南昌大学医学院教案

南昌大学医学院教案课程名称临床麻醉学院系部第一临床医学院教研室麻醉学教研室教师姓名龚海霞职称讲师授课时间2010年2 月25日2010年7 月30日南昌大学医学院教务办说 明一、教案基本内容1、首页：包括课程名称、授课题目、教师姓名、专业技术职称、授课对象、授课时间、教学主要内容、目的与要求、重点与难点、媒体与教具。2、续页：包括教学内容与方法以及时间安排，即教学详细内容、讲述方法和策略、教学过程、图表、媒体和教具的运用、主要专业外语词汇、各讲述部分的具体时间安排等。 3、尾页：包括课堂设问、教学小结、复习思考题与作业题、教研室（科室）主任意见、教学实施情况及分析。二、教案书写要求1、以教学大纲和教材为依据。2、明确教学目的与要求。3、突出重点，明确难点。4、图表规范、简洁。5、书写工整，层次清楚，项目齐全，详略得当。南昌大学医学院教案课程名称临床麻醉学授课题目第十一章 复合麻醉与联合麻醉 教师姓名龚海霞职称讲师所属院部系第一临床医学院教研室麻醉学教研室教学层次研究生 本科生 专科 成教（本科 专科）学时2授课对象2007级麻醉专业班授课时间2010年2 月25日2010年7 月30日主要内容：1、 复合麻醉的概念2、 复合麻醉的应用原则3、 静吸复合麻醉4、 全凭 静脉麻醉5、 全麻与非全麻的复合目的与要求： 使同学们掌握复合麻醉的概念，静吸复合麻醉、全凭静脉麻醉的方法，熟悉全麻与非全麻的复合。重点与难点：重点：、复合麻醉的应用原则、全凭静脉麻醉的药物组成难点：全凭静脉麻醉的药物组成媒体与教具：多媒体 第 1 页 总 3 页 （首页）南昌大学医学院教案教 学 内 容 与 方 法时间分配 1、讲解复合麻醉和联合麻醉的概念及英语拼写 2、介绍复合麻醉的发展历史及理想麻醉状态 3、重点讲解复合麻醉的六大应用原则（1）、讲解静吸复合麻醉，静脉麻醉和吸入麻醉的特点 （2）、讲解静吸复合麻醉的麻醉方法和注意事项，1) 麻醉方法中包括麻醉诱导和麻醉维持麻醉诱导中着重讲解静脉诱导法分别讲解三种麻醉维持方式2) 结合临床讲解静吸复合麻醉的五个注意事项4、讲解全凭静脉麻醉的中英文概念5、讲解全凭静脉麻醉的药物组成6、分别讲解普鲁卡因静脉复合麻醉、丙泊酚静脉复合麻醉和氯胺酮静脉复合麻醉 7、介绍每种麻醉的方法和注意事项（1）、介绍每种麻醉方法的优缺点，再讲全麻和非全麻联合的优点 （2）、常用的全麻和非全麻的联合方法重点讲解静吸复合麻醉或静脉复合麻醉与椎管内麻醉的联合 （3）、介绍针刺镇痛10分10分10分10分10分10分20分 第 2 页 总 3 页 （续页）南昌大学医学院教案课堂设问：1、全凭静脉麻醉的概念 2、复合麻醉的应用原则课堂教学小结：复合麻醉的发展历史复合麻醉的应用原则静吸复合麻醉的方法全凭静脉麻醉的方法复习思考题及作业题：1、复合麻醉的应用原则2、全凭静脉麻醉的药物组成3、运用丙泊酚的注意事项教材及参考书：临床麻醉学第二版 现代麻醉学 实用临床麻醉学教研室（科室）主 任意 见 教研室（科室）主任签章： 年 月 日教学实施情况及分析（此项内容在课程结束后填写）：第 3 页 总 3 页 （尾页）南昌大学医学院讲稿第十一章 复合麻醉与联合麻醉概念：、 复合麻醉或平衡麻醉（balanced anesthesia）：指在同一次麻醉过程中同时或先后使用两种或两种以上的麻醉药物。、 联合麻醉(combined anesthesia)：指在同一麻醉过程中同时或先后采用两种或两种以上的麻醉技术。、 全凭静脉麻醉(TIVA,total intravenous anesthesia)：指完全采用静脉麻醉药及复合麻醉与联合麻醉。第一节 概述复合麻醉的产生原因 麻醉的分类 药物麻醉和非药物麻醉 麻醉药物的分类 吸入麻醉药、静脉麻醉药、麻醉性镇痛药、肌松药和局麻药 麻醉范围的分类 全身麻醉：吸入、静脉内、肌肉注射 区域麻醉：表麻、局部浸润、区域阻滞、神经阻滞 、椎管内阻滞麻醉历史 1845年，公开进行首次N2O麻醉 1846年，Dr.Morton进行乙醚麻醉 1873年，Clover首先采用氧化亚氮、乙醚、氧气复合麻醉，这是最早平衡麻醉的一种形式 19001910年，Cril同时复合应用两种或两种以上药物来达到理想的麻醉状态，并提出了平衡麻醉的想法 1926年，Ludy正式提出平衡麻醉的概念联合应用术前用药、局部麻醉和全身麻醉第 1 页 总7 页南昌大学医学院讲稿 的平衡麻醉技术使患者无痛和意识消失。通过合理应用小剂量各种不同药物，从而可避免单独使用大剂量的一种药物引起的不良反应，使麻醉更灵活、安全 1938年，Organe和Broad介绍了将硫喷妥纳、氧化亚氮及氧气联合，氧化亚氮的镇痛作用使硫喷妥纳的用量显著减少，患者清醒更快 1942年，肌松药筒箭毒碱的临床应用，使平衡麻醉技术取得了显著进展。避免了深全身麻醉给患者带来的不利影响，减少麻醉的并发症和死亡率；但亦可能因麻醉过浅而引起术中知晓的发生。 1947年，Neff等补充联合应用哌替啶静脉注射，很快得到广泛公认，并发展为根据不同情况应用各种阿片类镇痛药 1952年，Paulson不仅再次证实了硫喷妥纳和氧化亚氮之间的协同作用，而且联合用药使麻醉更完善更安全 （1942年神经肌肉阻滞剂应用之前） 麻醉过深，过度抑制引起血流动力学的不稳定，并以此为代价来追求肌松作用。 （肌松药应用于临床后） 麻醉过浅，从而造成术中知晓，给病人带来巨大的痛苦。v 三要素说：镇静、镇痛、肌松v 四要素说：镇静（催眠、遗忘）、镇痛、肌松、抑制交感内分泌反射麻醉四要素：充分镇静、完善镇痛、满意肌松、合理调控应激反应理想麻醉状态：保障安全及手术顺利进行，有效调控机体的应激状态，维护重要脏器和系统功能，阻止原发病的发展，消除麻醉手术的恶性刺激对病人生理和心理的影响。目前，无任何一种麻醉药物或麻醉方法能够满足要求。复合麻醉与联合麻醉：发挥每种麻醉药物或麻醉技术的优点，取长补短，减少单一药物的剂量和副作用，增强麻醉的安全性和可控性，提高麻醉质量。第 2 页 总7 页南昌大学医学院讲稿最佳麻醉方法1） 麻醉诱导与清醒快 （2） 保证病人在无痛、安静、无记忆、无不良反应情况下完成手术. （3） 达到手术的特殊要求，如充分肌松，妥善的控制性低温，适当的控制性降压等。 （4） 应避免对全身各脏器的损害，并把生理干扰减到最小程度，以保证病人的安全。 （5） 应能提供良好的术后镇痛，且术后恢复平顺迅速，无麻醉后并发症发生。复合麻醉的优点1 减少药物的用量及副作用 2 较少干扰病人的生理功能3 提高麻醉的安全性及舒适性，满足手术的需要 第二节 复合麻醉的应用原则、 合理选择麻醉药物和剂量： 了解每种药物的药代动力学和药效动力学特点 考虑药物的相互作用，根据病人的病理生理特点和手术要求调整相加作用：肌松药与某些抗生素如新霉素，链霉素，卡那霉素，有可能呼吸抑制延长协同作用：咪唑安定和芬太尼，芬太尼催眠的ED50减少80%。 普鲁卡因和琥珀胆碱拮抗作用：新斯的明和非去极化肌松药，纳络酮和阿片类药 注意配伍禁忌 酸碱度不同、 准确判断麻醉深度：麻醉深度分期的标志：根据呼吸循环、病人的反应复合用药，尤其是肌松药的作用，缺乏肯定的标志，依赖所用药物的理化性质、剂量和给药速度、药代动力学和药效动力学规律，结合病人生命体征的变化靶控输注、脑电双频谱指数监测有一定帮助、 加强麻醉管理：第 3 页 总7 页南昌大学医学院讲稿、 优化用药方案；、 坚持个体化原则；、 不同麻醉技术的联合应用。第三节 静吸复合麻醉概念：对同一病人静脉麻醉与吸入麻醉同时或先后使用的麻醉方法。静脉诱导+吸入维持；吸入诱导+静脉维持；静吸复合诱导+静吸复合维持。静脉麻醉起效快，维持时间短，病人易接受；吸入麻醉易于管理，麻醉深浅易于控制常用方法：静脉诱导+吸入维持或静吸复合维持一、 麻醉方法 1 麻醉诱导11 静脉诱导法 最常用， 静脉全麻药-麻醉性镇痛药-肌松药复合诱导12 吸入诱导法 少用，小儿麻醉13 静吸复合诱导法 少用，气管插管困难者2 麻醉维持21 吸入麻醉维持22 静脉麻醉维持23 静吸复合麻醉维持 二、 注意事项 掌握各种麻醉药的药理特征，根据病人及病情的不同，正确选择药物及配伍 第 4 页 总7 页南昌大学医学院讲稿确保病人安全，维持循环稳定，保持呼吸道通畅，应用肌松药必须行气管插管 坚持“最小有效量”原则 加强术中监测，药物个体化; HR, ECG,BP,SpO2,ETCO2第四节 全凭静脉麻醉一、 概念：是指完全采用静脉麻醉药及静脉麻醉药辅助药物的麻醉方法二、 全凭静脉麻醉的药物组成常用药包括以下几类（一） 静脉全麻药：异丙酚、依咪酯、氯胺酮、硫喷妥钠等（二） 安定镇静药：咪唑安定、地西泮、氟哌利多等（三） 镇痛药：芬太尼、吗啡、杜冷丁等，氯胺酮是特例（四） 肌松药：三、 普鲁卡因静脉复合麻醉是我国发明的一种静脉麻醉方法，由于普鲁卡因的全麻作用较弱，增加血药浓度不仅不能加强其镇静、镇痛的效果，反而产生更多的毒副作用。临床采用静脉普鲁卡因与其他静脉麻醉药（镇静、镇痛、肌松药）合用，既可减少普鲁卡因的副作用和并发症，又可以满足手术需要。优点1、操作简单方便，适应范围广 2、费用较低，适应于基层医院 缺点1、操作不当容易产生普鲁卡因中毒现象2、同琥珀胆碱合用时，易导致 II相阻滞，术后呼吸抑制延长 对某些限制入液量的病人不宜使用（一）实施方法 麻醉诱导 麻醉维持：一般临床上配制成1%普鲁卡因与0.04%-0.1%琥珀胆碱混合液,静脉滴第 5页 总7 页南昌大学医学院讲稿注,500ml为一单元. 维持量的普鲁卡因约1mg/kg/min，进入手术期后减慢至0.1-0.3mg/kg/min，其配方可灵活，根据不同的手术及不同的病人掌握。 （二） 注意事项术中应严密监测循环功能，以免麻醉过深时心血管功能抑制 长时间滴注复合液易导致琥珀胆碱阻滞，使术后呼吸抑制延长，尤其应加强术后呼吸功能监测，防止术后低氧血症 麻醉过浅时，应加用其他药物，避免过快输注复合液，以免普鲁卡因中毒反应 术中注意供氧充分，注意监测是否发生高铁血红蛋白增多症，使机体携氧能力下降而缺氧 对普鲁卡因过敏，严重心、肝、肾功能不全的、房室传导阻滞以及液体入量受限、重症肌无力的病人，应不用或慎用四、 丙泊酚静脉复合麻醉丙泊酚优点: 起效快 作用时间短 麻醉深度容易控制（一）麻醉方法麻醉诱导: 1.5-2.5mg/kg, 30-45秒给完麻醉维持: 丙泊酚连续静脉泵入 丙泊酚靶控输注 (TCI) （二） 注意事项1 对循环系统有抑制作用2 对呼吸有明显抑制作用3 有注射痛,可先给点利多卡因五、 氯胺酮静脉复合麻醉（一） 麻醉方法 麻醉诱导 单纯氯胺酮（ketamine KTM）麻醉诱导一般剂量为mg/kg， 可辅助其它麻醉药：地西泮、异丙酚、-OH等。气管插管时可据情况选择保留自主呼吸的慢诱导或用肌松药行控制呼吸的快诱导第 6 页 总7 页南昌大学医学院讲稿2、麻醉维持 （1）KTM、-OH 复合麻醉 （2）KTM、咪唑安定复合麻醉 (3) KTM、丙泊酚、琥珀胆碱复合麻醉（二） 注意事项1、KTM复合麻醉适合于大小不同的体表手术，或一般不需要肌松的头、颈、颌面部手术，加用肌松药适合需肌松的手术。 2、KTM药性作用独特，对心脏直接抑制心肌的兴奋性和传导性，由于KTM有拟交感兴奋作用，对心脏有间接兴奋作用。故对心血管功能的作用是直接抑制和间接兴奋综合平衡的结果。不主张用于高血压、颅高压及颅内手术、心脏病和心肌功能不全、严重休克病人或心脏移植病人。 另外KTM是抑制网状上行系统，不直接抑制大脑皮层（故称分离麻醉），产生精神症状，精神病人不宜用第五节 全麻和非全麻的联合应用一、 概念：全身麻醉与局部浸润、神经阻滞麻醉或椎管内阻滞麻醉等方法的复合应用二、 全麻和非全麻的优点 1 完善麻醉效果，提高麻醉安全性 2 合理用药，减少局或全麻药的毒性作用 3 减少全麻药的应用，病人术后苏醒迅速，恢复快，费用减少。 4 消除病人对麻醉和手术的恐惧心理，减少病人精神紧张 5 术后可保留硬膜外管便于镇痛 三、 常用的全麻和非全麻联合方法四、 针刺镇痛在联合麻醉中的应用第 7 页 总7 页