亡风险。高钾血症及低钾血症均会诱发心血管事件。（二）生活方式1. 戒烟：2. 运动：（三）体重控制及减重手术目前超重或肥胖DKD患者的体重管理措施包括生活方式干预、药物治疗及代谢手术等。二、血糖控制目标要点提示：推荐HbA1c联合自我血糖监测（SMBG）和持续葡萄糖监测（CGM）作为DKD患者血糖控制状况的评估方式（C），并制定个体化控制目标（A）。（一）血糖控制的评估指标HbA1c联合自我血糖监测（SMBG）和持续葡萄糖监测（CGM）是临床上评估DKD 患者血糖控制情况的重要方式，如果HbA1c已达标，但SMBG和CGM的结果显示血糖波动很大或提示低血糖，仍需调整治疗方案。（二）血糖控制的目标HbA1c9%均会增加心血管及死亡风险，而强化降糖的肾脏保护作用需要较长时间（210年）才能出现。因此，在制定DKD患者的血糖控制目标时，应根据年龄、糖尿病病程、预期寿命、合并症、并发症、低血糖风险等，制定个体化控制目标（图2）。三、降糖药物的选择要点提示：1. 使用口服降糖药物的T2DM患者应根据eGFR调整降糖药物的剂量。（A）2. 确诊DKD的T2DM患者，无论血糖是否达标，若eGFR45mlmin1（1.73 m），均推荐使用钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）以延缓DKD进展。（A）3. 对于无法使用SGLT2i或使用后血糖仍不达标的T2DM患者，推荐使用具有延缓DKD进展证据的胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）。（A）（一）一般原则T2DM合并DKD的患者在选择降糖药物时，应优先考虑具有肾脏获益证据的药物，同时应充分考虑患者的心、肾功能情况，并根据eGFR调整药物剂量（附录2）；尽量避免使用低血糖风险较高的药物；还应考虑其他并发症、体重、经济状况及患者偏好等因素。目前仍推荐二甲双胍作为T2DM合并DKDeGFR45mlmin（1.73m）患者的一线降糖药物。近年来一些大型临床研究均证实，钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）和胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）具有心血管及肾脏保护作用。因此，推荐T2DM合并DKD的患者只要没有禁忌证均应给予SGLT2i；若存在禁忌证则推荐使用具有肾脏获益证据的GLP-1RA。对于T1DM及T2DM合并CKD G45期的患者宜采用胰岛素治疗，后者也可使用不经肾脏排泄的口服降糖药物。（二）降糖药物的选择1. 具有肾脏获益证据的降糖药物：2. 其他降糖药物：四、血压控制要点提示：1. DKD患者的血压控制目标应个体化；推荐DKD（特别是伴有白蛋白尿）患者的血压控制目标为130/80mmHg。（B）2. DKD伴高血压患者推荐首选ACEI或ARB类药物治疗。（A）3. 不伴有高血压的DM患者，不推荐ACEI或ARB类药物作为DKD的一级预防。（B）（一）血压控制目标推荐 DKD患者（特别是伴有白蛋白尿）血压控制目标为300mg/g或 eGFR60mlmin（1.73m）的患者，强烈推荐 ACEI或ARB类药物治疗。2. 盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）：目前常用的MRA包括螺内酯（第一代）和依普利酮（第二代）。3. 其他种类降压药物：DKD患者若采用上述治疗血压仍未达标，可加用钙通道阻滞剂（CCB）或利尿剂；在难治性高血压（使用3种包括利尿剂在内的降压药时血压仍无法达标）患者中也可使用受体阻滞剂，但需警惕体位性低血压风险。 五、调脂治疗 （一）血脂控制目标要点提示：1. 推荐低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）作为DKD患者血脂控制的主要目标，首选他汀类药物治疗。（A）2. 推荐DKD患者的LDL-C目标值2.6mmol/L，其中ASCVD极高危患者的LDL-C应1.8mmol/L。（A）（二）降脂药物选择1. 他汀类：2. 贝特类：3. 其他调脂药物：六、可能延缓尿白蛋白进展的其他治疗措施尿白蛋白不仅是DKD筛查、诊断、分期的重要依据，也是影响DKD预后的重要因素。除上述危险因素外，微循环障碍、纤维蛋白原升高、血小板聚集、炎症及氧化应激等均可促进尿白蛋白进展。七、中医中药目前有一些研究表明中药能改善DKD患者的临床症状、降低尿白蛋白水平、改善肾功能、提高患者的生活质量，但总体属小样本研究，故需要更多高水平的RCT研究为临床诊治提供可靠的客观依据。八、避免肾损伤的药物目前临床常见的肾毒性药物包括某些抗生素（氨基糖苷类、青霉素类、头孢菌素类、两性霉素B、抗结核类、磺胺类药物等）、非甾体类抗炎药、抗肿瘤药物、对比剂、某些中草药（马兜铃酸、木通等）。对于DKD患者，应尽量避免使用此类药物，如因疾病需要必须使用时应严格掌握用药剂量及疗程，避免滥用及联用上述药物，同时加强肾功能监测。监测与多学科协作诊疗一、监测对于已确诊DKD的患者，应根据eGFR及尿白蛋白水平确定对血肌酐、eGFR、UACR、血电解质等的监测频率（表1），以评估疾病进展、指导治疗方案调整等。二、多学科协作诊疗对于DKD的诊疗常常需要内分泌代谢科与肾内科、心血管科、神经内科、营养科、病理科等多个科室协作，并开展系统的 DKD 患者自我管理及健康教育。当出现难以控制的CKD并发症（如难治性高血压、严重的电解质紊乱、代谢性酸中毒等）、临床考虑为NDKD，或已进入CKD G4期时，通过多学科协作诊疗模式可有助于控制病情、减少花费和延缓透析时间。（完结）