围手术期心脏功能管理课件

围手术期围手术期心心脏功能管理脏功能管理东阳巍山医院 范荣林病例病例概念概念概概 述述概概 述述概述概述 了解患者的生命体征和各器官功能状态 外科原发疾病对于病变器官及全身的影响 既往疾病史及其对全身状态的影响 外科疾病与既往疾病间的关系 手术治疗所致机体解剖和功能的改变等 尽可能准确地预测患者能否耐受手术及手术治疗的结果 在此基础上，尽可能使患者的基本生命体征达到或趋于稳定，机体循环氧合状态满足组织代谢的需要 使得疾病以及手术创伤对各器官功能的损害降低到最小程度，以达到趋利避害、保护机体、治愈疾病的目的。一、术前准备一、术前准备手术的期限分类手术的期限分类术前准备的内容术前准备的内容患者手术耐受力分类患者手术耐受力分类术前一般准备术前一般准备 治疗药物准备治疗药物准备患者的心理准备患者的心理准备手术及麻醉协议书手术及麻醉协议书特殊准备特殊准备营养不良及免疫功能异常营养不良及免疫功能异常高血压高血压围手术期器官功能管理围手术期器官功能管理 危险因素和围术期死亡率危险因素和围术期死亡率 1.围手术期心律失常围手术期心律失常1、心血管疾病：最为常见，如冠心病、瓣膜病、心肌病、高血压、心衰等2、呼吸系统疾病：如COPD、肺心病、ARDS、急性呼吸道梗阻、窒息等3、内分泌疾病：如嗜铬细胞瘤、甲亢等4、CNS疾病：如颅内高压、脑挫裂伤、脊髓损伤等5、严重烧伤和广泛组织损伤；原因一：术前存在的疾病或合并症原因一：术前存在的疾病或合并症 （一）吸入麻醉药：氟烷兴奋受体和异位节律，敏化心肌，降低室颤阈值，可致窦缓及折返心律，合并CO2潴留或高儿茶酚胺血症时，易发室性心律失常。目前常用的安氟醚、异氟醚、七氟醚、地氟醚则不易诱发心律失常。（二）静脉麻醉药：硫喷妥钠可致反射性心动过速；氯胺酮兴奋交感、抑制副交感，致心动过速；安泰酮、依托咪酯、异丙酚对心率影响较小。（三）局麻药：抑制心肌自律性、传导性、应激性，具抗心律失常作用。过量抑制心肌，可致心动过缓、传导阻滞、室性心律失常，甚至心跳骤停。布比卡因的心肌毒性最强。 （四）肌松药：肌松药对心率影响较小。琥珀胆碱可致心动过缓，高血钾时可致心律失常，甚至心跳停搏。潘库溴铵、阿曲库铵可致心率增快。维库溴铵对心率及心律无明显影响。原因二：麻醉用药原因二：麻醉用药 其它原因其它原因三、电解质异常：低钾血症、高钾血症、低镁血症、低钙血症可致各种心律失常，严重者可致心跳骤停。四、缺氧及CO2潴留：缺氧、CO2潴留兴奋交感，易致心动过速及其他心律失常。严重缺氧可致心动过缓。五、体温降低: 体温34,易发室性心律失常，30，室颤阈降低，可致心动过缓、各波延长、房室早搏、房室纤颤。六、麻醉操作和手术刺激:胆心反射、眼心反射、刺激骨膜、肺门、颅后窝及脑干、心脏可致心律失常；气管插管、中心静脉插管也可致心律失常。七、再灌注心律失常:心肌缺血再灌注损伤可导致心律失常如加速性自主性心律、室早等。心律失常的严重程度心律失常的严重程度心律失常的严重程度心律失常的严重程度1、严重或恶性者必须立即、甚至紧急处理； 2、对血流动力学影响明显时，也应立即治疗，并尽快分析和祛除原因； 3、血流动力学仍能稳定者，严密监测的同时尽快分析和祛除原因；心律失常的治疗原则心律失常的治疗原则 围术期心律失常的治疗围术期心律失常的治疗 （一）起搏、复律和除颤（物理）（一）起搏、复律和除颤（物理） （二）抗心律失常药物治疗（化学）（二）抗心律失常药物治疗（化学） 1、利多卡因； 2、胺碘酮； 3、心律平； 4、维拉帕米（异搏定）； 5、艾司洛尔、倍他乐克； 6、阿托品、异丙肾上腺素； 7、溴苄胺； 8、硫酸镁；2.心功能不全心功能不全围手术期的心脏危险因素围手术期的心脏危险因素 GoldmanGoldman术前心脏危险因素评分术前心脏危险因素评分非心脏手术的心脏危险非心脏手术的心脏危险* *分级分级 高危高危（据报道心脏危险性常5%5%） 急诊大手术，特别在老年人 主动脉或其他大血管 外周血管 预期时间长的手术伴大量体液或血液丧失中危中危（据报道心脏危险性一般5%5%） 颈动脉内膜切除术 头和颈 腹膜内和胸腔内 矫形外科 前列腺低危低危（据报道心脏危险性一般1%1%） 内窥镜 表浅手术 白内障 乳腺*指心源死亡和非致命心肌梗塞一般不需要进一步术前心脏检查心功能评估评估心功能评估评估术前心血管功能评估术前心血管功能评估 1MET能否照顾自己？能否吃饭、穿衣或使用卫生间？ 能否室内散步？ 能否在平路上以3.24.8km/h的速度行走12街区？能否在家里干轻活，如吸尘、洗碟？4METs能否上一段楼梯或爬上小山坡？能否上一段楼梯或爬上小山坡？能否以能否以6.46.4km/hkm/h的速度在平地行走？的速度在平地行走？ 能否短距离跑步？ 能否在家里干重活，如擦地板、提重物或搬重家具？ 能否适当进行娱乐活动，如高尔夫球、保龄球、跳舞、网球双打、棒球或足球？10METs能否参与剧烈运动，如游泳、网球单打、足球、篮球或滑雪？各种活动能量需要的估测值各种活动能量需要的估测值 NTproBNP国际专家共识慢性心衰的围手术期管理要点慢性心衰的围手术期管理要点改善心肌氧供；加强心肌收缩力；降低心脏前、后负荷；改善心肌氧供；加强心肌收缩力；降低心脏前、后负荷；保证充分供氧；增加冠脉灌注；降低心肌氧耗。保证充分供氧；增加冠脉灌注；降低心肌氧耗。希望不要在手术中出现这种场面希望不要在手术中出现这种场面!