免疫病例分析课件

免疫病例分析病例病例(bngl)分析分析 与与 讨论讨论 病人应用病人应用(yngyng)(yngyng)磺胺类抗菌药后血红细磺胺类抗菌药后血红细胞数、白细胞数、血小板均明显低于胞数、白细胞数、血小板均明显低于正常范围。正常范围。第一页，共二十六页。免疫病例分析诊断(zhndun)药物药物(yow)过敏性血细胞减少过敏性血细胞减少症症磺胺类药物引起的超敏反响包含了所有磺胺类药物引起的超敏反响包含了所有4 4 型超型超敏反响敏反响型：表现为荨麻疹、血管性水肿、低血压等型：表现为荨麻疹、血管性水肿、低血压等型：表现为免疫性血细胞减少症等型：表现为免疫性血细胞减少症等型：表现为血管炎等型：表现为血管炎等型：表现为固定药疹型：表现为固定药疹(yozhn)(yozhn)和麻疹样皮疹和麻疹样皮疹等等第二页，共二十六页。免疫病例分析 而在此病例中，磺胺类药物引而在此病例中，磺胺类药物引起血细胞数量减少起血细胞数量减少(jinsho)，应，应主要为主要为型超敏反响的反响症型超敏反响的反响症第三页，共二十六页。免疫病例分析第四页，共二十六页。免疫病例分析1概念概念由由IgG或或IgM类抗体与靶细胞外表相应抗类抗体与靶细胞外表相应抗原原(kngyun)结合后，在补体、吞噬细结合后，在补体、吞噬细胞和胞和NK细胞参与作用下，引起的以细胞细胞参与作用下，引起的以细胞溶解或组织损伤为主的病理性免疫反响。溶解或组织损伤为主的病理性免疫反响。靶细胞主要是血液细胞，白细胞、红细靶细胞主要是血液细胞，白细胞、红细胞、血小板均可成为反响的攻击目标。胞、血小板均可成为反响的攻击目标。II型超敏反响型超敏反响第五页，共二十六页。免疫病例分析同种异型：同种异型：输血反响输血反响transfusion reaction 新生儿溶血新生儿溶血heamolitic of the newborn移植排斥移植排斥(pich)反响反响自身免疫性：自身免疫性：自身免疫性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血autoimmune heamolitic aneamia自身免疫性甲状腺功能亢进自身免疫性甲状腺功能亢进Graves disease药物过敏性血细胞减少药物过敏性血细胞减少2临床临床(ln chun)常见的常见的II型超敏反响性疾病：型超敏反响性疾病：第六页，共二十六页。免疫病例分析(3)(3)药物多为半抗原：结合于血液有形成分的外表后成为细胞药物多为半抗原：结合于血液有形成分的外表后成为细胞药物复合物，即可诱导免疫系统产生细胞毒抗体。如与持续药物复合物，即可诱导免疫系统产生细胞毒抗体。如与持续服用氯丙臻或非那西丁有关的溶血性贫血，与服用氨基匹林服用氯丙臻或非那西丁有关的溶血性贫血，与服用氨基匹林或奎尼丁有关的粒细胞缺乏症，服用司眠或奎尼丁有关的粒细胞缺乏症，服用司眠 引起的血小板减少引起的血小板减少性紫癜性紫癜(z din)(z din)等均属此类等均属此类(4)(4)靶细胞：正常组织细胞、改变的自身组织细胞和被抗原或抗靶细胞：正常组织细胞、改变的自身组织细胞和被抗原或抗原表位结合修饰的自身组织细胞原表位结合修饰的自身组织细胞(5)(5)靶细胞外表抗原：血细胞外表的同种异型抗原、外源性抗原靶细胞外表抗原：血细胞外表的同种异型抗原、外源性抗原与正常组织间具有的共同抗原、改变的自身抗原、结合在细与正常组织间具有的共同抗原、改变的自身抗原、结合在细胞外表的抗原表位或抗原抗体复合物胞外表的抗原表位或抗原抗体复合物第七页，共二十六页。免疫病例分析(6)(6)抗体引起靶细胞组织损伤的主要机制：抗体引起靶细胞组织损伤的主要机制： 抗体和补体介导的细胞溶解：抗体和补体介导的细胞溶解：IgGIgGIgMIgM类自身抗体同靶细类自身抗体同靶细胞上的抗原特异性结合后，经过经典途径激活补体系统，最胞上的抗原特异性结合后，经过经典途径激活补体系统，最后形成膜攻击单位，引起膜损伤，从而靶细胞溶解死亡。后形成膜攻击单位，引起膜损伤，从而靶细胞溶解死亡。 炎症细胞的募集和活化：补体活化产生的过敏毒素炎症细胞的募集和活化：补体活化产生的过敏毒素C3aC3a、C5aC5a对中性粒细胞和单核细胞具有趋化作用，对中性粒细胞和单核细胞具有趋化作用，lgGlgG与细胞外表与细胞外表(biomin)(biomin)的的IgG FcIgG Fc受体结合并激活它们，活化的中性粒细受体结合并激活它们，活化的中性粒细胞和单核细胞产生水解酶和细胞因子等从而引起细胞或组织胞和单核细胞产生水解酶和细胞因子等从而引起细胞或组织损伤。损伤。 第八页，共二十六页。免疫病例分析覆有抗体的靶细胞被吞噬：与靶细胞外表抗原结覆有抗体的靶细胞被吞噬：与靶细胞外表抗原结合的合的IgGIgG抗体抗体FcFc片段同巨噬细胞外表的片段同巨噬细胞外表的FcFc受体结合，受体结合，促进促进(cjn)(cjn)巨噬细胞对靶细胞的吞噬作用。巨噬细胞对靶细胞的吞噬作用。 抗体依赖细胞介导的细胞毒作用抗体依赖细胞介导的细胞毒作用(ADCC)(ADCC)：靶细胞：靶细胞外表所结合的抗体的外表所结合的抗体的FcFc段与段与NKNK细胞、中性粒细胞、单细胞、中性粒细胞、单核核巨噬细胞上的巨噬细胞上的FcFc受体结合，使它们活化，发挥细受体结合，使它们活化，发挥细胞外非特异性杀伤作用，使靶细胞破坏。胞外非特异性杀伤作用，使靶细胞破坏。第九页，共二十六页。免疫病例分析磺胺类药磺胺类药Sulfonamides1.1.概念概念一类具有一类具有(jyu)(jyu)对氨基苯磺酰胺对氨基苯磺酰胺结构结构药物药物的的总称，有广谱总称，有广谱抗菌性抗菌性。对。对革兰阳性和革革兰阳性和革兰阴性菌均有良好的抗菌活性。兰阴性菌均有良好的抗菌活性。第十页，共二十六页。免疫病例分析磺胺类药物以往是指氨苯磺胺的衍生物磺胺类药物以往是指氨苯磺胺的衍生物( ( 上上图图) ) ，而近年来，所有含有，而近年来，所有含有-SO2NH2-SO2NH2结构结构(jigu)(jigu)的药物均被认为是磺胺类药物。根据药理作的药物均被认为是磺胺类药物。根据药理作用的不同，可将磺胺类药物分为用的不同，可将磺胺类药物分为磺胺类抗菌药磺胺类抗菌药和和磺胺类非抗菌药磺胺类非抗菌药。第十一页，共二十六页。免疫病例分析2.2.作用作用(zuyng)(zuyng)机理机理抗菌抗菌 细菌不能直接利用其生长环境中的叶酸，而是利用环境中细菌不能直接利用其生长环境中的叶酸，而是利用环境中的对氨苯甲酸的对氨苯甲酸(PABA)(PABA)和二氢喋啶、谷氨酸在菌体内的二氢叶和二氢喋啶、谷氨酸在菌体内的二氢叶酸合成酶催化下合成二氢叶酸。二氢叶酸在二氢叶酸复原酶酸合成酶催化下合成二氢叶酸。二氢叶酸在二氢叶酸复原酶的作用下形成四氢叶酸，四氢叶酸作为一碳单位转移酶的辅的作用下形成四氢叶酸，四氢叶酸作为一碳单位转移酶的辅酶，参与核酸酶，参与核酸(h sun)(h sun)前体物嘌呤、嘧啶的合成。而核前体物嘌呤、嘧啶的合成。而核酸酸(h sun)(h sun)是细菌生长繁殖所必须的成分。磺胺药的化学结是细菌生长繁殖所必须的成分。磺胺药的化学结构与构与PABAPABA类似，能与类似，能与PABAPABA竞争二氢叶酸合成酶，影响了二氢竞争二氢叶酸合成酶，影响了二氢叶酸的合成，因而使细菌生长和繁殖受到抑制。哺乳动物叶酸的合成，因而使细菌生长和繁殖受到抑制。哺乳动物细胞那么不受抑制，因为它们能直接利用现成叶酸，不用合细胞那么不受抑制，因为它们能直接利用现成叶酸，不用合成此物。成此物。 第十二页，共二十六页。免疫病例分析化学结构化学结构3.3.第十三页，共二十六页。免疫病例分析4.4.不良反响不良反响皮肤和粘膜皮肤和粘膜(zhn m)(zhn m)：荨麻疹和斑丘疹性皮疹，常：荨麻疹和斑丘疹性皮疹，常伴有瘙痒和发热。更严重的皮肤反响如剥脱性皮炎、伴有瘙痒和发热。更严重的皮肤反响如剥脱性皮炎、中毒性表皮坏死松解、结节性红斑等。磺胺药亦可中毒性表皮坏死松解、结节性红斑等。磺胺药亦可引起多型性红斑及其严重类型，特别是儿童。皮肤引起多型性红斑及其严重类型，特别是儿童。皮肤和粘膜均可受累，死亡率和粘膜均可受累，死亡率5%25%5%25%。故如发生皮疹，。故如发生皮疹，磺胺药治疗即应停止。日晒反响可能加剧。磺胺药治疗即应停止。日晒反响可能加剧。 第十四页，共二十六页。免疫病例分析血液系统：血液系统：磺胺药可致使粒细胞缺乏，溶血性或磺胺药可致使粒细胞缺乏，溶血性或再生障碍性贫血、白细胞减少、血小板减少、低再生障碍性贫血、白细胞减少、血小板减少、低凝血酶原血症、酸性粒细胞增多和高铁血红蛋白凝血酶原血症、酸性粒细胞增多和高铁血红蛋白血症。发生溶血性贫血的病人，不一定有葡糖血症。发生溶血性贫血的病人，不一定有葡糖66磷酸脱氢酶缺乏。但有此酶缺乏的家族史者，磷酸脱氢酶缺乏。但有此酶缺乏的家族史者，应记取这一可能。应记取这一可能。长期应用任何磺胺药，均应定期检查血象，以发现较长期应用任何磺胺药，均应定期检查血象，以发现较轻的白细胞减少。咽痛、发热、苍白、紫癜和黄疸等轻的白细胞减少。咽痛、发热、苍白、紫癜和黄疸等临床临床(ln chun)症象可能是严重血液病变的早期表现，症象可能是严重血液病变的早期表现，应注意查血。应注意查血。 第十五页，共二十六页。免疫病例分析过敏反响：除皮肤和血液的过敏反响外，磺胺药还可引过敏反响：除皮肤和血液的过敏反响外，磺胺药还可引起药物热、一种血清病样综合症、荨麻疹、过敏性休克、起药物热、一种血清病样综合症、荨麻疹、过敏性休克、结节性多动脉炎和系统性红斑狼疮。这一种磺胺药过敏结节性多动脉炎和系统性红斑狼疮。这一种磺胺药过敏的，其他的，其他(qt)(qt)磺胺药亦不可用。磺胺药亦不可用。第十六页，共二十六页。免疫病例分析发病(f bng)机制 在在N4 N4 位置具有芳香胺和位置具有芳香胺和N1 N1 位位5 5 元环元环C5 C5 甲基的磺胺甲基的磺胺类抗菌药在体内经类抗菌药在体内经CYP2C9 CYP2C9 代谢后可产生中度毒性的羟基代谢后可产生中度毒性的羟基化代谢物，此代谢物在细胞内经自我氧化可产生具有高活化代谢物，此代谢物在细胞内经自我氧化可产生具有高活性的含亚硝基的毒性代谢物，此亚硝基代谢物可经由乙酰性的含亚硝基的毒性代谢物，此亚硝基代谢物可经由乙酰化或谷胱甘肽复原化或谷胱甘肽复原(hun yun)(hun yun)为不具毒性的代物。为不具毒性的代物。 亚硝基代谢物的氧化复原循环可在包括红细胞在内的亚硝基代谢物的氧化复原循环可在包括红细胞在内的多种细胞内进行，反响中发生的超氧自由基可导致氧化应多种细胞内进行，反响中发生的超氧自由基可导致氧化应激，并被认为是与磺胺类抗菌药引起的高铁血红蛋白血症激，并被认为是与磺胺类抗菌药引起的高铁血红蛋白血症有关，这是直接的细胞毒性，而非免疫性。有关，这是直接的细胞毒性，而非免疫性。第十七页，共二十六页。免疫病例分析细胞内的巯基可减轻这种反响，但在缺乏巯基细胞内的巯基可减轻这种反响，但在缺乏巯基( ( 通常以谷胱甘通常以谷胱甘肽的形式肽的形式) ) 的患者，可能会出现溶血。葡萄糖的患者，可能会出现溶血。葡萄糖-6-6-磷酸复原酶磷酸复原酶缺乏的患者，对红细胞的这种氧化应激尤其敏感。羟基代谢物缺乏的患者，对红细胞的这种氧化应激尤其敏感。羟基代谢物也和肾小管坏死有关，但是直接的细胞毒还是免疫介导目前尚也和肾小管坏死有关，但是直接的细胞毒还是免疫介导目前尚不清楚。羟基代谢物可产生直接的细胞毒性，促进不清楚。羟基代谢物可产生直接的细胞毒性，促进CD8 + TCD8 + T淋淋巴细胞通过穿孔素巴细胞通过穿孔素/ /粒酶介导的通路杀伤，导致中毒性表皮坏粒酶介导的通路杀伤，导致中毒性表皮坏死。羟基代谢物除了死。羟基代谢物除了(ch le)(ch le)直接导致细胞毒性，也是潜在的直接导致细胞毒性，也是潜在的免疫原，可与免疫原，可与T T 细胞或自身蛋白共价结合，导致细胞或自身蛋白共价结合，导致型超敏反响。型超敏反响。第十八页，共二十六页。免疫病例分析磺胺类抗菌药引起的磺胺类抗菌药引起的型超敏反响主要与其型超敏反响主要与其N1N1位杂环位杂环取代基和取代基和N4 N4 位芳香胺取代基有关，而其他磺胺类药位芳香胺取代基有关，而其他磺胺类药物物(yow)(yow)多数不含有类似取代基。多数不含有类似取代基。综上所述综上所述第十九页，共二十六页。免疫病例分析其他(qt)讨论速发型超敏反响与磺胺类抗菌药化学速发型超敏反响与磺胺类抗菌药化学(huxu)结构结构的关系的关系研究发现，研究发现，血浆血浆IgEIgE 与磺胺类抗菌药的结合与化学结构与磺胺类抗菌药的结合与化学结构密切相关。密切相关。N1 N1 位的杂环位的杂环，也可能，也可能(knng)(knng)是是N4 N4 位的取代基位的取代基，而不是磺胺基团本身，是血浆而不是磺胺基团本身，是血浆IgE IgE 识别的识别的过敏原过敏原。当。当N1 N1 位置有位置有5 5 或或6 6 环的杂环取代基与至少一个氮相连，并环的杂环取代基与至少一个氮相连，并且且 碳原子与单一的甲基相连时，会引发较高的碳原子与单一的甲基相连时，会引发较高的IgE IgE 抗体的产生。抗体的产生。第二十页，共二十六页。免疫病例分析磺胺类药物磺胺类药物交叉交叉(jioch)过敏过敏的可能性的可能性交叉过敏是指有药物过敏史的患者对化学结构类似的交叉过敏是指有药物过敏史的患者对化学结构类似的药物发生同样的反响药物发生同样的反响(fnyng)(fnyng)。根据上述磺胺类抗菌。根据上述磺胺类抗菌药超敏反响药超敏反响(fnyng)(fnyng)的发生机制，磺胺类抗菌药含的发生机制，磺胺类抗菌药含N1 N1 杂环取代基和杂环取代基和N4 N4 芳香胺取代基，磺胺类抗病毒药含芳香胺取代基，磺胺类抗病毒药含N4 N4 芳香胺取代基，因此，磺胺类抗菌药之间，或磺胺类芳香胺取代基，因此，磺胺类抗菌药之间，或磺胺类抗病毒药与抗菌药之间理论上存在发生交叉反响的可抗病毒药与抗菌药之间理论上存在发生交叉反响的可能，而其他非抗感染磺胺类药物与磺胺类抗菌药发生能，而其他非抗感染磺胺类药物与磺胺类抗菌药发生交叉过敏的理论依据缺乏。交叉过敏的理论依据缺乏。第二十一页，共二十六页。免疫病例分析治疗应对(yngdu)方略：1 1适中选择药物：各种磺胺药物的作用强弱、应用适中选择药物：各种磺胺药物的作用强弱、应用范围及适应症均有差异。适中选择用药对增加疗效范围及适应症均有差异。适中选择用药对增加疗效, ,减减少不利反响少不利反响(fnyng)(fnyng)是很重要的。是很重要的。 2 2选择用药一定要注意药物的体内过程。如治疗脑选择用药一定要注意药物的体内过程。如治疗脑膜炎宜选用在脑脊液中浓度较高的膜炎宜选用在脑脊液中浓度较高的, ,治疗尿路感染宜采治疗尿路感染宜采用尿内浓度较高的等等。用尿内浓度较高的等等。 3 3要时刻注意不利反响：如肾合并症是否容易发生？要时刻注意不利反响：如肾合并症是否容易发生？如何防止？有否过敏史？孕妇及新生儿等用药应注意如何防止？有否过敏史？孕妇及新生儿等用药应注意什么问题？还可能有什么不利反响什么问题？还可能有什么不利反响, ,如白血球数或其他如白血球数或其他的改变。的改变。 第二十二页，共二十六页。免疫病例分析4 4联合用药：现在也常采用两种或三种磺胺药联合用药：现在也常采用两种或三种磺胺药物的联合应用。如物的联合应用。如SDSD、SM1SM1 或或SM2SM2的分别联合的二的分别联合的二磺合剂或三磺合剂磺合剂或三磺合剂, ,既可减少每个药物的用量既可减少每个药物的用量, ,以降以降低不利反响的发生率低不利反响的发生率, ,又可增加疗效。又可增加疗效。TMPTMP的发现的发现(fxin)(fxin)使磺胺药物的疗效大大提高使磺胺药物的疗效大大提高, ,很受欢送。很受欢送。现在临床上已开始广泛应用的增效磺胺现在临床上已开始广泛应用的增效磺胺, ,就是就是SMZSMZ与与TMPTMP的合剂。的合剂。第二十三页，共二十六页。免疫病例分析徐慧敏，蔡宏文，李天元，魏尔清徐慧敏，蔡宏文，李天元，魏尔清.?.?磺胺类药物过敏和交叉过敏的研究进展磺胺类药物过敏和交叉过敏的研究进展?;?;中国中国(zhn u)(zhn u)药理学与毒理学杂志药理学与毒理学杂志2021 2021 年年12 12 月第月第26 26 卷第卷第6 6 期期 参考文献：参考文献：宋晓亮宋晓亮, , 不良反响与合理不良反响与合理(hl)(hl)用药用药; ; 长治医院学报长治医院学报19941994年第年第8 8卷第卷第4 4期期 庄泽帅庄泽帅, ,程良程良. . 临床上合理应用磺胺类药物的要点临床上合理应用磺胺类药物的要点(yodin);(yodin);养殖技术参谋养殖技术参谋2021.62021.6 吕怡芳吕怡芳. . 磺胺类药物的药理与临床应用磺胺类药物的药理与临床应用; 1994-2021 ; 1994-2021 ChinaChina AcademicAcademic JournalJournal ElectronicElectronic PublishingPublishing House.AllHouse.All rightsrights reservedreserved第二十四页，共二十六页。免疫病例分析第二十五页，共二十六页。免疫病例分析内容(nirng)总结病例分析(fnx)。葡萄糖-6-磷酸复原酶缺乏的患者，对红细胞的这种氧化应激尤其敏感。4联合用药：现在也常采用两种或三种磺胺药物的联合应用。TMP的发现使磺胺药物的疗效大大提高,很受欢送。现在临床上已开始广泛应用的增效磺胺,就是SMZ与TMP的合剂。吕怡芳. 磺胺类药物的药理与临床应用第二十六页，共二十六页。