糖尿病的定义课件

糖尿病的定义第一页，共七十四页。糖尿病的定义第二页，共七十四页。糖尿病的定义第三页，共七十四页。糖尿病的定义资料(zlio)来源： 2005, CDC 网站美国2005年20岁以上人群中糖尿病的总发病率，按年龄(ninlng)分组评估2.52.01.51.00.50.020-3940-5960+百分比百分比年龄分组年龄分组第四页，共七十四页。糖尿病的定义第五页，共七十四页。糖尿病的定义*Based on DCCT dataSkyler J. Endocrinol Metab Clin North Am. 1996;25:243-254. 135791113156789101112Diabetic retinopathyNephropathySevere nonproliferative or proliferative retinopathyNeuropathyMicroalbuminuriaRelative RiskA1C1719糖尿病并发症进展糖尿病并发症进展(jnzhn)风险与风险与 A1C*第六页，共七十四页。糖尿病的定义OAD + 基础胰岛素OAD + 每日多次胰岛素注射治疗饮食(ynsh)+运动OAD 单药治疗OAD 联合治疗OADs 增量糖尿病病程糖尿病病程(bngchng) 7698HbA1c (%)10胰岛素强化治胰岛素强化治疗疗第七页，共七十四页。糖尿病的定义第八页，共七十四页。糖尿病的定义第九页，共七十四页。糖尿病的定义第十页，共七十四页。糖尿病的定义1DCCT Research Group. N Engl J Med. 1993;329:977986.2DCCT Research Group. Diabetes. 1995;44:968983.3Ohkubo Y, et al. Diabetes Res Clin Pract. 1995;28:103117.4UK Prospective Diabetes Study Group (UKPDS) 33: Lancet. 1998;352:837853.*Not statistically significant in intervention analysis.第十一页，共七十四页。糖尿病的定义Skyler, J: Chronic Complications of Diabetes Endo Met Cl N Am, vol 25, 2, p.243- 254, June 1996 Adapted from DCCT Research Group: N England Journal of Medicine. 1993;329:977-986. *Endocrine Practice 2002, 8 (supp 1), pg. 7. AACE recommends less than or equal to 6.5 HbA1c. Minshall M, Roze S, Palmer A, et al. Treating diabetes to accepted standards of care: a 10-year projection of the estimated economic and health impact in patients with type 1 and type 2 diabetes in the US. Clin Ther. 2005;27:940950.135791113156789101112眼部病变眼部病变(bngbin)肾脏肾脏(shnzng)病变病变 神经损害神经损害A1C并发症的相对危险度并发症的相对危险度( “可能高X” 倍 ) 6.5*美国A1C平均水平控制在7.8-8.6%AACE 推荐控制目标为 6.5%第十二页，共七十四页。糖尿病的定义研究设计研究设计Nathan, David M; Cleary, Patricia A.; Raskin, Philip; Zinman, Bernard. Intensive Diabetes Treatement and Cardiovascular Disease in Patients with Type 1 Diabetes. New England Journal of Medicine, Dec. 22, 2005, Vol 353, No. 25, pg. 2643 - 2653.第十三页，共七十四页。糖尿病的定义0.120.080.100.060.040.020.0003456910111213141516 1718192021强化强化(qinghu)治疗治疗常规常规(chnggu)治疗治疗自入选自入选(rxun)起的年份起的年份任何预定义心血管事件任何预定义心血管事件的累积发生率的累积发生率(95的可信区限 , 9 63%; P = 0.02)Nathan, David M; Cleary, Patricia A.; Raskin, Philip; Zinman, Bernard. Intensive Diabetes Treatement and Cardiovascular Disease in Patients with Type 1 Diabetes. New England Journal of Medicine, Dec. 22, 2005, Vol 353, No. 25, pg. 2643 - 2653.1278n = 1,341第十四页，共七十四页。糖尿病的定义0.120.080.100.060.040.020.00012345678910111213141516 17 18 19 2021强化强化(qinghu)治疗治疗常规常规(chnggu)治疗治疗非致命性心肌梗塞、卒中或因心血管疾病而死亡的累非致命性心肌梗塞、卒中或因心血管疾病而死亡的累积发生率积发生率(95%的可信区限, 1279 %; P = 0.02)Nathan, David M; Cleary, Patricia A.; Raskin, Philip; Zinman, Bernard. Intensive Diabetes Treatement and Cardiovascular Disease in Patients with Type 1 Diabetes. New England Journal of Medicine, Dec. 22, 2005, Vol 353, No. 25, pg. 2643 - 2653.n=1,341自入选起的年份自入选起的年份第十五页，共七十四页。糖尿病的定义EDIC. JAMA 2002; 287:25639常规治疗常规治疗: 原原DCCT使用常规治疗的患者使用常规治疗的患者(hunzh)强化治疗强化治疗: DCCT中已使用强化治疗的患者中已使用强化治疗的患者EDIC62%P0.001第十六页，共七十四页。糖尿病的定义时间时间（确诊（确诊(quzhn)(quzhn)后年后年数）数）1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16HbA1C(%) 建立了建立了“不良不良”的的代谢记忆代谢记忆提高并发症提高并发症发生的风险发生的风险9.59.08.58.07.57.06.56.0DCCT/EDIC Study Research Group, N Engl J Med 2005,353;2643-53Duckworth W for VADT. N Engl J Med 2009;360:129-39DCCTEDICDCCT强化组后期随访中合并强化组后期随访中合并心血管疾病患者事件发生率心血管疾病患者事件发生率下降下降42% (P=0.02)；初次初次(ch c)发生非致死性心肌梗死、发生非致死性心肌梗死、中风或心血管疾病死亡的风中风或心血管疾病死亡的风险降低险降低57% (P=0.02)VADT第十七页，共七十四页。糖尿病的定义结论结论(jiln)Nathan, David M; Cleary, Patricia A.; Raskin, Philip; Zinman, Bernard. Intensive Diabetes Treatement and Cardiovascular Disease in Patients with Type 1 Diabetes. New England Journal of Medicine, Dec. 22, 2005, Vol 353, No. 25, pg. 2643 - 2653.第十八页，共七十四页。糖尿病的定义MIMicrovascular endpoints80 Adjusted Incidence per1000 Person-Years (%)Updated Mean A1C (%)60 40 20 0 5 6 7 8 91011Adapted from Stratton IM et al. BMJ. 2000;321:405-412.UKPDS:Cardiovascular Risk Increases With Increasing Glycemia第十九页，共七十四页。糖尿病的定义Stratton IM, et al. BMJ. 2000;321:405-412.微血管微血管(xugun)并发症并发症大血管大血管(xugun)并发症并发症微血管终点微血管终点(zhngdin)A1C每降低1%危险度降低14%P0.00010.5150567891011危险度比值校正后的A1C平均值致死性和非致死性心梗致死性和非致死性心梗A1C每降低1%危险度降低21%P0.00010.5150567891011校正后的A1C平均值危险度比值糖尿病相关的死亡任何糖尿病相关的终点校正后的A1C平均值危险度比值0.5150567891011A1C每降低1%危险度降低21%P0.00010.51100567891011A1C每降低1%危险度降低37%P0.0001校正后的A1C平均值危险度比值第二十页，共七十四页。糖尿病的定义01020304050607080567891011校正(jiozhng)后每1000患者年的发生率 (%)心梗心梗微血管终点微血管终点(zhngdin)校正后的A1C均值 (%)Stratton IM, et al. BMJ. 2000;321:405-412.A1C无阈值无阈值!第二十一页，共七十四页。糖尿病的定义*AAFP: goals for self-monitoring of blood glucose. American Diabetes Association. Diabetes Care. 2003;26(suppl 1):S33S50. American College of Endocrinology. Endocr Pract. 2002;8(suppl 1):4082. American Academy of Family Physicians. SMBG monograph. Available at: . Accessed October 13, 2004.第二十二页，共七十四页。糖尿病的定义第二十三页，共七十四页。糖尿病的定义第二十四页，共七十四页。糖尿病的定义糖尿病治疗糖尿病治疗(zhlio)的历史的历史 1921 Discovery of Insulin 1922 Insulin injection in Leonard Thompson 1923 First commercially insulin 1925 Benedict solution for glucose testing 1946 NPH was developed 1950s Lente Insulins 1972 First Ames glucose meter introduced 1983 First recombinant human insulin offered (Humulin) 1983MiniMed 502 introduced to the market 1985 First insulin pen is introduced 1995 Launch of human insulin analog 1999 CGMS approved第二十五页，共七十四页。糖尿病的定义第二十六页，共七十四页。糖尿病的定义第二十七页，共七十四页。糖尿病的定义胰岛素泵构成(guchng)的4 部分含有含有(hn yu)(hn yu)微微电子芯片的人工智能电子芯片的人工智能控制系统控制系统电池驱动的机电池驱动的机械泵系统械泵系统储药器储药器与之相连的输液与之相连的输液管和皮下输注装管和皮下输注装置置第二十八页，共七十四页。糖尿病的定义正常人胰腺分泌规律正常人胰腺分泌规律胰岛素胰岛素餐前量餐前量基础量基础量餐前量与基础量结合模拟正常人胰腺分泌餐前量与基础量结合模拟正常人胰腺分泌早餐早餐中餐中餐晚餐晚餐除此之外，胰岛素泵还可以根据活动量大小除此之外，胰岛素泵还可以根据活动量大小(dxio)，随时调整胰岛素用量，随时调整胰岛素用量，而不是预先固定的某种模式。而不是预先固定的某种模式。 第二十九页，共七十四页。糖尿病的定义1:1:胰岛素泵输注胰岛素胰岛素泵输注胰岛素2:2:胰岛素进入胰岛素进入(jnr)(jnr)皮下组织皮下组织, ,在皮下组织中扩散开来在皮下组织中扩散开来3:3:胰岛素扩散胰岛素扩散至血液中至血液中, ,通过通过血液循环到达血液循环到达全身全身4:4:胰岛素于细胞外胰岛素受体组合胰岛素于细胞外胰岛素受体组合, ,胰岛素受体允许葡胰岛素受体允许葡萄糖进入细胞之内萄糖进入细胞之内, ,并对葡萄糖进行代谢并对葡萄糖进行代谢第三十页，共七十四页。糖尿病的定义1984年，有最大剂量限制功能，可在家中使用 90年代，体积小，便于操作(cozu)和携带的胰岛素泵开始广泛用于临床1979年时代(shdi)杂志，人工胰腺，可随身携带1963年背包式胰岛素泵，体积大21世纪第三十一页，共七十四页。糖尿病的定义健康健康(jinkng)的胰腺自动释放胰岛素，平均每的胰腺自动释放胰岛素，平均每813分钟，释放的分钟，释放的数量契合体内血糖水平的变化数量契合体内血糖水平的变化.Adapted from 1. Marchetti, P, et al. Diabetes, Vol 43, p. 827-839, June 1994. Schematic representation only胰岛素基础基础(jch)剂量剂量大剂量大剂量(jling)24 小时12 小时0 小时 正常胰岛素分泌第三十二页，共七十四页。糖尿病的定义注射注射(zhsh)胰岛素图示注射注射(zhsh)24 小时12 小时0 小时 正常胰岛素分泌短效胰岛素 NPH第三十三页，共七十四页。糖尿病的定义图示.来得时是安万特公司(n s)的注册商标。 注射注射注射注射注射注射注射注射胰岛素24 小时12 小时0 小时 正常胰岛素分泌 速效胰岛素来得时第三十四页，共七十四页。糖尿病的定义1. Lauritzen T, Pramming S, Deckert T, Binder C. Pharmacokinetics of Continuous Subcutaneous Insulin Infusion. Diabetologia 1983; 24: 326-9. Scholtz HE, et al. An assessment of the variability in the pharmacodynamics (glucose lowering effect) of HOE901 (glargine-Lantus) compared to NPH and ultralente human insulins using the euglycaemic clamp technique. Abstract 0882. Poster Event D: 1999, Brussels, Belgium.2. Time Activity Profiles of Lilly Insulins. Note: Schematic representation only.第一天第一天:预期预期(yq)峰值峰值1第二天第二天:提前出现峰值提前出现峰值(fn zh)的范例的范例20胰岛素作用胰岛素作用(zuyng) (峰值峰值)作用时间作用时间6121824第三天第三天:延迟出现峰值的范例延迟出现峰值的范例,胰岛素储存的结果胰岛素储存的结果2第三十五页，共七十四页。糖尿病的定义Lauritzen T, Pramming S, Deckert T, Binder C. Pharmacokinetics of Continuous Subcutaneous Insulin Infustion. Diabetologia 1983; 24: 326-9.第三十六页，共七十四页。糖尿病的定义胰岛素 正常正常(zhngchng)胰岛素分泌胰岛素分泌 泵释放泵释放图示24 小时12小时0 小时第三十七页，共七十四页。糖尿病的定义第三十八页，共七十四页。糖尿病的定义胰岛素泵精确释放基础和大剂量胰岛素，可以很方便地进行个体胰岛素泵精确释放基础和大剂量胰岛素，可以很方便地进行个体化设定以契合不同化设定以契合不同(b tn)(b tn)个体的要求个体的要求. .图示采用美敦力采用美敦力Mini Med胰岛素泵治疗可设定胰岛素释放胰岛素泵治疗可设定胰岛素释放01.02.03.04.05.06.012am4am8am12pm4pm8pm12am大剂量释放胰岛素大剂量释放胰岛素基础胰岛素释放基础胰岛素释放基础率设定有助于预防黎明现象双波注射以配合早午餐行走时设定临时基础率有助于预防低血糖晚餐大剂量减少基础率预防夜间低血糖胰岛素的单位胰岛素的单位第三十九页，共七十四页。糖尿病的定义胰岛素的输注与胰岛素的需求胰岛素的输注与胰岛素的需求(xqi)相配合相配合根据胰岛素的需求设置多段基础率根据胰岛素的需求设置多段基础率通过餐前大剂量功能随时补充胰岛素通过餐前大剂量功能随时补充胰岛素持续皮下胰岛素输注（持续皮下胰岛素输注（CSII）是目前最符合生理状态的胰岛素输注方式）是目前最符合生理状态的胰岛素输注方式第四十页，共七十四页。糖尿病的定义ADA Abstract Session 2002Lee S, Cao M Diabetes 51 (Supplement 2) 1917 2002第四十一页，共七十四页。糖尿病的定义胰岛素的吸收胰岛素的吸收(xshu)第四十二页，共七十四页。糖尿病的定义GlargineNPHUltralenteCSII起效起效时间时间 (h)Onset of action1.5 0.30.8 0.2*1.0 0.2*0.6 0.1*作用作用终终点点 (h)End of action22 414 3*20 624 0*作用持作用持续时间续时间 (h)Duration of action 20.5 3.713.2 2.8*19 5.823.6 0*Data are means SE*P 150 mg/dl Duration of action = difference between onset and end of actionLepore et al. Diabetes 2000;49:2142-8.第四十三页，共七十四页。糖尿病的定义Adapted from Lepore et al. Diabetes 2000;49:2142-8.甘精甘精NPH皮下注射(p xi zh sh)胰岛素N=20 1型糖尿病均值(jn zh) 标准误注射后的时间注射后的时间(shjin) (小时小时)3025201510518015012090603004812162024长效长效CSIIpmol/lU/ml第四十四页，共七十四页。糖尿病的定义* Lauritzen: Diabetologia 1983; 24:326-9第第1天天: 预期峰值预期峰值1第第2天天:提前峰举例提前峰举例 20胰岛素作用胰岛素作用 (峰值峰值)作用的小时数作用的小时数6121824第第3天天: 延迟峰举例延迟峰举例,胰岛素累积的结果胰岛素累积的结果 2第四十五页，共七十四页。糖尿病的定义CSII vs. MDI的区别的区别(qbi)第四十六页，共七十四页。糖尿病的定义表皮表皮(biop)(biop)胰岛素皮下蓄积胰岛素皮下蓄积(xj)(xj)皮下脂肪皮下脂肪肌肉层肌肉层第四十七页，共七十四页。糖尿病的定义第四十八页，共七十四页。糖尿病的定义第四十九页，共七十四页。糖尿病的定义MDI 与与 CSII 比较比较(bjio)第五十页，共七十四页。糖尿病的定义备注(bizh)：以上均为图示.长效和长效和NPH胰岛素的吸收波动胰岛素的吸收波动(bdng)可达可达52，来得时每天剂量，来得时每天剂量间波动间波动(bdng)可达可达32，这可以用来解释，这可以用来解释80的日常血糖波动的日常血糖波动(bdng)。 2, 31. Lauritzen T, Pramming S, Deckert T, Binder C. Pharmacokinetics of Continuous Subcutaneous Insulin Infusion. Diabetologia 1983; 24: 326-9.2. Scholtz HE, et al. An assessment of the variability in the pharmacodynamics (glucose lowering effect) of HOE901 (glargine-Lantus) compared to NPH and ultralente human insulins using the euglycaemic clamp technique. Abstract 0882. Poster Event D: 1999, Brussels, Belgium.Note: Schematic representation only.与注射相比与注射相比(xin b)，泵可实现更好的血糖控制，这是因为，泵可实现更好的血糖控制，这是因为: 速效胰岛素吸收波动低于速效胰岛素吸收波动低于3. 1 可设定程序允许制定个体化方案来契合不同个体对基础胰可设定程序允许制定个体化方案来契合不同个体对基础胰岛素的需要以及大剂量的变动需要岛素的需要以及大剂量的变动需要.1. Lauritzen T, Pramming S, Deckert T, Binder C. Pharmacokinetics of Continuous Subcutaneous Insulin Infustion. Diabetologia 1983; 24: 326-9. Day 1:Expected peak1Day 2:Example of premature peak20胰岛素作用胰岛素作用 (峰值峰值)作用时间作用时间6121824Day 3: Example of delayed peak,the result of insulin depot2Programmable Insulin Delivery with Medtronic MiniMed Pump Therapy01.02.03.04.05.06.012am4am8am12pm4pm8pm12amBolus insulin deliveryBasal insulin deliveryBasal programmedto help preventdawn phenomenonDual WaveBolus for brunchTemporary basalduring walkingto help preventhypoglycemiaDinnerbolusBasal reducedto help preventnocturnalhypoglycemia胰岛素的单位胰岛素的单位第五十一页，共七十四页。糖尿病的定义 外源性胰岛素应用更符合生理性外源性胰岛素应用更符合生理性 剂量调控具有相当的灵活性剂量调控具有相当的灵活性 控制血糖更快更稳定控制血糖更快更稳定更少的严重低血糖发生率更少的严重低血糖发生率 患者可获得更大的、在传统的多次注患者可获得更大的、在传统的多次注 射治疗中所射治疗中所无法获得的自由无法获得的自由 减少住院天数减少住院天数 减少控制糖尿病及并发症整体减少控制糖尿病及并发症整体(zhngt)费用费用第五十二页，共七十四页。糖尿病的定义Behre u.a.: 36. DDG Tagung Aachen, Abstract 19-01 in Diabetes und Stoffw. 10 Suppl.1 (2001), 126Tissue Glucose (mg/dl)100200300400 0Day 1: ICTDay 2: ICTDay 3: CSII 监测从监测从MDI转成转成CSII过程中共过程中共(zhn n)72小时的血糖图小时的血糖图第五十三页，共七十四页。糖尿病的定义77.588.5903months6 months12 monthsMDI CSIIBoland and colleagues Diabetes Care November 1999HbA1c第五十四页，共七十四页。糖尿病的定义Adapted from Chantelau, E et al., Diabetologia 1989, 32:421-6. Bode, BW et al., Diabetes Care 1996, 19:324-7. Boland, EA et al., Diabetes Care 1999, 22:1779-84. Bell, DSH et al., Endocrine Practice 2000, 6:357-60.Chase HP, et al., Pediatrics 2001, 107:351-6. Bruttomesso D. et al., Diabetic Medicine 2002;19:628-624. Litton J, et al. J pediatr 2002; 141-495. Rudolph, JW, Hirsch, IB. Assessment of Therapy with CSII in an Academic Diabetes Clinic. Endocrine Practice 2002: 8: 401-405.55.566.577.588.599.5MDICSIIM. Dur.=36M. Dur.=36M. Dur.=53M. Dur.=42M. Dur.=12M. Dur.=12n=138n=35n=107n=56n= 9BruttomessoBellRudolphChanteleauBolandLittonM. Dur. = 87n=116n=75Chase第五十五页，共七十四页。糖尿病的定义Hoogma RPL, et al Diabetologia 2004; 47(Suppl 1):82. P0.001P0.001N=272第五十六页，共七十四页。糖尿病的定义Bode B, Sabbah H, Gross T, Fredrickson L, Davidson P. Diabetes management in the new millennium using insulin pump therapy.Diabetes Metabolism Research and Reviews. 2002; 18 (Suppl. 1): S14-S20.第五十七页，共七十四页。糖尿病的定义98%保持保持(boch)2% 终止终止(zhngzh)Bode BW, Tamborlane WV, Davidson PC. Insulin pump therapy in the 21st century: Strategies for successful use in adults, adolescents, and children with diabetes. Postgraduate Medicine, 2002;111: 5; 69-77.第五十八页，共七十四页。糖尿病的定义第五十九页，共七十四页。糖尿病的定义第六十页，共七十四页。糖尿病的定义第六十一页，共七十四页。糖尿病的定义第六十二页，共七十四页。糖尿病的定义第六十三页，共七十四页。糖尿病的定义第六十四页，共七十四页。糖尿病的定义第六十五页，共七十四页。糖尿病的定义DCCT Research DCCT Research GrouGroup. Diabetes Care, 1995, 18:361-376.p. Diabetes Care, 1995, 18:361-376.第六十六页，共七十四页。糖尿病的定义第六十七页，共七十四页。糖尿病的定义第六十八页，共七十四页。糖尿病的定义未未 来来 展展 望望第六十九页，共七十四页。糖尿病的定义第七十页，共七十四页。糖尿病的定义向患者建议(jiny)胰岛素剂量; 输注胰岛素并跟踪胰岛素的使用.当血糖太高或太低时，患者使用连续(linx)糖监测系统的设计将会发出报警。将来的系统设计(shj)可实时显示葡萄糖的读数；患者可以手动 捕集传感器的数值，用于计算胰岛素的剂量.1将来的系统预期将会为患者提供建议使用的胰岛素剂量供患者批准.2Paradigm 512 / 712 胰岛素泵胰岛素泵将来的系统预期将会具备一种高级算法，自动调节血糖控制能力.1外用人工胰腺外用人工胰腺Guardian 系统系统预期将实时显示葡萄糖的数据，并且当血糖太高或太低时发出报警1传感器增强系统传感器增强系统下一代下一代 Guardian RT系统系统 1 Investigational use only. Not reviewed for safety and efficacy by the United States Food and Drug Administration.2 Future product concept not currently available for investigational use. Has not been reviewed by the U.S. FDA.第七十一页，共七十四页。糖尿病的定义其设计可植入下腹部的皮肤(p f)下面，并向腹膜腔输送胰岛素。植入式传感器 (位于静脉内) 与一个(y )植入式泵连接植入式泵连接. 1植入式泵植入式泵 1将来的系统预期将会具备一种高级(goj)算法，自动调节血糖控制能力.1 植入式人工胰腺植入式人工胰腺长期传感器系统长期传感器系统装置和胰岛素在法国全部获得批准; 正在准备销售.一旦U 400胰岛素在欧洲国家获得批准，就可以在欧洲广泛应用；临床试验在美国和整个欧洲进行。1 Investigational use only. Not reviewed for safety and efficacy by the United States Food and Drug Administration.2 Future product concept not currently available for investigational use. Has not been reviewed by the U.S. FDA.在美国和法国进行可行性研究.测试传感器的准确度和性能, 及数学算法.将来的系统预期将会允许患者使用实时读数控制胰岛素的输注 1将来的植入式泵和长期传感器将来的植入式泵和长期传感器第七十二页，共七十四页。糖尿病的定义第七十三页，共七十四页。糖尿病的定义内容(nirng)总结胰岛素泵的概述和工作原理。主要终点：心血管事件*, 非致死性心梗，卒中和心血管死亡。首个证实早期积极治疗控制A1C与传统治疗相比可降低心血管事件的长期研究。致死性和非致死性心梗。用中长效胰岛素补充基础率如 glargine,NPH,ultralente等。76%的患者需要在黎明增加剂量预防黎明现象。第2天:提前峰举例(j l) 2。五国研究的结果:与MDI相比，成人接受胰岛素泵治疗代谢控制更佳。Thanks第七十四页，共七十四页。