北斗杯报名表1

编号：（由组委会秘书处统一填写）第三届“北斗杯”全国青少年科技创新大赛作品报名表作品名称： 参 赛 者： 参赛人数： 参赛者所在学校： 作品推荐单位（没有可不填）： 作品类别：请在确认的作品类别上划“” 科技制作 科技创意 科技论文 科幻文章参赛组别：请在确认的作品类别上划“” 中学组 大学组A、参赛者情况说明：此表必须由参赛者本人填写； 每件作品限1-4名作者；此表中必须有辅导教师签字及学校部门（院系、科技处、团委等）签字盖章即为有效。 第一作者情况姓 名性别民族出生年月照片学校班级/院系通信地址邮编联系电话手机座机合作者情况姓 名性别年龄专业/年级学校学历联系电话（手机和座机）辅导教师姓 名性别年龄专业所 在 单 位职务或职称联系电话资格认定1上述参赛者均为在校学生。2本作品是作者于2009年1月1日后独立（含在辅导教师指导下）完成的科技创新成果。辅导教师（或班主任）签名： 学校校长（或部门负责人）签名： 年 月 日 年 月 日学校审查意见同意上报该活动参加第 届全国青少年科技创新大赛。单位盖章： 年 月 日B、申报作品情况说明：此表必须由参赛者本人填写； 此表中必须有辅导教师签字及学校部门（院系、科技处、团委等）签字盖章即为有效。作品全称（中英文）作品分类及分组 科技制作 科技创意 科技论文 科幻文章 中学组 大学组作品目的基本思路作品创意中英文作品摘要 （限500字以内）作品提交清单 作品全文附件： 作品附录（图纸、图表、调查问卷样表等） 数据光盘或软盘 报名表总计： 件。说明：除报名表之外的作品材料复印有效。承诺及授权书 本人确认所有申报资料属实。本人自愿参加第三届“北斗杯”全国青少年科技创新大赛并愿意严格遵守“北斗杯”全国青少年科技创新大赛规则。本人保证所参赛作品不涉及有关保密规定内容，不会侵犯其他任何第三方的专利权、著作权、商标权、名誉权及其他任何合法权益。本人同意并授权大赛主办方对参赛作品中所包含但不限于所有文本、图片、图形、音频和视频资料等内容和形式无偿进行摘要、汇编、出版、发行及利用上述内容用于公益宣传。本人同意上述摘要、汇编及公益宣传资料的著作权属于大赛主办方，并授权由大赛组委会秘书处在开展科普活动中无偿使用。本人服从大赛评委会的决议。申报者必须同意遵守以上要求并签名确认后方能参赛。参赛作品名称： 作 者 签 名： 参赛单位（公章）：（学校名称） 年 月 日“北斗杯”全国青少年科技创新大赛组织委员会制